患者管道脱落防范管理制度2篇

患者管道脱落防范管理制度(2篇）第一篇为规范各级医疗机构临床各类侵入性留置管道患者的诊疗护理管理，明确各级人员管道安全管理职责，降低非计划管道脱落不良事件发生率，保障患者诊疗安全，结合国内医疗机构临床工作实际，制定本制度。一、总则（一）核心目的。通过建立系统化、标准化的管道脱落防范管理体系，对所有带管患者实施分层级风险管控，从评估、固定、日常护理、应急处置全流程规范操作，将管道脱落发生率控制在国家医疗安全管理要求范围内，最大程度避免因管道脱落导致的病情加重、二次创伤甚至死亡等严重不良后果。（二）适用范围。本制度适用于医疗机构所有开展侵入性置管操作的临床科室、医技科室、手术室、急诊科、ICU等所有部门，覆盖所有留置各类侵入性管道的住院患者、门诊留观患者、转运患者以及带管出院患者。（三）术语定义。本制度所指管道脱落又称非计划拔管，是指留置管道在未达到拔管指征、未按诊疗计划安排拔管的前提下，发生的意外脱出事件，具体包括：患者自行拔除管道、护理或诊疗操作牵拉不当导致管道脱出、固定材料失效移位导致管道脱出、患者翻身活动牵拉导致脱出、转运搬运过程中防护不当导致脱出、外力意外牵拉脱出等所有非计划性管道脱出，排除因诊疗需要计划性拔管操作过程中发生的正常脱出。二、组织管理与各级人员职责（一）医院层面组织架构。医院成立由护理部牵头，医务部、医院感染管理科、质量管理科、各临床专科主任及护士长组成的管道安全管理委员会，下设管道安全管理小组，由护理部分管护理安全的副主任担任组长，各科室护理安全联络员为成员，具体履行以下职责：1.负责制定、修订全院管道脱落防范管理制度、操作规范和考核标准，根据国家最新医疗安全要求和本院不良事件数据分析结果，每年更新一次管理制度；2.组织开展全院性管道安全管理培训、操作考核和质量督导，每季度开展一次专项督查，每半年组织一次不良事件汇总分析；3.对全院发生的严重管道脱落不良事件进行根因分析，提出整改意见，跟踪整改效果；4.推广新型固定材料、先进防范技术在临床的应用，持续优化管道脱落防范流程。（二）职能部门职责。护理部负责牵头落实全院管道护理安全管理，统筹培训、督导、考核和不良事件管理工作；医务部负责规范临床医师置管操作行为，严格把控置管指征，督促医师及时拔除不必要的留置管道，协调多学科处置管道脱落导致的急危重症；医院感染管理科负责监督置管口护理、无菌操作落实，避免因感染导致固定失效、管道脱出；质量管理科负责将管道脱落防范管理质量纳入医院整体绩效考核，落实奖惩措施。（三）临床科室职责。科室主任为科室管道安全管理第一责任人，负责督促本科室医师严格落实置管指征和置管操作规范；护士长为科室管道脱落防范工作直接管理者，具体职责包括：1.组织科室医护人员学习落实管道脱落防范制度，每周开展一次科室管道护理质量自查；2.督促责任护士落实风险评估、固定规范和健康宣教，对高危风险患者每天督导检查；3.发生管道脱落不良事件后，第一时间组织科室抢救，按要求上报，组织科室讨论分析原因；4.保管科室管道固定用物、标识用物，保障物资供应。（四）医护人员岗位职责。管床医师职责：严格掌握置管指征，优先选择创伤小、固定牢固的置管方式，置管操作时规范缝合固定，准确记录管道置入深度，按要求对管道进行标识，每天评估置管必要性，对符合拔管指征的患者及时拔管，减少不必要的带管时间，发生管道脱落后第一时间到场处置；责任护士职责：落实带管患者风险评估，按规范做好管道固定、日常观察和健康宣教，每班交接管道情况，发现固定松动、患者风险等级变化及时处理，发生管道脱落立即启动应急处置；值班护士职责：负责夜班带管患者的管道观察，对高危患者每2小时巡查一次，发现异常及时处理，做好交接班。三、管道风险分级与动态评估规范（一）管道风险分级。根据管道脱落对患者造成的危害程度，将所有临床留置管道分为四个风险等级：1.极高危管道：管道脱落可直接危及患者生命，需立即处置，包括气管插管、气管切开套管、心包引流管、脑室引流管、主动脉球囊反搏导管、三腔二囊管等；2.