院内感染控制管理制度

院内感染控制管理制度本制度适用于各级各类临床科室、医技科室、行政后勤部门的全体医务人员、实习进修人员、规培人员、工勤人员，以及所有进入本院诊疗区域的就诊人员、陪护人员、探视人员与外来人员，旨在落实《医疗机构感染预防与控制基本制度》要求，规范院内感染预防与控制各项工作，降低院内感染发病率，保障医疗安全，维护医患人员身体健康与公共卫生安全。一、组织管理职责（一）层级管理架构院长为全院院内感染控制工作第一责任人，对全院院感防控工作负总责；分管医疗的副院长具体负责院感防控工作的统筹协调与监督落实；成立医院感染管理委员会，成员包括感染管理科、医务部、护理部、后勤保障部、设备科、检验科、药学部、各临床科室主任及业务骨干，负责全院院感防控工作的统筹规划、制度审定、问题研判与资源调配。感染管理科为专职职能部门，独立开展工作，人员配备符合《医院感染管理办法》要求：开放床位不足500张配备不少于2名专职院感管理人员，开放床位500-1000张配备不少于3名专职人员，开放床位1000张以上按照每250张开放床位配备1名专职人员的标准配置，所有专职人员必须具备临床医学、护理学或公共卫生专业背景，经国家级或省级院感专业培训考核合格后方可上岗。各临床医技科室必须成立科室院感管理小组，由科室主任任组长、护士长任副组长，配备1名兼职院感监控医师、1名兼职院感监控护士，负责本科室院感防控日常工作落实。（二）各层级核心职责医院感染管理委员会每季度至少召开1次全体会议，遇院感暴发等突发事件随时召开，主要职责为：审定全院院感防控工作计划、管理制度与应急预案，分析全院院感防控形势，研究解决院感防控工作中的重大问题，对院感暴发处置进行统一指挥调度。感染管理科主要职责：制定全院院感防控工作实施方案，组织落实各项制度要求，开展全院院感日常监测、数据汇总、风险分析与结果反馈，对各科室院感防控工作进行技术指导与监督检查，组织开展院感防控知识培训与考核，牵头开展院感暴发的流行病学调查与控制处置，参与抗菌药物临床应用管理、消毒药械与一次性使用医疗用品的准入审核，对重点部门、重点环节的院感防控工作进行动态管控。科室院感管理小组主要职责：组织落实全院院感防控各项制度，开展本科室院感病例监测与及时上报，组织本科室医务人员学习院感防控知识，督促科室人员落实手卫生、消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等各项防控措施，每月开展1次本科室院感防控自查，针对问题及时整改，配合感染管理科完成监测、检查与暴发调查工作。二、院内感染监测管理（一）监测分类与要求常规开展全院综合性监测与目标性监测，新建院感管理体系的医疗机构连续开展不少于2年的全院综合性监测，掌握全院院感发病率、易感因素、病原体分布与耐药性特征后，转为以目标性监测为主的监测模式。目标性监测针对ICU、新生儿科、手术室、血液透析中心等重点部门，以及中心静脉导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等重点感染类型，还有多重耐药菌感染等重点对象开展，每年度至少开展2项目标性监测，连续监测时间不少于6个月，监测结束后形成分析报告，提出改进措施并跟踪落实效果。（二）病例报告要求院内感染病例诊断严格按照《医院感染诊断标准（试行）》执行，医务人员发现院内感染病例后，必须在24小时内通过本院院感实时监测系统完成网络直报；特殊病原体感染、特殊部位感染以及聚集性病例必须立即上报，不得延迟。短时间内同一科室出现3例及以上症状相似、病原体同源的院内感染病例，判定为院内感染聚集性事件或暴发，科室必须立即上报感染管理科，感染管理科核实后1小时内上报医院主要负责人与属地卫生健康行政部门，任何科室与个人不得瞒报、漏报、缓报。（三）消毒灭菌效果监测所有消毒灭菌工作必须按照规范开展监测：压力蒸汽灭菌每锅进行物理监测、每包进行化学监测、每周进行生物监测，植入物手术使用的灭菌物品必须每锅进行生物监测，合格后方可发放使用；环氧乙烷灭菌每锅进行生物监测，低温等离子灭菌每循环进行生物监测；紫外线消毒每半年监测1次辐照强度，强度低于70μW/cm²必须更换灯管；使用中的消毒剂每季度监测细菌菌落总数，灭菌剂每月监测，灭菌剂不得检出任何微生物，消毒剂菌落总数符合国家标准要求；医务人员手卫生效果每季度监测，外科手消毒不得检出任何微生物，卫生手消毒细菌菌落总数不超过10cfu/cm²；空气、物体表面监测，重点部门每月开展1次，普通临床科室每季度开展1次，物体表面细菌菌落总数普通科室不超过10cfu/cm²，母婴同室、新生儿室不超过5cfu/cm²。