手术室医院感染工作总结2篇

手术室医院感染工作总结(2篇）第一篇20XX年度我院手术室严格落实国家卫生健康委员会《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院手术室感染预防与控制规范》相关要求，以保障手术患者安全、降低手术部位感染发生率为核心目标，统筹推进感控体系建设、重点环节管控、质量监测改进等各项工作，全年共完成各类择期、急诊手术11247例，其中三级、四级手术7632例，Ⅰ类切口手术4128例，全年累计报告手术部位感染23例，总体感染率0.20%，Ⅰ类切口手术感染率0.17%，远低于国家二级甲等综合医院≤0.5%的控制目标，未发生手术室相关感染暴发事件，未发生医护人员职业感染病例。健全感控管理体系，压实各级感控责任是手术室感控工作的核心基础。本年度我院手术室调整优化了感控管理小组架构，改变了以往仅由护理人员组成的模式，新增外科总住院医师、麻醉组组长为核心成员，感控科派驻专职联络员对接日常工作，明确“谁操作谁负责、谁管理谁负责”的责任体系，分解细化感控任务：巡回护士负责手术间环境消毒、术前感控核查，器械护士负责器械无菌质量核查，手术医师负责术中无菌操作、手术部位感染预防，麻醉医师负责侵入性操作感控、患者术中体温管理，保洁人员负责环境清洁终末消毒，每个环节都有明确责任人，避免出现责任真空。本年度我院新开展达芬奇机器人手术、同种异体肾移植手术、体外循环下心脏瓣膜置换手术等12项新技术新项目，这类手术对感控要求远高于常规手术，我们专门组织感控科、外科、麻醉科、CSSD共同修订了《复杂大型手术感染防控流程》《机器人手术器械清洗消毒规范》，对器械处理、环境准备、人员防护都做了明确细化要求，全年完成机器人手术127例、肾移植18例、心脏瓣膜置换26例，无1例发生手术部位感染，所有手术都顺利恢复。此外，我们还完善了感控例会制度，每月召开1次感控工作例会，通报当月感控监测结果、存在的问题，讨论整改措施，每季度联合感控科开展1次全手术室感控质控大检查，对发现的问题建立台账，限期整改销号，全年共召开感控例会12次，联合质控检查4次，整改问题18项，全部按时完成整改。细化重点环节管控，从源头上降低感染风险是感控工作的核心内容。我们首先强化了环境物表与分区管理，严格落实洁污分流要求，普通手术、感染手术、特殊感染手术分区域安排，HIV、梅毒、活动性结核、气性坏疽等特殊感染手术全部安排在指定负压手术间或感染手术间进行，落实“高频接触表面每台手术间隙消毒一次，日常每2小时擦拭一次”的要求，明确手术床扶手、器械台边缘、麻醉机面板、电刀手柄、吸引器接口等12类高频接触表面为重点消毒对象，特殊感染手术后采用过氧化氢干雾进行终末消毒，作用60分钟后再开窗通风，安排专人对消毒效果进行核查。全年共完成空气采样216份、物表采样432份、医护人员手采样108份、灭菌物品采样144份，总合格率99.7%，仅2份物表采样因保洁人员消毒浓度不达标不合格，整改后复查全部合格，全年开展特殊感染手术122例，无1例发生交叉感染。其次，我们严格落实器械物品灭菌质量管理，所有复用手术器械全部由CSSD集中清洗灭菌，手术室严格做好术前核查，要求每批次灭菌必须有合格的生物监测报告，没有报告的一律不使用。针对外来器械管理这一风险高发环节，我们明确要求所有外来器械，包括骨科内固定、脊柱矫形、关节置换器械，必须提前24小时送CSSD统一清洗、包装、灭菌，每批次做生物监测，合格后才能送入手术室，术前巡回护士必须核查生物监测报告，没有合格报告的一律不开始手术，全年共处理外来器械1126批次，全部按要求监测，合格率100%。针对植入物，我们全部录入医院感染追溯系统，做到“一物一码，从供应商送货到CSSD处理、手术使用、患者信息全程可查”，全年没有发生植入物感染相关不良事件。针对手术过程中的感控管控，我们围绕手术部位感染的多个危险因素逐一落实改进措施。