深静脉血栓预防护理临床实践与管理指南

深静脉血栓预防护理临床实践与管理指南汇报人：5359---课程导览01认识DVT与VTE建立疾病认知与危害意识02风险评估与分层掌握Caprini评分与出血双评估03三位一体预防方案落实基础、物理、药物分层预防04临床专项护理与应急细化已确诊护理与PE急救流程认识DVT与VTE01VTE基础认知识栓先懂三要素定义DVT指血液在深静脉内异常凝结、阻塞管腔，造成静脉回流障碍；血栓脱落可引发PE，严重者猝死，二者合称VTE。好发部位与侧别下肢多见腘静脉股静脉髂静脉侧别差异左下肢因髂静脉受压，发生率显著高于右侧Virchow三要素01血流瘀滞长期卧床、肢体制动、久坐02血管内皮损伤手术、创伤、反复静脉穿刺03血液高凝状态恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药理解三要素，是骨科围术期识别风险、启动预防的第一步。DVT·PE·VTE基础认知｜定义·好发部位·Virchow三要素02/20VTE风险认知骨科大手术风险最高极高危骨科患者是VTE发生的极高危人群未预防时·骨科大手术后DVT发生率40%–60%未采取预防措施时致死性PE发生率约0.5%–2.0%骨科大手术后髋部骨折风险更高因创伤与长期卧床，风险甚至高于择期关节置换风险对比普通人群VTE年发病率约10.4/万人住院患者风险为普通人群的数倍至数十倍因卧床、制动、手术、创伤高发生率高致残率高死亡率VTE是院内非预期死亡的重要原因之一骨科围术期护理，DVT预防必须置于首位03/20围术期风险感知沉默杀手威胁围术期约50%DVT患者无症状——必须主动评估，不能被动等待无症状不等于无风险，主动筛查是唯一可靠的防线急性期肺栓塞10%–30%发生率突发呼吸困难、胸痛，重者休克、猝死慢性期血栓后综合征约40%未规范治疗者两年内发病下肢长期肿胀、沉重、疼痛，色素沉着、难愈性溃疡典型表现单侧肢体突发肿胀、胀痛，站立加重，抬高缓解局部皮温升高、压痛患肢周径比对侧增粗>1cm即有临床意义注意骨科术后出现上述表现，应高度警惕DVT04/20风险评估与分层02VTE预防规程·评估时机入院评估不隔夜首评窗口24

小时内入院后24小时内完成首次DVT风险评估复评节点·动态复评01术前、术后24小时内、病情显著变化时动态复评02术后患者每48小时再评估一次，识别迟发型血栓高风险人群随时评估触发项转科特殊药物中心静脉置管石膏固定牵引活动能力下降感染脑梗心梗骨科大手术例外全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术患者，无论Caprini评分如何，原则上均归类为极高危，直接进入强化预防路径，不等待评分结果。护士是VTE预防的第一道关口，把握评估触发时机05/20风险评估工具Caprini权重定风险Caprini量表纳入40余项危险因素，按权重赋分，是国内住院患者应用最广泛的VTE风险分层工具。1分15项条目2分6项条目3分6项条目5分1项条目权重最高的单项条目计算时将所有符合项分值相加得到总分。国家卫健委VTE防治项目要求入院24小时内完成Caprini评分，并同步开展出血风险评估——评分是后续分层预防的直接依据。06/20年龄41-60岁肥胖（BMI＞28kg/m²）下肢水肿、静脉曲张卧床静养＞72小时等年龄61-74岁大开放手术（＞45分钟）恶性肿瘤石膏固定＜1个月等年龄≥75岁既往VTE病史血栓形成倾向脑卒中＜1个月髋或下肢骨折等髋/膝关节置换手术VTE风险分层·预防执行四档风险对应预防方案低危基础预防尽早下床活动指导踝泵运动与健康宣教无需机械、药物预防中危基础预防+预防措施基础预防上加用预防措施无高出血风险者：加药物预防高出血风险者：改用机械预防（IPC优先）高危基础+机械预防基础预防加机械预防无出血禁忌时联合药物预防极高危三联预防基础、机械、药物三联预防骨科大手术出院后延长抗凝至35天盆腔腹腔肿瘤术后可延长预防至4周评分是预测工具，不是诊断结论Caprini评分高不等于已形成血栓，评分低也不能排除VTE，须始终结合临床症状判断。按Caprini分层梯度执行：风险越高，预防强度递进07/200–1分2分3–4分≥5分风险评估·双向权衡血栓出血双评估双评估原则：血栓风险决定要不要防，出血风险决定能不能用抗凝药，二者缺一不可只评血栓→可能盲目抗凝，诱发出血并发症评估血栓后必须同步评估出血风险，识别高出血人群高出血风险判定满足任意一条活动性出血消化道出血、咯血、血尿、颅内出血等颅内病史/病变既往颅内出血病史、颅内肿瘤、脑血管畸形凝血功能障碍INR升高、血小板＜50×10⁹/L近期大手术近期大手术、脊柱手术、眼后节手术严重高血压未控制的严重高血压护士执行要点药物预防前逐条核对高出血条目，发现异常及时上报医生调整方案；确有高出血风险者，物理预防可作为替代或过渡措施。血栓风险与出血风险同步评估，避免单向评估导致用药风险08/20三位一体预防方案03基础预防·体位与活动抬高患肢勤做踝泵体位管理1抬高患肢