高危管道：管道脱落可造成严重组织损伤、大出血或感染，需二次手术或有创操作处置，包括胸腔闭式引流管、腹腔引流管、T管、动静脉测压管、中心静脉导管、动脉导管等；3.中危管道：管道脱落会影响诊疗进程，增加患者痛苦，需要重新置管，包括鼻胃管、鼻肠管、留置尿管、盆腔引流管、PICC导管、造瘘管等；4.低危管道：管道脱落对患者影响较小，仅需重新置管，无严重不良后果，包括外周静脉留置针、手术切口引流片等。（二）风险评估工具与频率。临床统一使用《住院患者非计划拔管风险评估表》开展评估，评估项包括意识状态、管道风险等级、患者依从性、皮肤条件、活动能力5项，总分12分，总分≥10分判定为极高风险，6-9分判定为中风险，≤5分判定为低风险。评估频率要求：1.患者置管后2小时内完成首次风险评估；2.低风险患者每天评估一次，中风险患者每班评估一次，极高风险患者每4小时评估一次，病情变化时随时评估；3.患者转科、转运、更换体位、外出检查后必须重新评估，调整风险等级。（三）风险分级管控要求。低风险患者落实常规护理即可；中风险患者在护理记录中明确标注风险等级，床头交接班时重点交接管道情况；极高风险患者必须在床头悬挂“防管道脱落”警示标识，通知管床医师、护士长重点关注，每班必须床旁交接置入深度、固定情况，制定个体化防范方案。对于烦躁、谵妄、认知障碍、儿童、老年痴呆患者，无论管道类型，一律提高一个风险等级管控。四、管道固定与标识规范（一）通用固定要求。所有留置管道必须遵循“双重固定、标识清晰、预留活动度、不影响引流”的原则，采用规范方法固定：1.所有需要长期留置的管道，置管时必须常规进行缝合固定，不得仅依靠胶布固定，减少脱出风险；2.外固定采用高举平台法固定，即将胶布两端粘贴于患者皮肤，中间部分粘贴包裹管道，避免胶布直接压迫皮肤，同时提升固定牢固度；3.根据患者皮肤条件选择合适的固定材料，多汗、水肿、皮肤过敏患者选择透气性好、粘性强、低敏的固定敷料，增加更换频率；4.固定后必须预留足够的活动长度，避免患者翻身、活动时牵拉管道，活动长度一般控制在10-15cm，根据患者体型调整。（二）不同类型管道固定规范。1.气道类管道：经口气管插管采用“寸带+胶布+牙垫”联合固定，寸带绕颈一周打结，松紧度以能插入一指为宜，记录门齿处导管刻度，每日更换胶布，口腔护理时双人操作，一人固定导管一人操作，避免牵拉移位；气管切开套管采用专用固定带固定，打结为外科结，松紧度插入一指，每日更换固定带，局部渗液渗血随时更换，定期监测气囊压力，维持压力在25-30cmH2O，避免压力不足导致导管移位脱出。2.引流类管道：胸腹腔引流管置管后缝合固定，外接引流袋后将引流管分段固定于患者腹壁皮肤，引流袋固定于床旁低于引流口平面，下床活动时固定于患者病号服下缘，避免牵拉脱出；脑室引流管缝合固定后，在枕部加用胶布二次固定，引流瓶固定位置标记，翻身搬运时同步移动引流瓶，避免牵拉。3.营养支持类管道：鼻胃管、鼻肠管采用鼻翼+脸颊双重固定，专用鼻饲管固定贴粘贴鼻翼，再用胶布将管道固定于一侧脸颊，每班测量并记录置入长度，每日更换固定贴，出汗潮湿随时更换，经口置管的胃管加用颈部系带二次固定。4.血管类管道：中心静脉导管、PICC导管采用无菌透明透气敷贴张力性粘贴固定，外接连接器加用胶布加固，每周更换敷贴一次，渗血渗液随时更换，外周静脉留置针采用无菌敷贴加胶布固定，患儿加用弹力绷带辅助固定。（三）标识规范。所有留置管道必须在管道靠近置管口的位置粘贴专用标识，标识内容包括：管道名称、置入日期、置入深度、操作医师姓名，标识必须清晰防水，不得覆盖置管口影响观察，不得遮挡刻度，转科后重新核对标识，标识脱落模糊及时更换。五、日常护理与健康宣教规范（一）日常护理要求。