针对手卫生依从性不足的问题，年初抽查显示整体依从性为91.7%，手术医生仅为86%，我们通过PDCA循环进行改进：调整手消剂放置位置，每个手术床头侧、器械台左侧、麻醉机旁都放置500ml速干手消剂，医生不用离开手术台即可完成手消；开展“手卫生促安全”主题活动，邀请感染痊愈患者分享手术感染的危害，提高医生的重视程度；感控护士每日随机抽查，结果每日公示在手术室交班本上，和个人绩效挂钩，三个月后手卫生整体依从性提升到98.2%，手术医生依从性达到97.5%。针对手术部位备皮，我们严格落实新版规范要求，禁止术前一天剃刀备皮，所有择期手术都采用术前即刻备皮，用剪毛法或脱毛剂去除毛发，减少皮肤微小损伤，全年备皮规范率达到100%。针对术中低体温会增加感染风险的问题，我们之前统计显示11%的手术患者会发生术中低体温（核心温度<36℃），而低体温会使手术部位感染风险升高2-3倍，因此本年度我们要求所有手术时长超过1小时的患者常规使用充气式保温毯，输液使用加温器，冲洗液放在37℃恒温箱保存，维持患者核心温度在36-37℃之间，年底统计显示术中低体温发生率降到2.8%，对应的手术部位感染率比去年下降了0.13个百分点。针对预防性抗菌药物使用，我们和医务部、临床科室配合，要求切皮前30-60分钟给药，万古霉素、克林霉素等特殊药物提前2小时给药，术前巡回护士核查给药时机，不合格的调整后再开始手术，全年预防性抗菌药物给药时机正确率从年初的91%提升到年末的97%。针对糖尿病、老年、免疫抑制等感染高危人群，我们完善了术前核查制度，要求择期手术患者术前空腹血糖必须控制在10mmol/L以下，血糖不达标的暂停手术，调整后再进行，全年共调整了27例血糖不达标的择期手术，术后没有发生1例因血糖控制不佳导致的感染。强化人员培训与监测改进，持续提升感控质量。本年度我们制定了详细的感控培训计划，每月开展1次感控业务学习，内容包括外科手消毒规范、无菌技术操作、特殊感染手术处置、职业暴露预防与处置、腔镜器械感控要求等，每季度组织1次考核，考核不合格的离岗培训，直到合格为止。针对新入职护士、规培医生，要求必须完成12个学时的感控岗前培训，考核合格才能进入手术间，全年培训新入职人员46人，全部考核合格。针对职业防护，我们推广使用安全型注射器、安全型留置针，要求锐器使用后直接放入锐器盒，禁止回套针帽，禁止用手直接掰针头，全年共发生锐器伤7例，都是护士整理器械时意外误伤，全部及时按流程进行了暴露后预防，随访半年，所有暴露人员都没有发生感染。在质量监测方面，我们开展了手术部位感染目标性监测，安排专人对所有Ⅰ类切口手术、关节置换手术、器官移植手术进行随访，术后30天电话或门诊随访，植入物随访1年，全年共监测Ⅰ类切口手术4128例，发现感染7例，感染率0.17%，比去年的0.29%下降了近一半。对每一例手术部位感染，我们都组织开展根因分析，查找感染的危险因素，制定针对性改进措施，比如1例关节置换术后感染，根因分析发现患者术前血糖没有控制达标，我们之后就完善了术前血糖核查制度，把血糖控制情况纳入术前必查项，从源头上降低了风险。全年我们共开展4次PDCA质量改进项目，分别解决了手卫生依从性低、腔镜器械清洗不合格、术中低体温发生率高、备皮不规范等问题，每个项目都取得了明显成效，感控质量得到持续提升。本年度手术室感控工作虽然取得了一定成效，但仍然存在一些不足：一是部分高年资医师感控意识淡薄，存在侥幸心理，偶尔会违反无菌操作规范，比如跨越无菌区、戴无菌手套接未消毒的手机，这类问题整改后容易反弹；二是手术室为老楼改造，布局存在先天不足，洁净区与非洁净区通道部分交叉，污物出口与人员入口距离过近，手术高峰时容易出现人流污流交叉，还有3间小手术间面积仅18平方米，达不到规范要求的25平方米，放置设备后空间狭小，不利于通风消毒；三是手术室没有专职感控护士，目前感控工作由高年资护士兼职，还要承担日常手术配合任务，没有足够时间开展感控督查、随访、监测，部分工作落实不到位；四是部分急诊手术因病情紧急，术前准备不充分，预防性抗菌药物给药时机不规范，增加了感染风险。