介入科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(肺隔离症介入栓塞诊疗分析)2篇

介入科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(肺隔离症介入栓塞诊疗分析)(2篇）第一篇患者男性，34岁，因“反复左下肺咯血伴咳痰3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现反复咯血，每次咯血量约50~100ml，伴咳少量黄痰，无发热、胸痛、呼吸困难，外院胸部CT平扫提示左下肺纹理紊乱，斑片浸润影，诊断为支气管扩张伴感染，予抗感染、止血药物治疗后症状缓解，此后上述症状每1~2年发作1次，均按支气管扩张处理。1周前受凉后再次出现咯血，每日咯血量约150~200ml，外院予垂体后叶素、氨甲环酸等止血药物治疗1周，咯血症状无明显缓解，为进一步诊治转入我院。既往史无肺结核、肺炎病史，无慢性心肺疾病史，否认家族遗传病史，吸烟10年，10支/日，无饮酒史。体格检查：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，神志清楚，全身皮肤黏膜无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，左下肺后基底段可闻及固定性湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，病理征阴性。辅助检查：血常规示血红蛋白102g/L，白细胞计数6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，血小板计数212×10^9/L；凝血功能、肝肾功能、电解质均未见异常；血清肿瘤标志物、结核菌素试验、结核分枝杆菌核酸检测均为阴性；胸部CT平扫示左下肺后基底段斑片密度增高影，边界不清，局部纹理紊乱，可见条索影，邻近胸主动脉旁可见异常血管影走行；进一步行胸部增强CT+血管三维重建提示：左下肺后基底段异常病变，由发自胸主动脉第10胸椎水平左侧壁的单一异常供血动脉供应，血管直径约6mm，病变区域无正常肺通气功能，符合先天性肺隔离症（叶内型）诊断，排除支气管扩张、肺结核、肺癌等病变。入院诊断：先天性肺隔离症（叶内型，左下肺），咯血。诊疗方案讨论：肺隔离症传统治疗方法为外科肺叶切除术，可彻底切除病变，但是该患者病灶局限，正常肺组织无明显破坏，外科手术需要切除整个左下肺叶，创伤大，对肺功能影响明显，患者因担心手术创伤及术后生活质量下降，拒绝外科手术，要求行微创治疗，结合患者情况，符合介入栓塞治疗适应症，经我院介入MDT讨论，决定行经导管异常供血动脉栓塞术。治疗过程：患者平卧于DSA手术台，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉右侧股动脉穿刺点，Seldinger法穿刺成功后置入5F动脉鞘，经鞘送入5F猪尾导管至胸主动脉第8胸椎水平，行胸主动脉全程造影，造影可见：胸主动脉第10胸椎水平左侧壁发出单一支异常供血动脉，向下走行进入左下肺后基底段病变区域，病变区域可见明显染色，无其他分支供应正常肺组织，未见其他异常供血动脉；交换5FCobra导管，在导丝引导下超选插管进入异常供血动脉主干，造影再次确认导管位置，证实无分支供应正常肺组织及脊髓等重要器官；栓塞方案采用PVA颗粒联合弹簧圈栓塞，先缓慢推注300~500μm聚乙烯醇（PVA）颗粒150mg，透视下监测推注速度，直至病变区域远端小分支血流基本停滞；随后植入3mm×8mm、4mm×10mm弹簧圈各1枚栓塞异常供血动脉主干，再次造影提示异常供血动脉完全闭塞，病变区域无明显染色，手术结束，拔除导管鞘，穿刺点压迫止血后加压包扎，右下肢制动12小时。术后处理：预防性予头孢呋辛钠抗感染治疗24小时，予适当补液、止血对症处理，监测生命体征、血红蛋白变化。