临床试验不良事件记录指南（2026版）

临床试验不良事件记录指南（2026版）一、适用范围与核心定义准确界定不良事件与严重不良事件的边界，是合规记录的基石，直接决定后续报告路径与监管合规性。本指南适用于所有经国家药品监督管理局批准的注册类临床试验，涵盖I期至IV期及生物等效性试验。1.1不良事件（AE）与严重不良事件（SAE）判定标准不良事件的判定必须基于客观临床表现，而非主观臆测。受试者签署知情同意书并接受试验用药品（IP）后，出现的任何不良医学事件，无论是否与试验用药品存在因果关系，均必须判定为不良事件。事件的发生与试验用药品存在时间上的先后关系，但不一定存在因果关系。严重不良事件的判定必须满足以下任一标准：导致死亡；危及生命（发生即时死亡风险，并非指事后可能导致死亡的情况）；需要住院治疗或延长住院时间；导致永久或显著的残疾/功能丧失；先天性异常/出生缺陷；导致其他重要医学事件（如可能需要干预以防止上述情况发生）。1.2特殊关注不良事件（AESI）与可疑非预期严重不良反应（SUSAR）特殊关注不良事件是申办方基于产品特性或前期研究，在方案中预先设定的需要特别关注和快速报告的事件。研究者必须熟悉方案中定义的AESI清单。SUSAR的判定必须同时满足三个条件：可疑（存在合理因果关系）、非预期（未在研究者手册参考安全信息中载明）、严重不良反应。SUSAR的误判将直接导致监管报告违规，判定困难时，优先由申办方药物警戒部门联合医学专家进行裁定。1.3既往史与基线期异常的界定受试者在签署知情同意书后、首次给药前出现的临床异常，必须作为既往史或基线期异常记录，严禁作为AE记录。若该基线期异常在试验期间恶化，恶化部分必须记为新的AE。例如：受试者入组前ALT为40U/L（正常值上限），给药后第3天ALT升至80U/L，此恶化现象必须记录为AE，而非仅标注基线异常。二、不良事件识别与收集机制AE漏报的根源往往在于收集窗口的盲区与信息传递的断层，建立主动监测机制是防范漏报的第一道防线。研究者不能仅依赖受试者主诉，必须通过多渠道交叉验证。2.1主动监测时机与频次研究者必须在方案规定的随访窗口期内（通常为随访日±2给药期：每次访视必须核查受试者日记卡，询问自上次访视以来的任何不适。若为住院受试者，必须每日查房收集AE。随访期：即使停止给药，只要处于方案规定的安全性观察窗口，仍必须按既定频次收集AE。提前退出：受试者提前退出试验时，必须进行最后一次安全性评估，并记录退出时的所有AE状态。2.2信息来源穷尽清单AE的收集必须涵盖以下信息源，严禁仅依赖受试者口头报告：受试者日记卡或电子患者报告结局系统；体格检查发现（如皮疹、肝脾肿大）；实验室检查异常值（CTCAE≥2级或方案规定的具有临床意义的异常）；心电图、影像学检查异常；合并用药变化记录（若受试者新增了对症治疗的药物，如止痛药，应当反推是否存在未记录的AE）。2.3既往史与合并用药的交叉验证合并用药记录是AE收集的一面镜子。若受试者在试验期间新增了抗感染药物，研究者必须追问原因，确认是否遗漏了"感染"相关AE的记录。若发现合并用药变化但未记录对应AE，严禁直接关闭该合并用药记录，必须补充AE记录并追溯其发生时间。三、不良事件的医学评估与因果判定因果判定不仅是科学推演，更是法理责任的界定，必须基于客观证据排除偶然巧合。研究者手册（IB）是判定预期性的唯一法定依据。3.1严重程度分级严重程度必须使用CTCAE（5.0版）进行分级量化，判断标准如下：1级：轻微，无需治疗；2级：中度，需要局部或非侵入性干预；3级：严重但不立即危及生命，导致住院或延长住院；4级：危及生命，需要紧急干预；5级：死亡。严禁将"严重程度"与"因果关系"混淆。一个轻度（1级）的皮疹可能与试验用药品强相关，而一个重度（3级）的骨折可能与之无关。3.2因果关系判断逻辑因果关系的判断优先使用五级分类法：肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、无关。判定时必须综合考量以下要素：时间合理性：AE的发生时间是否在药物的起效窗期内。例如，某药物的半衰期为12小时，若受试者在停药15天后出现新发AE，因果关系可能较弱，需排查其他诱因。生物学合理性：是否符合药物的作用机制或已知的靶点毒性。去激发反应：停药或减量后，AE是否缓解或消失。再激发反应：再次用药后AE是否再次出现。严禁为了验证再激发反应而故意给受试者再次用药（可能导致受试者严重伤害甚至死亡，违背伦理原则），若发生自然再激发，必须详细记录。3.3预期性评估预期性评估必须基于最新版研究者手册（IB）。若AE的特异性、严重程度或发生频率与IB中已载明的安全性信息不一致，即为"非预期"。例如：IB载明某药物常见头痛，若受试者出现脑出血，即便同为神经系统事件，因严重程度显著超预期，仍必须判定为非预期。四、不良事件的规范化记录要求源数据与eCRF中的AE表是稽查的重灾区，"没有记录就没有发生"是GCP稽查的铁律。任何医学判定必须留存可溯源的源文件支持。