针对这些问题，下一步我们将从四个方面推进工作：一是进一步强化感控考核，把感控执行情况纳入手术医师定期考核，和职称晋升、绩效分配挂钩，对多次违反规范的暂停手术权限，整改合格后再恢复，每月召开感控通报会，分享感染病例教训，提高全员重视程度；二是积极申请医院启动手术室布局改造项目，调整洁污通道，重新划分功能区域，扩大小手术间面积，消除布局带来的感控隐患；三是申请增设专职感控护士岗位，明确专职感控护士职责，专门负责感控督查、监测、培训、随访，保障各项工作落实到位；四是进一步完善急诊手术感控核查清单，在保障抢救效率的前提下，落实各项感控措施，从源头上降低感染风险，持续保障手术患者安全。第二篇20XX年我院按照省卫生健康委员会《医疗机构医院感染专项整治三年行动方案》部署，针对手术室这一医院感染防控重点部门开展专项整治，本次整治历时6个月，覆盖全部16间手术间、所有手术室医护人员及后勤保障人员，完成了全面排查、问题整改、巩固提升三个阶段工作，累计排查解决感控风险隐患31项，手术室感控质量得到显著提升，各项核心指标全部达到国家规范要求。本次专项整治启动后，医院高度重视，第一时间成立了由分管医疗安全的副院长任组长，感控科、医务部、护理部、手术室、设备科、后勤保障科、信息科多部门参与的专项整治工作组，明确各部门职责：感控科负责制定整治标准、技术指导和效果评价，医务部负责协调临床科室落实手术相关感控要求，护理部负责手术室护理感控工作督查，设备科负责感控设施设备的采购更换，信息科负责完善植入物追溯系统。工作组先后3次召开专题会议，研究制定《手术室医院感染专项整治工作实施方案》，明确了“全覆盖、零容忍、销号改、见实效”的整治要求，对整治内容、时间节点、责任分工做了具体安排，要求所有问题建立台账，整改一个销号一个，确保不留死角、不存隐患，整治期间各部门累计协调对接12次，解决了多个跨部门的长期遗留问题，保障了整治工作顺利推进。整治工作组对照《医院感染管理质量评价标准》《手术室护理实践指南（2022版）》，从管理体系、环境布局、器械消毒、操作规范、人员培训五个维度，细化出12个大项、72个小项的排查清单，对手术室开展拉网式排查，共排查出风险隐患31项，分类梳理如下：一是管理体系层面问题4项：感控责任制未覆盖所有岗位，仅明确了护士的感控职责，未明确手术医师、麻醉医师、保洁人员的感控职责，导致部分环节出现“人人都管、人人都不管”的情况；感控制度更新不及时，现有16项感控制度中，有7项是2015年之前制定的，未结合新版规范和新开展手术的要求更新，缺少机器人手术、器官移植手术的专项感控制度；感控监测不到位，仅开展了常规的环境采样监测，未开展手术部位感染目标性监测，无法准确掌握本院手术部位感染的发生情况；应急演练缺失，近2年未开展过特殊感染手术的感控应急演练，医护人员对特殊感染手术的处置流程不熟悉。二是环境布局与设施层面问题9项：4间老层流手术间的高效过滤器已经超过更换期限6个月，空气洁净度监测显示，万级手术间洁净度达标率只有75%，不符合规范要求；清洁工具分区不规范，保洁人员使用同一块抹布擦拭不同手术间的物表，清洁区和污染区的拖把没有分开存放，颜色标识不清；负压手术间压力监测不规范，未落实每日术前监测记录的要求，近3个月只有2次监测记录；无菌物品存放区温湿度超标，连续一周监测显示存放区湿度在65%-70%之间，高于规范要求的40%-60%，部分无菌包外包装出现返潮；锐器盒放置位置不合理，70%的手术间锐器盒放置在手术者身后，不方便使用，导致部分医护人员使用后随手放在器械台上，增加了锐器伤风险；门诊小手术区洁污通道交叉，门诊手术的污物通道和患者通道共用，增加了交叉感染风险；手术间洗手池下水口残留生物膜，采样培养检出条件致病菌，不符合要求；感染手术污水处置不规范，未按要求对感染手术的污水进行提前消毒，直接排入医院污水处理系统；部分老旧手术间的通风效果不佳，手术时长超过3小时后，室内二氧化碳浓度超标。