术后患者当日咯血即明显减少，术后24小时咯血完全停止，无发热、胸痛、呼吸困难等不适，术后3天复查血常规血红蛋白稳定在105g/L，准予出院，出院医嘱定期随访复查。随访结果：术后1个月、6个月、12个月、24个月分别行胸部CT增强复查，均提示异常供血动脉无再通，左下肺后基底段病变区域炎症逐步吸收，原斑片影缩小为条索影，患者无再次咯血、咳痰，肺功能检查正常，可正常进行体力活动，无明显远期并发症。肺隔离症是一种临床相对少见的先天性肺发育异常疾病，发病率约占所有先天性肺发育畸形的0.15%~6.4%，其核心病理特征是病变肺组织与正常支气管、肺循环隔绝，由异常体循环动脉供血，无正常气体交换功能，根据病变与正常肺组织胸膜包裹关系分为叶内型和叶外型，其中叶内型约占75%，多位于肺下叶后基底段，约90%的叶内型肺隔离症会出现反复肺部感染、咯血等症状，因临床表现缺乏特异性，临床误诊率高达40%以上，本例患者误诊为支气管扩张长达3年，就是因为仅依靠CT平扫诊断，未进一步行增强CT检查明确血管来源，提示临床对于反复同一部位发作的肺部感染、咯血，尤其是病变位于肺下叶后基底段的患者，应常规行胸部增强CT及血管三维重建，排查肺隔离症，避免误诊误治。叶内型肺隔离症因为病变组织与正常支气管相通，异常供血动脉来自体循环，压力明显高于肺循环，长期高压力灌注会导致病变区域血管壁变性、脆性增加，容易出现破裂出血，同时病变区域引流不畅，反复继发感染，进一步损伤血管，因此多数患者会出现反复咯血，药物治疗仅能暂时控制出血和感染，无法去除异常供血这个根本病因，病情会反复发作，逐步加重，因此一旦确诊，都需要积极干预，传统外科手术需要切除病变所在的整个肺叶，即使病灶很小，也会损失大量正常肺组织，对于年轻患者来说，对远期肺功能的影响不可忽视，而介入栓塞治疗仅阻断异常供血，让病变组织逐渐纤维化吸收，不需要切除正常肺组织，最大程度保留了患者的肺功能，更符合现代微创治疗的理念。介入栓塞治疗肺隔离症的技术发展至今已有近30年历史，随着介入器材和影像技术的进步，介入栓塞已经逐步替代外科手术成为肺隔离症的首选治疗方案，相较于传统外科肺叶切除术，介入栓塞治疗具有明显优势：第一，创伤极小，仅需经皮穿刺股动脉，手术切口仅2mm，无需开胸，对胸壁结构、正常肺组织无破坏，保留了正常肺功能，尤其适合病灶局限、年轻要求微创的患者；第二，安全性高，手术多可在局麻下完成，对全身循环影响小，老年合并基础疾病的患者也可耐受；第三，住院时间短，恢复快，多数患者术后3天即可出院，治疗费用与外科手术相当甚至更低。介入栓塞治疗肺隔离症的核心技术要点包括三个方面：第一是完整探查所有异常供血动脉，避免漏栓，文献报道约15%~25%的肺隔离症存在2支及以上的异常供血动脉，供血来源可包括胸主动脉、腹主动脉、肋间动脉、膈动脉、乳内动脉等，因此术中不能仅满足于找到1支供血动脉就结束操作，需要行胸主动脉全程造影，必要时行腹主动脉、锁骨下动脉等区域造影，明确所有供血，漏栓是术后复发的最主要原因；第二是超选插管到位，避免异位栓塞，异位栓塞是介入治疗肺隔离症最严重的并发症，可导致正常肺组织梗死、脊髓栓塞截瘫、体循环器官栓塞等严重后果，因此操作中必须将导管超选至异常供血动脉，距离病变越近越好，造影明确无分支供应正常器官后再进行栓塞，对于起源于肋间动脉的供血动脉，要特别注意排除是否与脊髓前动脉共干，若存在共干，需要进一步超选越过脊髓分支后再栓塞，避免损伤脊髓；第三是栓塞材料的合理选择，目前常用的栓塞材料包括PVA颗粒、弹簧圈、明胶海绵等，明胶海绵属于可吸收栓塞材料，仅用于临时止血，不适合根治性治疗，单纯弹簧圈栓塞仅能闭塞供血动脉主干，远端小分支无法栓塞，容易形成侧支循环导致复发，单纯PVA颗粒栓塞虽然可以闭塞远端小分支，但是主干容易出现再通，因此我们采用PVA颗粒联合弹簧圈的栓塞方案，先用PVA颗粒闭塞远端小分支，再用弹簧圈闭塞主干，既可以避免侧支循环形成，又可以防止主干再通，能够获得长期稳定的栓塞效果，本例患者随访2年无复发，证实了该方案的有效性。