20°-30°高于心脏水平，促进静脉回流禁禁膝下垫枕、过度屈膝避免压迫腘静脉；禁下肢长时间下垂早期活动1清醒、生命体征平稳后尽早开始：踝泵运动（勾脚、绷脚、旋转脚踝）、股四头肌等长收缩2病情允许时尽早床边坐起、下床行走3无法自主活动者：护士或家属每

2小时

被动活动双下肢骨科术后1麻醉清醒后即开始踝关节主动屈伸，每小时数次，每次持续数分钟2按手术类型与耐受程度，逐步过渡到膝关节屈伸、床边站立与行走深静脉血栓预防·基础预防要点09/20基础预防补水限输低脂防栓饮水与饮食无心衰、肾衰禁忌者每日饮水1500-2000ml稀释血液；围术期适度补液，避免脱水致血液浓缩。饮食选低脂、高纤维、富含维生素食物，保持大便通畅，避免用力排便升高腹压阻碍静脉回流；同时建议戒烟。围术期补液管理住院期间每日保持2000-3000ml饮水量，术前维持2500-3000ml；术中加温毯将体温升至37℃–40℃，腹腔冲洗液与输注液体维持37℃，避免低体温影响循环。输液规范01优先上肢静脉输液，减少下肢穿刺02避免反复穿刺同一血管，减少内皮损伤03刺激性药物充分稀释后再输注注意：避免脱水与反复穿刺，降低血液黏稠度10/20规范要点弹力袜穿对才有效穿戴时机什么时候穿01有血栓风险者入院即穿；晨起下床前穿、夜间可脱02骨科术后麻醉清醒、下肢感觉恢复后即穿；每日≥18小时，直至可正常下床活动选型与评估怎么选、怎么查01按腿围选型号与压力级别，确保平整无皱褶02每日至少1次脱下评估皮肤；活动能力差、皮肤完整性受损者每日2–3次禁行禁忌人群疑似或确诊外周动脉疾病外周动脉旁路移植术后外周神经病变或感觉障碍局部皮肤异常材质过敏心力衰竭11/20物理预防·装置参数加压装置参数要精准01IPC参数设置小腿40-50mmHg大腿30-40mmHg充气周期：每20-30秒一次持续10-15秒术后返回病房即启用每日不少于8小时02足底静脉泵每次30-60分钟每日2-3次适用人群术后早期卧床、下肢活动受限者注意安全边界皮肤观察观察套筒内皮肤，防压力性损伤禁忌伤口皮炎血栓急性期严重心衰单独物理预防不能替代药物预防IPC与足底静脉泵·物理预防参数设置要点12/20操作规范脐周垂直注射有讲究机制选择性抑制凝血Ⅹa因子，阻断凝血瀑布反应。部位选择脐周2cm以外腹壁松软区，避开瘢痕、破损、色素沉着、腰带受压处对角轮换注射，相邻两次间距≥2cm，杜绝同一部位反复穿刺操作要点1捏起5-6cm皮肤褶皱，全程保持不放松2针头垂直90°刺入皮褶最高点，无需回抽回血3匀速推注≥20秒，减轻局部组织损伤拔针与按压推注完成后停留10秒再拔针，利用管内空气封堵针道常规无需按压揉搓；少量渗血时垂直轻压3-5分钟，禁止大面积揉搓给药时间前后误差不超过30分钟低分子肝素皮下注射标准化操作要点13/20抗凝用药安全用药全程盯紧出血每班动态评估全身皮肤黏膜有无新发瘀点、瘀斑；同步监测牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿、异常阴道出血、呕吐咖啡色胃内容物。突发剧烈头痛、喷射性呕吐高度警惕颅内出血立即停药、卧床制动，第一时间上报医师。