三是器械灭菌与物品管理层面问题8项：腔镜等精密器械清洗质量不合格，随机抽查20把腔镜器械，ATP生物荧光监测有3把不合格，不合格率15%，主要原因是器械拆分不彻底，关节部位残留血迹和有机物；外来器械管理不规范，有3次记录显示供应商将器械直接送到手术室，未经过CSSD清洗灭菌，直接用于手术，存在极大风险；快速灭菌使用不规范，统计显示近半年快速灭菌使用率达到13%，远高于规范要求的≤5%，部分科室为了赶手术进度，将常规器械也用快速灭菌，不符合快速灭菌仅用于紧急情况的要求；灭菌监测记录不完整，部分批次的压力蒸汽灭菌生物监测记录没有存档，无法追溯，有2批次找不到记录；一次性无菌物品管理不规范，部分未拆除外包装的一次性无菌物品存放在手术间过道，没有放在指定的存放区；植入物追溯信息不完善，20XX年之前的127例植入物手术，有31例没有录入追溯系统，无法查询相关信息；复用手术器械的保养不到位，部分器械关节生锈，咬合不紧，容易残留有机物；灭菌包装不规范，部分超重超大的器械包没有做生物监测，仅做了化学监测，存在灭菌不彻底的风险。四是操作流程层面问题6项：手卫生依从性低，随机抽查100次操作，手卫生依从性只有87%，其中手术医生依从性只有81%，低于要求的95%；手术部位备皮不规范，抽查20例择期手术，有5例是术前一天用剃刀备皮，不符合术前即刻备皮的要求，增加了皮肤损伤和感染风险；预防性抗菌药物给药时机不规范，抽查50例Ⅰ类切口手术，有11例给药时机不对，其中7例切皮前不足30分钟，4例超过2小时，正确率只有78%；无菌操作不规范，督查发现部分医生戴无菌手套后触摸手术间墙面、门扶手，跨越无菌区，个别医生手术过程中接私人电话，手机未消毒就放在无菌台；外科手消毒不规范，抽查10名医生，有3名消毒时间不足2分钟，范围不达标，未达到上臂上三分之一；术中保温措施落实不到位，统计显示手术时长超过1小时的患者，术中低体温发生率达到14%，远高于平均水平。五是人员培训层面问题4项：新入职人员感控培训不到位，岗前培训感控内容仅占8%，培训学时不足，考核不严格；感控知识更新不及时，近1年没有组织过新版感控规范的培训，60%的医护人员不知道新版规范对备皮、手卫生的新要求；职业防护培训不到位，抽查10名年轻护士，有4名不知道职业暴露后的处置流程，不知道怎么上报；培训考核与个人绩效不挂钩，医护人员参与培训的积极性不高，培训出勤率只有85%。针对排查出的31项问题，专项整治工作组建立了“问题清单-整改措施-责任到人-整改时限-验收销号”的工作机制，所有问题全部明确了责任部门和责任人，限时2个月完成整改，目前31项问题已经全部整改完成并通过验收，具体整改情况如下：管理体系层面：重新调整了手术室感控管理小组，成员包括手术室护士长、感控科联络员、外科医师代表、麻醉医师代表、保洁组长，明确了所有岗位的感控职责，做到责任全覆盖；结合新版规范和新开展手术的要求，修订完善了21项感控制度，新增了《机器人手术感控规范》《器官移植手术感控流程》《特殊感染手术应急处置预案》等6项新制度；建立了手术部位感染目标性监测制度，安排专人负责监测，对所有Ⅰ类切口手术随访30天，植入物随访一年，每月统计感染率，开展危险因素分析；每季度开展一次特殊感染手术应急演练，本次整治期间先后开展了气性坏疽感染手术、呼吸道传染病患者手术两次应急演练，所有参与人员都熟悉了处置流程，提升了应急能力。