介入治疗的常见并发症除严重的异位栓塞外，多数为轻微自限性并发症，比如术后吸收热，是病变组织坏死吸收引发的炎症反应，一般体温不超过38.5℃，对症降温处理1~3天即可恢复正常，不需要特殊抗感染治疗；其次是术后轻度胸痛，多为病变水肿刺激胸膜导致，多数可以耐受，重度疼痛予非甾体类抗炎药对症处理即可，不会遗留远期后遗症；少数患者会出现少量胸腔积液，多可自行吸收，不需要穿刺引流，规范的操作可以明显降低并发症的发生率，本例患者术后未出现任何并发症，恢复顺利，与操作中超选到位、栓塞规范直接相关。本例治疗的经验总结：对于反复咯血误诊为支气管扩张的肺下叶病变，要高度警惕肺隔离症的可能，增强CT血管重建是术前确诊的可靠方法，能够快速明确异常供血动脉的数量、走行和起源，避免误诊；介入栓塞治疗创伤小、疗效确切，适合作为肺隔离症的首选治疗，尤其适合年轻要求保留肺功能、拒绝外科手术的患者；PVA颗粒联合弹簧圈的栓塞方案可以有效闭塞远端小分支和供血主干，降低术后侧支循环形成和复发风险，规范的超选操作可以有效避免严重并发症，近远期疗效可靠。第二篇患者男性，62岁，因“体检发现左下肺占位1周”入院。患者1周前单位组织体检，胸部X线片发现左下肺外基底段结节影，无咳嗽、咳痰，无咯血、发热，无胸痛、呼吸困难，无体重下降，外院行胸部CT平扫检查提示左下肺外基底段类圆形软组织占位，大小约3.5cm×2.8cm，边界清楚，轻度分叶，纵隔未见肿大淋巴结，血清癌胚抗原（CEA）4.2ng/ml，略高于正常参考值范围，外院诊断考虑“周围型肺癌”，建议行胸腔镜下肺叶切除术，患者因既往有高血压病史10年、2型糖尿病病史5年，平时血压血糖控制不佳，担心外科手术风险，拒绝开胸手术，转我院要求微创诊疗。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/82mmHg，神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能均未见异常，空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，血清肿瘤标志物除CEA略高外，其余CA199、CA125、神经元特异性烯醇化酶均在正常范围，痰脱落细胞学检查未找到肿瘤细胞，纤维支气管镜检查未见支气管内占位性病变。为明确占位性质，行胸部增强CT+血管三维重建检查，结果提示：左下肺外基底段类圆形病变，病变血供来源于两支异常体循环动脉，第一支发自胸主动脉第9胸椎水平左侧壁，直径约4mm，第二支发自左侧第9肋间动脉，直径约2.5mm，病变区域无肺循环及支气管动脉供血，病变内部密度均匀，无坏死，无明显强化，纵隔淋巴结无肿大，血管重建明确两支供血动脉的走行和位置，符合先天性肺隔离症（叶内型）诊断，排除周围型肺癌。入院诊断：先天性肺隔离症（叶内型，左下肺），高血压病1级（很高危），2型糖尿病。诊疗方案讨论：患者无症状肺占位，原误诊为肺癌，目前已经明确诊断为肺隔离症，患者合并高血压、糖尿病，基础疾病较多，外科肺叶切除术创伤大，麻醉风险高，患者本身拒绝外科手术，介入栓塞治疗微创，可在局麻下完成，能够阻断异常供血，使病变逐渐纤维化缩小，避免后续感染、出血等并发症，同时明确病变性质，符合患者的诊疗需求，经介入科、胸外科、呼吸科MDT讨论，决定行局麻下经导管多发异常供血动脉栓塞术。治疗过程：患者平卧于DSA手术台，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉右侧股动脉穿刺点，Seldinger法穿刺成功后置入5F动脉鞘，经鞘送入5F猪尾导管，依次行胸主动脉上段、中段、下段造影，造影可见胸主动脉第9胸椎水平左侧壁发出第一支异常供血动脉，向下走行进入左下肺病变区域，同时可见左侧第9肋间动脉发出第二支异常分支，也进入病变区域，病变区域可见明显染色，两支供血动脉之间无交通，无其他异常供血；交换5FCobra导管，在0.035英寸亲水导丝引导下，首先超选插管进入第一支