所有监测结果存档保留，监测不合格的，科室必须立即停止相关操作，采取整改措施，重新监测直至合格，感染管理科全程跟踪整改效果。（四）病原菌与耐药性监测微生物实验室每半年汇总一次全院临床分离病原菌的分布、构成比与耐药性数据，上报感染管理科，感染管理科向全院发布耐药监测预警，指导临床合理选择抗菌药物，针对多重耐药菌感染高发科室及时发出风险提示。三、基础感染预防控制措施（一）手卫生管理所有诊疗区域、病床旁、护士站、操作间必须按照要求配备手卫生设施，洗手池采用非手触式开关，配备合格的洗手液、一次性干手纸巾，禁止使用共用干毛巾；所有诊疗操作点配备速干手消毒剂，张贴清晰的手卫生指征标识。医务人员严格遵守“手卫生五时刻”要求：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，必须进行手卫生，手卫生依从性全院不低于95%，正确率不低于98%，感染管理科每季度抽查手卫生依从性，结果反馈给科室，督促持续改进。（二）消毒隔离管理根据医疗器械物品的危险性分类选择消毒灭菌方式：高度危险性物品（进入人体无菌组织、器官、脉管系统的物品）必须采用灭菌处理；中度危险性物品（接触完整黏膜的物品）必须采用高水平以上消毒处理；低度危险性物品（接触完整皮肤的物品）采用低中水平消毒处理。环境清洁消毒实行“先清洁、后消毒，从清洁区到污染区”的原则，普通病房、诊室每日进行两次常规清洁消毒，被血液、体液、分泌物污染的区域必须立即进行消毒处理，不同区域的清洁工具分区使用，张贴明确标识，防止交叉污染。隔离区域严格划分清洁区、半污染区、污染区，不同区域人员不得随意跨区流动。（三）无菌操作管理所有医务人员开展侵入性操作、无菌操作时必须严格遵守无菌技术操作规程，戴无菌手套不得代替手卫生，无菌物品一人一用一灭菌，过期、包装破损、潮湿的无菌物品严禁使用。开启后的无菌敷料有效期不超过24小时，抽出的药液存放不超过2小时，开启后的静脉输注液体存放不超过24小时。（四）医疗废物与织物管理医疗废物严格分类收集，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物分类放置，损伤性废物必须放入防穿刺、防渗漏的利器盒，利器盒装满3/4时立即封闭转运，交接登记完整，转运过程全程密闭，防止泄漏、遗撒，医疗废物暂存点每日进行清洁消毒，定期清运，严禁医疗废物流失、买卖，符合环保与卫生管理要求。医用织物分类收集，普通织物与感染性织物分开包装，感染性织物使用黄色防渗漏专用袋密封标识，洗衣房分区处理，污染区与清洁区物理分隔，清洗消毒符合规范要求，患者用织物一人一换一消毒，污染的织物随时更换。四、重点部门院内感染控制（一）重症监护病房（ICU）布局合理，分区明确，床单元面积符合要求，单间病房每间不少于18㎡，多床病房每床不少于9.5㎡，床间距不小于1m。严格落实“三管”感染防控措施：严格把握侵入性置管指征，每日评估置管必要性，尽早拔管；中心静脉置管优先选择锁骨下静脉，置管时落实最大无菌屏障，定期更换敷料，保持穿刺部位清洁干燥；留置尿管采用密闭引流，每日清洁尿道口，避免常规膀胱冲洗；机械通气患者床头抬高30-45°，呼吸机管路每周更换，污染随时更换，湿化水使用无菌注射用水，每日更换，定期清理冷凝水避免逆流。多重耐药菌感染或定植患者落实接触隔离措施，物品专人专用，医务人员接触患者落实手卫生与防护要求。（二）新生儿科/新生儿ICU布局分为非感染区、感染区、隔离区，感染患儿与非感染患儿分区安置，疑似传染病患儿及时单间隔离。工作人员进入病区必须更换洗手、更衣、换鞋、戴口罩，患有呼吸道感染、皮肤感染、消化道传染病的工作人员不得进入病区接触新生儿。新生儿奶具一人一用一清洗一消毒，暖箱每日清洁消毒，患儿出暖箱后进行终末消毒，新生儿用织物一人一用一更换消毒。每月开展环境、手、物品消毒效果监测，不合格立即整改。（三）手术室布局按照洁污流程分为非洁净区、准洁净区、洁净区，不同洁净级别的手术安排在对应级别的手术间，接台手术之间必须对手术间环境进行清洁消毒，控制参观人员数量，每台手术参观人员不超过2人，无关人员严禁进入手术间。外来手术器械必须由消毒供应中心统一清洗、包装、灭菌，合格后方可进入手术间使用，感染性手术安排在指定手术间开展，术后进行终末消毒。