腹壁注射区每日巡查红肿、疼痛、硬结、淤青、血肿；皮下淤血时更换注射位点，局部冷敷，严禁热敷、揉搓、按摩。定期追踪血常规、血小板、凝血功能、D-二聚体、肾功能。血小板短期内急剧下降→警惕HIT，立即告知医师调整抗凝方案。用药前核对禁忌活动性出血、颅内出血史、严重凝血功能障碍、肝素过敏、终末期肾病（CrCl＜30ml/min）禁用。抗凝治疗出血风险监护要点·每班逐项核查14/20骨科VTE防控高危患者三联防栓极高危人群THATKAHFS患者，无论Caprini评分如何，均须三联防栓STEP01基础预防贯穿围术期全程STEP02物理预防IPC或GCSSTEP03药物预防评估出血风险后启动分层例外下肢长骨骨折或脊柱手术患者，依据Caprini评分决定是否联合药物预防联合方案可显著降低术后DVT发生率，是骨科护理质控的核心环节骨科围术期VTE联合预防执行路径15/20术后早期踝泵运动抬高患肢充分补液麻醉清醒后尽早启动每日达到规定时长常用低分子肝素出院后延长抗凝至35天临床专项护理与应急04急性期管理已确诊急性期需制动急性期1–2周：严格卧床制动01抬高患肢20°–30°，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛02翻身与搬动减少、动作轻柔，避免大幅度活动03保持舒适体位，不在腘窝处垫枕禁行四项绝对禁忌严禁对患肢施行：按摩挤压热敷揉搓禁止下肢功能锻炼——防止血栓脱落诱发肺栓塞恢复与宣教恢复期经医生评估血栓稳定性后，逐渐恢复活动反复向患者及家属强调制动与禁忌的重要性，取得配合一侧肢体已发生DVT且不宜物理预防者，可在健侧肢体实施预防，实施前常规筛查禁忌已确诊DVT急性期：严格卧床制动，严禁患肢按摩挤压热敷揉搓，防止血栓脱落诱发肺栓塞16/20病情观察·标准化测量每日量周径观变化STEP01测量标准每日固定时间，双侧下肢髌骨上10cm、髌骨下10cm处测周径同一软尺、同一位置，标记准确，减少误差STEP02判断依据患肢周径比对侧增粗超过1cm即有临床意义记录肿胀变化趋势，为医生调整治疗方案提供依据STEP03伴随观察皮温、颜色：有无发绀、水泡、皮肤破溃疼痛程度变化；生命体征与血氧饱和度，警惕肺栓塞信号STEP04异常处置注意周径短期明显增大、疼痛加重或皮温异常→及时报告医生，评估是否需影像学复查标准化测量动作落实病情观察·周径差值与皮温颜色辅助判断血栓进展17/20治疗期护理监护抗凝溶栓防出血01出血防范是首要任务溶栓药物严格控制输注速度，专人看护全身出血观察：穿刺点渗血、皮下大片瘀斑、消化道与泌尿系统出血操作动作轻柔，减少肌肉注射与有创操作；必须穿刺时，拔针后延长按压时间02疗效与风险同步评估定期复查凝血功能、血常规，异常立即告知医生观察患肢肿胀、疼痛是否缓解，评估抗凝疗效低分子肝素延续脐周皮下注射规范，轮换注射部位；溶栓患者备好止血药物与抢救物品抗凝治疗在出血与血栓之间走钢丝，动态评估是关键抗凝溶栓护理要点·出血防范与疗效评估18/20预警信号识别肺栓塞预警信号突发症状DVT患者卧床或活动后出现任一项，即须警惕呼吸困难胸