环境布局与设施层面：协调设备科在1个月内完成了4台老层流手术间高效过滤器的更换，更换后重新监测空气洁净度，所有手术间达标率100%；对清洁工具实行严格的颜色分区管理，蓝色用于清洁区、黄色用于半污染区、红色用于污染区，每个工具都标注清楚，分开存放，保洁员每次使用后消毒，感控护士每日抽查，不合格的立即整改；规范了负压手术间压力监测，要求每日术前监测并记录，感控科每月抽查，目前所有监测都符合要求；对无菌物品存放区进行了改造，加装了除湿机，每日监测温湿度，现在湿度稳定在45%-55%之间，符合要求，对返潮的无菌物品全部重新灭菌处理；重新调整了所有手术间锐器盒的放置位置，全部放在手术者右侧伸手可及的位置，方便使用；临时调整了门诊小手术区的人流和污流路线，安排专人分流，避免交叉，改造项目已经纳入明年的预算；对所有手术间的洗手池进行了彻底清洁，每周用含氯消毒剂擦拭消毒下水口，采样监测全部合格；修订了感染手术污水处置流程，感染手术排出的污水加入1000mg/L的含氯消毒剂，作用30分钟检测达标后再排入医院污水处理系统；对老旧手术间的通风系统进行了清洗改造，增加了换气次数，现在手术时长超过3小时二氧化碳浓度也符合要求。器械灭菌与物品管理层面：组织CSSD和手术室清洗人员开展了精密器械清洗专项培训，制定了腔镜器械拆分清洗流程图，要求每把器械必须完全拆分后清洗，清洗后逐个做ATP生物荧光监测，不合格的重新清洗，整改后随机抽查30把腔镜器械，合格率100%；修订了外来器械管理制度，明确所有外来器械必须提前24小时送CSSD，统一清洗、包装、灭菌，生物监测合格后才能送入手术室，禁止任何人员私自将器械带入手术室，手术室术前必须核查生物监测合格报告，没有报告的不开始手术，整改后没有再发生私自带入器械的情况；规范了快速灭菌的使用，制定了快速灭菌审批制度，只有紧急情况需要更换器械时才能使用，由主刀医生申请，护士长审批，登记使用原因，整改后快速灭菌使用率从13%降到3%，符合规范要求；完善了灭菌监测记录管理制度，所有监测记录都电子化存档，保存3年，对之前缺失的记录进行了补找补录，现在所有记录都完整可追溯；重新规划了无菌物品存放区，所有未拆外包装的无菌物品都存放在指定的区域，不占用手术间通道，对过期的物品全部清理；完善了植入物追溯系统，对所有缺失的31例植入物信息进行了补录，现在所有植入物从入库到使用全程可追溯；对所有复用手术器械进行了全面保养，更换了12把生锈损坏的器械，要求每次使用后做好保养，定期检查；规范了灭菌包装，对所有超重超大的器械包都要求做生物监测，不合格的不得发放，整改后没有再发生不监测的情况。操作流程层面：开展了手卫生专项改进，在每个手术床旁、器械台、麻醉机旁都放置了速干手消剂，方便医护人员使用，感控护士每日随机抽查手卫生依从性，结果每日公示，和个人绩效挂钩，整改后手卫生依从率从87%升到98.6%，手术医生依从性从81%升到97.2%；规范了手术部位备皮流程，要求所有择期手术术前即刻备皮，使用剪毛法或者脱毛剂，禁止术前一天用剃刀备皮，护理部每周督查，整改后备皮规范率达到100%；医务部和感控科联合开展了预防性抗菌药物使用专项整治，要求Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物在切皮前30-60分钟给药，万古霉素、克林霉素等提前2小时给药，术前巡回护士核对给药时间，不对的通知医生调整，整改后给药时机正确率从78%升到98%；开展了无菌操作专项督查，感控护士每天在手术间督查，发现违规立即纠正，记录在个人考核里，整改后无菌操作合格率从82%升到99%；规范了外科手消毒流程，组织培训考核，人人过关，不合格的重新培训，现在外科手消毒合格率达到100%；落实术中保温措施，所有手术时长超过1小时的患者常规使用保温毯，输液用加温器，冲洗液加温到37度，整改后术中低体温发生率从14%降到2.7%。人员培训层面：调整了新入职人员岗前培训方案，感控内容占比提高到30%，培训学时达到16个学时，考核合格才能进入手术间，本次整治期间15名新入职人员全部考核合格；每季度组织一次感控新知识培训，邀请感控科专家解读新版规范，本次整治期间已经开展了2次培训，覆盖所有手术室医护人员，培训后考核合格率100%；开展了职业防护专项培训，组织了职业暴露处置模拟演练，所有人员都掌握了上报流程和