医务人员进入手术间严格遵守无菌操作原则，落实手卫生要求。（四）消毒供应中心布局按照流程分为去污区、检查包装区、无菌物品存放区，流程单向运行，不得交叉逆流。回收的器械分类清洗，按照规范进行包装灭菌，灭菌过程全程监测，合格后方可发放。无菌物品存放区温度不高于24℃，相对湿度不高于70%，纺织品包装的无菌物品有效期为14天，纸塑包装的有效期为6个月，发放执行先进先出原则，过期物品重新灭菌处理，下收下送采用密闭转运容器，清洁工具与污染工具分开使用。（五）其他重点部门血液透析中心：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒病毒阳性患者分区透析，专用器械物品，透析用水每月监测细菌菌落总数，每季度监测内毒素，不合格立即处置，透析管路与透析器一次性使用，不得违规复用。口腔科：所有接触患者的器械一人一用一灭菌，高速手机、车针必须灭菌，综合治疗台表面一人一消毒，诊疗用水开诊前放水3-5分钟，每周对水路系统进行消毒。内镜中心：软式内镜每次使用后按照规范进行清洗、消毒、灭菌，定期监测内镜消毒效果，储存符合干燥要求，清洗槽、内镜槽每周彻底消毒。产房、母婴同室：产房分区管理，物品一人一用一消毒，母婴同室每床面积不低于6㎡，发现感染病例及时隔离，定期通风消毒。五、重点环节与特殊人群感染防控（一）侵入性操作与手术部位感染防控严格把握各类侵入性操作的适应症，优先选择感染风险低的操作方式，操作前严格手卫生，落实无菌屏障，操作后每日评估留置必要性，尽早拔出侵入性装置，减少感染风险。手术部位感染防控：术前控制患者血糖，术前即刻备皮，优先采用脱毛方式避免剃毛损伤皮肤，术中维持患者正常体温，严格无菌操作，缩短手术时间，按照规范预防性使用抗菌药物，术后定期换药，保持切口清洁干燥，观察感染征象。（二）多重耐药菌感染防控对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌等重点多重耐药菌，严格落实接触隔离措施，首选单间隔离，不具备条件的可将同类多重耐药菌感染患者安置在同一房间，禁止与免疫力低下、留置侵入性装置、有开放性伤口的患者同室安置，病房张贴明确的接触隔离标识。患者使用的医疗器械专人专用，无法专人专用的每次使用后进行高水平消毒，医务人员接触患者戴手套，可能喷溅时穿隔离衣，操作后立即脱手套、手卫生，患者出院后对床单元进行终末消毒。（三）陪护与探视人员管理落实陪护探视登记管理制度，住院患者原则上一床一陪护，陪护人员必须进行健康排查，持有陪护证，佩戴陪护标识，患有传染性疾病的人员不得担任陪护。探视人员在规定时间内探视，每次探视不超过2人，所有进入病区的陪护、探视人员必须佩戴口罩，遵守手卫生要求，不得随意串病房，呼吸道传染病流行期间，按照要求暂停或限制探视，减少人员聚集，降低交叉感染风险。（四）建筑施工期间感染防控医院改扩建、维修施工区域必须与正常诊疗区域设置密闭物理围挡，防止扬尘、污物进入诊疗区域，施工期间定期对周边区域进行清洁消毒，相邻区域的免疫低下患者必要时转移安置，施工期间加强院感监测，及时发现聚集性感染，施工结束后对涉及区域进行彻底终末消毒，监测合格后方可投入使用。六、医务人员职业防护落实标准预防原则，认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触时必须采取防护措施。医院按照不同岗位的暴露风险，为医务人员配备合格的防护用品，包括口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏等，保障物资供应充足。严格落实安全注射要求，所有注射操作一人一针一管一用，使用后的锐器直接放入利器盒，严禁回套针帽，严禁用手掰弯、折断锐器，减少针刺伤风险。发生职业暴露后，立即按照规范进行局部处理：从近心端向远心端挤压伤口挤出污血，用流动水和肥皂冲洗，碘伏或乙醇消毒，然后立即上报感染管理科，由感染管理科进行风险评估，根据暴露源情况给予预防性用药，定期随访检测，所有职业暴露情况登记存档，为暴露人员提供心理支持与保密服务。定期为医务人员进行健康体检，为暴露风险高的医务人员接种乙肝疫苗等疫苗，医务人员患有传染性疾病期间暂停直接接触患者的工作，治愈后方可恢复。七、培训考核与持续改进新入职医务人员、实习进修人员、规培人员上岗前必须接受院内感染防控知识培训，培训时间不少于4学时，考核合格后方可上岗；在岗医务人员每年接受院感防控继