4.1核心要素清单每一个AE记录必须包含以下核心要素，缺一不可：AE名称（首选诊断，非单纯症状）；开始时间（精确到日，若无法回忆，需记录大约发生时间并注明）；结束时间（若未结束，记录为"持续中"）；严重程度（CTCAE分级）；因果关系（五级分类）；采取的措施（如：未改变剂量、暂停用药、永久停药等）；转归（痊愈、好转、未好转、后遗症、死亡）；是否为SAE（是/否）。4.2MedDRA术语编码规则AE名称必须使用规范的医学诊断术语。严禁将受试者主诉直接作为最终诊断录入（会导致编码失败、术语无法归并及后续信号检测遗漏）。例如：❌差：受试者主诉"胃痛"，直接记录为"胃痛"。✅好：研究者根据体征和检查结果，诊断为"急性胃炎"，记录为"急性胃炎"，随后由数据管理员通过MedDRA（27.0版）进行PT（首选语）编码。若受试者同时出现多个症状且无法归结为单一诊断，应当分别记录为独立的PT，如"发热"、"咳嗽"、"白细胞升高"，待后续明确诊断后再进行数据修正更新。4.3转归与结局记录要求AE的转归判定必须基于最后一次随访时的客观评估。痊愈：症状体征完全消失，实验室指标恢复正常。好转：症状减轻，CTCAE分级降低但未恢复正常。后遗症：AE导致机体结构或功能永久性改变。若AE导致后遗症，必须新增一条后遗症AE记录，原AE记录为"痊愈伴后遗症"。五、严重不良事件（SAE）报告路径与时限SAE报告的时效性直接关乎受试者安全与监管红线，任何延迟都将触发违规风险，甚至导致试验被叫停。5.1报告时限与分发路径研究者获知SAE后，必须在24小时内（以邮件发送时间戳或传真确认时间为准）签署并上报申办方。对于致死性或危及生命的SAE，申办方必须在获知后7日内向药监机构及伦理委员会快速报告；非致死性SAE的快速报告时限为15日。若研究者未能按时限报告，必须提供书面延迟报告说明，详述延迟原因及采取的补救措施。5.2首次报告、随访报告与总结报告首次报告：获知24小时内提交，信息不完整不影响首次报告的提交，严禁因等待检查结果而超时。随访报告：当SAE有新进展时（如转归变化、获得新的实验室结果），必须在获知新信息后24小时内提交随访报告。总结报告：SAE达到最终转归（如痊愈、稳定或死亡）后，必须提交总结报告。若受试者因SAE死亡，必须附上尸检报告（如进行）及死亡证明复印件。5.3盲法试验中的SAE破盲机制在双盲试验中，若发生SAE且解盲对受试者的抢救与治疗具有决定性影响，必须执行紧急破盲。破盲操作：研究者应当使用应急信件破盲，破盲后必须在eCRF中记录破盲时间、破盲原因及破盲人。严禁直接在IWRS系统中非紧急破盲而不留存物理证据。破盲后果控制：破盲后将导致该受试者退出试验，后续不再纳入有效性分析集。六、异常处置与风险阻断面对受试者危急状态或报告违规，现场响应必须遵循分级干预原则，优先保障生命体征与数据可溯源。6.1紧急医疗事件分级响应面对受试者发生的突发医学状况，必须按风险程度分级响应：响应级别判定标准启动权限与处置原则数据处理要求Ⅰ级（危急）生命体征不稳定（如血压<90/60PI或现场急救团队立即启动抢救，必要时呼叫120转诊。抢救措施优先于任何数据记录抢救结束后6小时内补记抢救记录，严禁在抢救过程中因填写表格延误救治Ⅱ级（紧急）出现严重新发症状或实验室危急值（如ALT>5PI评估后暂停试验用药品，启动针对性对症治疗，24小时内上报申办方实时记录暂停IP的时间及临床处置方案Ⅲ级（常规）轻中度AE，无需紧急干预按照常规随访频次观察记录，门诊处理随访窗口内更新eCRF6.2漏报与迟报的追溯与补救CRA在中心监查时若发现AE漏报，必须立即启动追溯机制：溯源核查：比对源病历、化验单与eCRF，确认漏报的AE清单及发生时间。研究者澄清：发出质疑，要求研究者核实并判定该漏报事件的因果关系与严重程度。限期整改：研究者必须在收到质疑后5个工作日内完成源数据修订并补录eCRF，注明补录原因（如"源数据遗漏补充记录"）。方案偏离（PD）记录：若漏报发生在安全性观察窗口关闭后，必须记录为方案偏离，并上报伦理委员会。6.3稽查缺陷整改闭环（PDCA）申办方或CRO在常规稽查中发现的AE记录缺陷，必须通过CAPA（纠正与预防措施）形成闭环管理：纠正措施：修改当前错误的AE记录，对已影响的受试者数据进行重新评估。预防措施：修订中心SOP或增加针对CRC与研究者的MedDRA编码及CTCAE分级专项培训，必须留存培训签到表与考核记录。效果验证：在CAPA关闭后3个月内，CRA必须对该中心进行一次针对性的随访监查，确认同类缺陷未再发生。若同类缺陷复发，必须升级至机构办通报并限制该研究者承接新项目。七、附录：记录工具与表单将抽象规则固化为标准化工具，是保障多中心执行一致性的唯一手段。本附录提供两个核心工具表单，研究者可直接打印或作为电子系统开发的底层逻辑。附录1：不良事件（AE）随访与评估标准操作SOP清单序号操作步骤执行主体量化时间节点产出物1受试者症状询问与日记卡核查CRC随访日±2源数据记录表2实验室检查异常值临床意义判定PI获得报告后24小时内签字的化验单复印件3MedDRA编码与CTCAE分级确认CRC/数据管理员判定为AE后48小时内eCRF中的AE记录4合并用药与AE交叉核对CRA每次监查访视期间监查报告5AE转归评估与eCRF更新PI/CRC每次随访日更新的eCRF与源文件附录2：SAE首