深静脉血栓临床护理查房规范与实践指南

深静脉血栓临床护理查房规范与实践指南评估·预防·护理·应急汇报人护理部日期2026年10月查房纲要01认识血栓风险疾病机制与高危人群识别02精准评估分层Caprini与Padua量表应用03三位一体预防基础、物理、药物协同防线04确诊专项护理急性期制动与用药观察05应急与教育肺栓塞急救与患者赋能认识血栓风险看不见的血栓，看得见的风险从机制到高危人群，先认清对手01血栓为何如此危险血栓本身不可怕，脱落才致命血液在深静脉内异常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍，多发生于下肢深静脉。三大机制Virchow三联征血流淤滞血液流速减慢或停滞，为血栓形成创造了条件血管内皮损伤血管内膜受损触发凝血机制，促进血栓形成血液高凝血液凝固性增高，更易形成血栓两大后果肺栓塞血栓脱落随血流阻塞肺动脉，引发肺栓塞血栓后综合征远期发展为慢性肿胀、色素沉着甚至溃疡谁在血栓的高危名单上数据来源：流行病学统计高危人群分类手术相关骨科大手术、髋膝关节置换、腹部大手术制动相关长期卧床、瘫痪、骨折固定、ICU危重患者疾病相关恶性肿瘤、心力衰竭、慢阻肺、糖尿病、既往VTE病史生理与用药相关妊娠产后、口服避孕药、肥胖、高龄、中心静脉置管40%至60%骨科大手术未采取有效预防时DVT发生率55%至60%院内获得性DVT占全部病例其中骨科手术占比最高四个体征锁定患肢异常护士测量患肢周径，床旁观察下肢肿胀、疼痛、皮温色泽及浅静脉扩张等体征表现肿胀与疼痛体征2项肿胀单侧突发，自足踝向上蔓延，按压可见凹陷疼痛小腿后侧钝痛或痉挛样痛，沿静脉走行放射皮温色泽与浅静脉体征2项皮温与颜色局部皮温升高发红，严重时发绀或苍白浅静脉扩张代偿性迂曲凸起，站立时更明显体征判断Homans征阳性，双侧周径差

大于3cm

有临床意义精准评估分层评估是预防的第一道关口量表选对，风险才能算准02三种量表各司其职量表不是通用件，选对才评得准量表适用人群核心用途Caprini外科手术患者评估VTE风险，指导预防强度Padua内科住院患者评估VTE风险，指导预防强度Wells疑似DVT或PE患者预判临床可能性，指导后续检查评估由护士完成初评，管床医生对评分结果确认签字，评估对象为所有年龄

大于等于13岁

的住院患者。评分之后如何分层Caprini评分风险等级预防强度0至2分低危基础预防加早期活动3至4分中危基础预防加物理预防5分及以上高危基础、物理、药物联合预防Padua量表分层小于4分低危大于等于4分高危，需在评估出血风险后启动药物或机械预防评估是全程而非一次六个必评时点24小时内入院24小时内手术或介入术后24小时内转科后节点护理级别变化时节点报停病危时24小时内出院前标识管理中高危患者床头悬挂

防血栓警示标识腕带同步标记，身份信息与风险标识联动交接班重点交接，确保风险信息不断档双风险评估与动态复评启动药物预防前须完成

出血风险评估高出血风险者暂缓药物、优先物理预防每班次复评出血风险，风险降低后及时提示医生调整策略三位一体预防基础为基石，物理与药物为支柱三层防线，层层落地03基础预防是全员底线基础预防不挑风险等级，所有住院患者一律执行全员预防要点5项体位抬高患肢20至30厘米，高于心脏水平，禁止膝下垫硬枕、过度屈膝活动清醒且生命体征平稳后即行踝泵运动，无法自主活动者每2小时被动活动双下肢饮水无心衰肾衰禁忌者每日1500至2500毫升，稀释血液饮食低脂高纤维，保持大便通畅，戒烟输液优先上肢静脉，避免下肢穿刺，刺激性药物充分稀释物理预防的压力密码梯度压力袜可增加血流速度约138%，间歇充气加压装置可达约240%。器械用对才有效禁忌证警示压力袜禁忌加压装置禁忌下肢严重动脉硬化缺血血栓急性期大面积水肿皮炎皮肤溃疡伤口近期皮肤移植严重心力衰竭