异常供血动脉主干，造影确认导管位置，证实该动脉无分支供应正常肺组织及脊髓，缓慢推注300~500μmPVA颗粒100mg，直至病变区域远端血流停滞，随后植入2mm×6mm、3mm×8mm弹簧圈各1枚栓塞主干，造影提示主干完全闭塞；随后调整导管位置，超选进入左侧第9肋间动脉发出的第二支异常供血动脉，造影仔细观察，确认该动脉仅供应病变区域，无分支参与脊髓前动脉供血，缓慢推注300~500μmPVA颗粒50mg，随后植入2mm×6mm弹簧圈1枚栓塞，再次造影提示第二支供血动脉完全闭塞，病变区域无残留染色，手术结束，拔除导管鞘，穿刺点加压包扎，右下肢制动12小时。术后处理：预防性予左氧氟沙星抗感染治疗24小时，予降压、降糖治疗维持血压血糖稳定，监测生命体征，术后患者无发热，无胸痛、咯血，无下肢麻木、活动异常，术后24小时即可下床活动，术后48小时复查血常规、胸片无异常，准予出院。随访结果：术后3个月复查胸部增强CT，提示病变缩小至1.5cm×1.2cm，两支异常供血动脉均无显影，无再通，血清CEA降至2.1ng/ml，恢复至正常范围；术后12个月复查CT，病变基本吸收，仅残留少量条索影，无异常供血，患者无任何不适，正常生活，无并发症。无症状肺隔离症临床误诊率远高于有症状的肺隔离症，尤其是老年患者的周围型肺占位，非常容易误诊为肺癌，本例患者老年，有长期吸烟史，肿瘤标志物CEA略高，CT平扫表现为类圆形软组织占位，符合周围型肺癌的典型表现，外院因此误诊，究其原因，主要是临床医生对肺隔离症的不典型表现认识不足，对于肺下叶周边的占位性病变，未常规行增强CT血管检查排查先天性病变。肺隔离症病灶因为无正常肺组织，反复炎症刺激后纤维组织增生，CT平扫可表现为软组织结节或占位，和肺癌的影像学表现非常相似，仅凭平扫CT很难鉴别，因此我们建议，对于所有位于肺下叶后基底段、外基底段的孤立性占位，无论年龄大小，无论有无症状，都应常规行胸部增强CT联合血管三维重建检查，通过明确病灶是否存在异常体循环供血，可以快速准确的鉴别肺隔离症和肺癌，避免不必要的外科开胸手术，减轻患者的创伤和经济负担。叶外型肺隔离症多无症状，常在体检时发现，而叶内型肺隔离症也有近10%的患者无明显临床症状，仅表现为孤立性肺结节或占位，因此临床工作中不能因为患者无症状就排除肺隔离症的可能，尤其是对于长期无变化的肺下叶占位，更要考虑到先天性发育异常的可能。多发异常供血动脉是肺隔离症介入治疗中的难点问题，也是导致术后复发的主要原因，文献统计，约18%的肺隔离症存在2支及以上的异常供血，供血动脉来源变异较大，除最常见的胸主动脉，还可起源于肋间动脉、腹主动脉、膈下动脉、乳内动脉、锁骨下动脉等，因此术中造影必须全面，不能仅满足于发现第一支供血动脉就结束操作，我们的经验是，首先行胸主动脉全程造影，从胸廓入口到膈肌水平全程显影，观察所有可能的供血来源，然后对于找到的每一支供血动脉都要逐一超选栓塞，不能因为供血动脉直径小就放弃栓塞，小的供血动脉也可以形成侧支循环，导致病变残留复发，本例患者存在两支供血动脉，第二支起源于肋间动脉，直径仅2.5mm，如果术中漏栓，必然会导致术后复发，我们通过全程造影发现了第二支供血，逐一栓塞，获得了良好的治疗效果。对于直径较小的供血动脉，常规5F导管超选困难时，可以采用微导管技术，通过导丝引导微导管超选进入供血动脉，既可以提高超选成功率，又可以减少对血管的损伤，进一步降低异位栓塞的风险，目前随着微导管器材的普及，对于复杂多发的小口径供血动脉，微导管超选已经成为常规操作，明显提高了治疗的安全性和成功率。对于起源于肋间动脉的供血动脉，术中最需要警惕的是脊髓损伤，脊髓前动脉主要由肋间动脉、腰动脉的根大动脉供血，约10%的根大动脉起源于下位肋间动脉，因此如果异常供血动脉起源于肋间动脉，术前必须仔细造影，明确是否存在脊髓前动脉分支，如果异常供血动脉与脊髓动脉共干，不能盲目栓塞，需要采用微导管超选技术，越过脊髓动脉分支，进入病变供血动脉后再栓塞，如果超选不成功，应转外科手术治疗，避免发生