责任护士每班巡查带管患者，内容包括：管道固定是否牢固、置入深度是否有变化、管道是否通畅、引流液的颜色性状量、置管口皮肤是否有红肿渗液感染，异常情况及时处理；对躁动不安患者，首先对因处理躁动诱因，如疼痛、尿潴留、缺氧等，遵医嘱适当镇静，确实需要约束的，签署约束知情同意书，采用双手约束，约束部位垫棉垫，每2小时放松一次，观察血运，每天评估约束必要性，尽早解除约束；患者更换体位、翻身拍背、吸痰、转运前，先松开管道的床旁固定，调整管道活动长度，移动患者后再重新固定，避免牵拉；每天医护共同评估置管必要性，只要符合拔管指征，24小时内拔除管道，减少带管时间降低脱落风险。（二）健康宣教要求。置管前责任护士向患者及家属充分告知留置管道的目的、重要性、意外脱落的危害，取得理解配合；置管后向患者及家属示范活动、咳嗽、翻身时保护管道的方法，明确告知禁止自行牵拉管道，发现胶布松动、管道移位立即按呼叫铃通知护士，不得自行处理；对清醒患者每日强化宣教，对家属重点强调看护责任，尤其是意识不清、躁动患者，要求家属24小时留陪，不得擅自离开，避免患者自行拔管；带管出院患者，出院前教会家属管道观察和保护方法，发放纸质版安全须知，留下咨询电话，定期随访。六、管道脱落应急处置规范（一）通用处置流程。一旦发生管道脱落，第一发现人立即到达现场，第一时间监测患者生命体征、意识状态，安抚患者情绪，同时立即通知管床医师和护士长，根据管道类型和患者情况采取针对性处置措施，处置完成后详细记录事件发生时间、原因、患者病情变化、处置过程、转归，按不良事件上报流程24小时内上报护理部，严重不良事件立即上报，不得迟报瞒报。（二）不同类型管道脱落处置要点。1.极高危气道管道脱落：气管插管脱落后立即给予面罩高流量吸氧，开放气道，清除口鼻腔分泌物，准备好插管用物、呼吸气囊，配合医师立即重新置管，血氧下降明显的给予球囊辅助通气；气管切开套管脱落后，若置管时间不足7天窦道未形成，立即用血管钳撑开气管切口，保持气道通畅，给予高流量吸氧，配合医师重新置管，避免发生窒息。2.极高危引流管道脱落：脑室引流管脱落后立即用无菌纱布压迫穿刺点，监测患者意识、瞳孔、生命体征，观察有没有颅内出血、脑疝征象，配合医师进一步处置；胸腔闭式引流管脱落后立即用无菌凡士林纱布封闭引流切口，加压固定，给予吸氧，监测患者呼吸、血氧，观察有没有气胸，配合医师拍摄胸片，必要时重新置管；三腔二囊管脱落后立即抽出气囊气体，拔除管道，清除口鼻腔积血，监测生命体征，观察有没有再出血，准备用物重新置管。3.高危管道脱落：腹腔引流管、T管脱落后，监测患者生命体征，观察有没有腹痛、腹胀、出血、腹膜炎征象，配合医师行超声检查，评估腹腔情况，必要时重新置管或手术处理；动脉导管、中心静脉导管脱落后立即用无菌纱布压迫穿刺点15-30分钟，直到出血停止，观察有没有局部血肿，监测血压心率，必要时超声探查血肿情况。4.中低危管道脱落：鼻胃管、尿管脱落后，评估患者病情，需要继续留置的，准备用物重新置管，不需要留置的做好观察，记录即可。七、培训考核与质量持续改进全院新入职医护人员岗前培训必须包含管道脱落防范管理内容，考核合格后方可上岗；每年组织不少于2次全院性管道安全管理专项培训，各科室每月组织一次科室学习培训，培训内容包括风险评估、固定规范、应急处置，每季度组织一次操作考核；护理部每季度开展全院管道护理质量专项督查，抽查各科室带管患者，对风险评估落实、固定规范、标识、宣教情况打分，反馈问题，要求限期整改；每半年对全院所有管道脱落不良事件进行汇总分析，采用根因分析法查找系统问题，调整管理制度和操作规范，持续降低管道脱落发生率；对落实制度到位、全年无严重管道脱落不良事件的科室和个人给予表彰奖励，对违反操作规范、未落实制度导致管道脱落造成严重后果的，按医疗不良事件管理规定追究责任，落实绩效处罚和通报批评。第二篇为进一步细化临床专科管道脱落防范的差异化管理要求，构建覆盖置管前、置管中、置管后、拔管全周期的管道安全管理体系，解决不同专科、不同人群管道脱落防范的个性化问题，提升管道安全管理精细化水平，结合近年国内临床非计划拔管不良事件回顾性分析结果，制定本患者管道脱落防范精细化管理制度。