血栓急性期患者禁用加压装置梯度压力袜晨起下床前穿戴夜间脱下每日检查皮肤观察压红、破溃选对尺码间歇充气加压装置每日定时使用累计不少于18小时共同监护观察肢端温度、颜色、感觉观察足背动脉搏动药物预防的护理要点定期复查凝血功能，指标异常立即报告医生处理给药操作要点3项常用药物低分子肝素、利伐沙班

等，严格遵医嘱使用，不擅自调整剂量给药规范固定时间

给药，皮下注射选择脐周两侧，轮换注射部位操作轻柔减少肌肉注射与有创操作，穿刺后

延长按压时间出血观察清单6项牙龈出血皮下瘀斑鼻出血血尿黑便伤口渗血分层预防怎么落地风险等级基础预防物理预防药物预防低危必做酌情使用一般不需要中危必做推荐使用评估出血风险后考虑高危必做推荐使用与物理预防联合出血风险高的患者不可盲目抗凝，优先落实

物理预防

，待出血风险降低后重新评估再决定是否加用药物。确诊专项护理确诊之后，细节决定安全制动、观察、用药一个不能少04急性期制动三条铁律严格卧床急性期

1至2周

绝对卧床，减少翻身与搬动，动作轻柔抬高患肢抬高

20至30度，高于心脏水平，促进回流、减轻肿胀疼痛三禁止禁止按摩、挤压、热敷、揉搓患肢，禁止下肢功能锻炼，防止血栓脱落诱发肺栓塞每日观察看这四项周径测量肿胀量化固定时间测量双侧髌骨上10厘米、髌骨下10厘米周径，对比差值并记录肿胀变化。皮温与颜色局部观察观察有无发绀、水泡、皮肤破溃，患肢保暖但禁止热敷。疼痛评估动态记录记录疼痛部位、程度、性质及变化趋势。生命体征持续监测严密监测体温、心率、呼吸与血氧饱和度，警惕肺栓塞预警信号。抗凝溶栓护理的关键动作溶栓期间专人看护与全身出血监测不可缺位溶栓给药管理严格控制输注速度，专人看护，全程记录减少肌肉注射与有创操作，穿刺后延长按压时间用药期间避免剧烈活动，防止外伤出血观察要点穿刺点渗血、皮下大片瘀斑消化道与泌尿系统出血关注意识与瞳孔变化，警惕颅内出血出现头痛、腹痛立即报告皮肤护理与远期防护规范抗凝加压力治疗是防血栓后综合征的关键急性期皮肤护理保持床单位平整、清洁、干燥，预防压疮患肢避免冷热刺激，保暖但禁止热敷恢复期与远期防护遵医嘱穿戴医用弹力袜，坚持压力治疗观察血栓后综合征表现：下肢慢性肿胀、色素沉着、皮肤硬化甚至溃疡指导患者逐步增加活动量，避免久站久坐应急与教育识别红旗信号，抢在时间前面教会患者，也教会自己05肺栓塞的红旗信号红旗信号突发呼吸困难伴血氧下降是最需警惕的组合信号典型红旗信号突发呼吸困难：静息或轻微活动即感气短，且进行性加重胸痛：胸骨后或患侧肋骨下缘疼痛，深呼吸、咳嗽时加剧咯血：咳出鲜红色或暗红色血痰濒死感：极度恐惧伴大汗淋漓、面色苍白晕厥与血氧下降：脑供血不足致意识丧失30%至40%新确诊DVT患者可检出无症状肺栓塞，近端血栓风险更高急救五步抢在时间前急救五步抢在时间前①

绝对静卧禁止搬动，立即通知医生②

快速给氧高流量吸氧，建立静脉通路，连接心电监护③

遵医嘱用药抗凝、溶栓、升压、镇静治疗④

备好抢救药品器械就位，做好心肺复苏准备⑤

专人监护严密记录生命体征、意识与尿量健康教育四个动作踝泵运动勾脚、绷脚各保持

5至10秒，每次

5分钟，每日多次饮水管理每日

1500至2000毫升，少量多次饮用温水饮食管理低脂、高纤维、高蛋白、低盐，保持大便通畅生活方式戒烟限酒，控制体重、血糖、血脂出院指导与随访院外安全的关键：抗凝依从性与自我出血监测遵医嘱坚持抗凝，不擅自停药或减量，是预防血栓复发的第一道防线出院指导要点用药依从遵医嘱服用抗凝药物，不