一、专科常见管道差异化防范标准针对不同专科高发管道脱落的特点，制定专科专属防范细则，弥补通用制度的不足：（一）ICU集中带管患者防范细则。ICU患者多存在意识障碍、躁动，带管数量多，非计划拔管率远高于普通科室，落实以下差异化防范：1.气管插管优先采用一次性气管插管固定器替代传统胶布固定，降低口腔分泌物污染胶布导致的固定失效风险，对于极度烦躁患者，加用寸带颈部二次固定，每日至少两次核对导管刻度，吸痰操作时双人配合，一人固定导管一人操作，避免呛咳牵拉脱出；2.每日实施镇静唤醒，评估患者镇静深度，将RASS评分维持在-2~0分，避免镇静不足导致躁动拔管，同时避免过度镇静延长带管时间；3.对多名带管患者，按风险等级分区放置，极高危管道患者安排在靠近护士站的床位，增加巡查频率，每2小时巡查一次管道固定情况。（二）神经内外科管道防范细则。神经内外科患者多存在意识障碍、躁动，高发脑室引流管、颅内引流管脱落，落实：1.脑室引流管置管缝合固定后，加用弹力帽在头部加压固定，将引流管固定在弹力帽内层，避免患者躁动头部活动牵拉脱出，翻身操作时由两名护士配合，一人固定头部和引流管，一人翻身，避免牵拉；2.对烦躁患者采用约束带约束双手同时，加用床栏防护，必要时安排专人看护，告知家属看护要点，禁止患者头部剧烈活动；3.每班核对引流管置入深度，观察引流管刻度变化，发现移位立即处理。（三）胸外科术后管道防范细则。胸外科食管、肺部术后患者，常规留置胃管、鼻肠管、胸腔引流管，患者术后咽喉部不适明显，容易自行拔管，落实：1.胃管、鼻肠管置管后，除常规鼻翼固定外，加用颈部系带二次固定，将管道固定在颈后，松紧适宜，避免患者咳嗽、呕吐时将管道拔出，每班严格测量置入长度，一旦发生胃管脱出，禁止盲目重新置管，避免损伤吻合口，通知医生在胃镜引导下置管；2.胸腔引流管采用两次缝合固定，置管处缝合一次，距离置管口3cm处再加缝一针固定，外接引流袋后采用分段高举平台法固定，减少牵拉脱出风险。四）泌尿外科术后管道防范细则。前列腺、膀胱术后常规留置三腔气囊尿管持续冲洗，管道牵拉脱出风险高，落实：1.尿管置管后，将气囊充至合适容量，采用牵引法将尿管固定在大腿内侧，牵引力度适宜，避免过度牵拉导致尿道损伤，同时避免牵引不足导致气囊滑出脱出；2.告知患者术后避免过度屈膝、活动，翻身时护士提前调整管道长度，避免牵拉，引流袋固定位置低于膀胱平面，避免冲洗液逆流感染，同时避免牵拉管道。（五）妇产科术后管道防范细则。妇产科患者术后下床活动早，腹腔引流管、尿管脱落风险高，落实：1.下床活动前，护士提前检查管道固定情况，预留足够活动长度，将引流袋固定在患者病号服下缘低于引流口的位置，指导患者活动时动作缓慢，避免牵拉；2.对于剖宫产术后留置尿管患者，拔管前指导患者床上活动，避免起床时牵拉尿管脱出。二、特殊人群管道脱落专项防范管理针对儿童、老年人、肥胖水肿、认知障碍等特殊人群的管道脱落高风险特点，制定专项防范方案：（一）儿科患者防范。儿科患者年龄小，依从性差，对管道存在恐惧感，容易自行拔管，落实：1.所有管道采用双重加固固定，外周静脉留置针加用弹力绷带固定，鼻胃管加用颈部系带固定，气管插管加用胸带辅助固定；2.对3岁以下不能配合的患者，常规采用无指手套约束双手，避免患者手指拔出管道，约束手套宽松适宜，不影响手部血运，每2小时放松检查一次；3.采用玩具、动画片等方式转移患儿注意力，减少患儿对管道的关注度，要求家属24小时全程陪护，反复宣教看护要点，告知自行拔管的危害。（二）老年认知障碍患者防范。老年认知障碍患者对管道耐受性差，不配合治疗，容易自行拔管，落实：1.选择粘性更强、低敏透气的固定材料，老年患者皮肤松弛、多汗，增加固定材料更换频率，每天更换一次，出汗潮湿随时更换；2.对极度不配合的患者，适当约束双手，每天评估约束必要性，尽量减少约束时间，避免患者因为不适躁动更加剧烈增加拔管风险；3.要求家属24小时留陪，护士每1小时巡查一次，重点检查管道固定情况，发现松动立即处理。（三）肥胖水肿患者防范。肥胖水肿患者皮肤褶皱多，胶布容易脱落，固定难度大，落实：1.固定管道时避开皮肤褶皱部位，选择平整皮肤处固定，采用加宽胶布或固定贴增加接触面积，提升固定牢固度；2.水肿患者每天调整固定带松紧度，水肿消退后及时收紧固定带，避免管道松动脱出，增加固定材料更换频率，每2天更换一次，渗液随时更换。（四）烦躁谵妄患者防范。烦躁谵妄患者非计划拔管率占总非计划拔管的60%以上，落实分层管控：1.首先排查并处理烦躁诱因，如疼痛、尿潴留、缺氧、环境不适等，优先采用非药物干预，如环境调整、安抚、音乐疗法等，减少不必要的镇静；2.非药物干预无效的遵医嘱给予镇痛镇静，动态评估镇静效果，调整药物剂量，避免镇静不足或过度；3.确实需要约束的，签署约束知情同意书，采用双手约束，约束部位垫软垫，每2小时放松一次，观察皮肤血运，禁止约束躯干、下肢，避免患者更加不适躁动，每天评估约束必要性，尽早解除约束。三、全周期动态风险管控机制建立从置管前评估到拔管后随访的全周期管控流程，实现风险早识别、早干预：（一）置管前风险预判。置管前医师严格把控置管指征，能不置管的坚决不置管，能置短管的不置长管，减少不必要的带管；责任护士提前评估患者的意识状态、依从性、皮肤条件、活动能力，预判管道脱落风险，准备合适的固定材料和防护用物，对高风险患者提前和患者家属沟通，告知风险，签署知情同意书，取得家属配合。（二）置管中操作规范。置管操作由具备资质的医师完成，规范置管深度，置管成功后常规缝合固定，高风险管道必须双重缝合，不得仅依靠胶布固定；操作完成后护士立即协助核对置入深度，粘贴标识，完成外固定，确认固定牢固后才能结束操作；手术室手术后置管，麻醉医师负责固定气管插管，手术医师负责固定各类引流管，转运护士核对所有管道的刻度和固定情况，确认无误后才能转运患者。（三）置管后动态管控。将管道风险评估纳入电子护理信息系统，系统根据评估结果自动标记风险等级，对超期未评估的患者自动向责任护士和护士长发送预警提醒；极高风险患者每天由责任护士、护士长双重评估，调整防范方案；床头交接班必须交接管道的置入深度、固定情况、风险等级，做到“手摸口念心查”，即手碰管道确认固定牢固，口头交接刻度和情况，心理评估风险，避免交接流于形式。（四）拔管后随访管理。带管出院患者，出院前责任护士对患者和家属进行管道护理培训，考核合格后方可出院，发放图文版的《带管出院管道安全须知》，标注管道脱落应急处理方法和咨询电话；出院后第一周每周电话随访一次，之后每两周随访一次，了解管道固定情况，指导患者护理，发现固定松动提醒患者及时到医院更换，发生脱落及时到医院处置。四、多学科协作与患者参与式安全管理构建多学科联动、患者家属共同参与的管道安全管理模式，提升防范效果：（一）多学科协作机制。建立高危带管患者多学科会诊制度，对合并多种基础疾病、带管数量多、风险极高的患者，由管床医师申请多学科会诊，护理、麻醉、康复、营养共同制定防范方案；康复师指导患者早期下床活动时，提前和责任护士沟通，共同检查管道固定情况，指导患者正确活动方法，避免牵拉管道；营养科评估患者营养状态，对低蛋白水肿患者调整营养方案，改善皮肤状态，提升皮肤对胶布的耐受性，减少固定脱落；麻醉科负责手术中管道固定质量管控，制定手术患者转运管道核对流程，避免转运过程中管道脱落。（二）患者家属参与式管理。建立非惩罚性的主动报告制度，鼓励患者和家属主动报告管道松动、不适，只要主动报告提前干预避免脱落的，不追究任何责任，提升患者和家属主动参与的积极性；置管后采用图文宣教、视频宣教的方式，让患者和家属直观了解哪些行为会导致管道脱落，怎么保护管道，遇到异常怎么处理；对长期带管患者，鼓励患者自我观察，每天检查固定情况，发现异常及时告知护士，形成“医护-患者-家属”共同管控的格局。五、不良事件管理与持续质量改进建立基于根因分析的持续质量改进体系，不断降低管道脱落发生率：（一）非惩罚性不良事件上报制度。鼓励医护人员主动上报管道脱落不良事件，无论事件严重程度，只要主动上报，不进行个人处罚，仅针对