加速康复外科（ERAS）腹部手术实施专家共识（2026版）

加速康复外科（ERAS）腹部手术实施专家共识（2026版）概述与核心理念加速康复外科的核心在于通过多学科协作，采用一系列循证医学证据支持的围手术期干预措施，以减轻患者心理和生理的应激反应，从而减少术后并发症、缩短住院时间并促进患者快速康复。随着微创技术、人工智能辅助决策以及精准医学的快速发展，传统的ERAS路径正在向“精准化、动态化、个体化”演进。本共识旨在结合最新临床证据，为腹部手术ERAS的全面实施提供具有可操作性的标准化路径，核心强调以患者为中心，以数据为驱动，打破学科壁垒，实现全流程闭环管理。术前管理与优化术前阶段是ERAS路径的基石，其核心目标是打破传统“禁食过夜”的陈旧观念，纠正患者贫血与营养不良状态，并通过精准评估将患者机体功能调整至最佳应激准备状态。营养风险筛查与精准干预术前营养不良直接影响切口愈合、增加吻合口瘘风险及术后感染率。所有拟行腹部手术的患者应在入院后24小时内完成营养风险筛查。推荐使用NRS-2002评分工具，当评分≥3分时，需由专业营养师介入进行全面营养评定。对于存在中重度营养不良的患者，术前应给予7至14天的营养支持。首选口服营养补充（ONS），无法经口摄入或摄入不足时，可依次考虑肠内营养（EN）和肠外营养（PN）。在配方选择上，推荐使用富含免疫调节剂（如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸）的免疫营养制剂，以降低术后炎症反应。此外，需常规评估患者肌肉质量，针对肌少症患者制定包含抗阻运动在内的预康复方案。预防性抗血栓与气道管理腹部大手术是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危因素。术前应采用Caprini模型进行VTE风险评估。对于高危患者，推荐在术前2至12小时开始使用低分子肝素（LMWH）进行药物性预防，并联合使用间歇充气加压装置（IPC）等机械性预防措施。对于存在较高出血风险的患者，优先采用机械性预防。气道管理方面，术前需对所有患者进行呼吸功能评估。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽及使用诱发性肺量计训练。对于吸烟者，强烈建议术前至少戒烟4周，饮酒者术前至少戒酒4周，以降低术后心肺并发症及切口愈合不良的风险。术前禁食与碳水化合物治疗传统长时间禁食会导致患者处于饥饿应激状态，加重胰岛素抵抗，消耗肌糖原。本共识推荐采用现代化的禁食策略：清流质饮食（如水、无渣果汁、清茶）可于麻醉前2小时停止摄入；易消化固体食物可于麻醉前6小时停止摄入。更为关键的是术前碳水化合物治疗（PCT）。推荐对无胃排空延迟及糖尿病的患者，在术前夜口服12.5%复合碳水化合物饮品800ml，术前2至3小时再口服400ml。对于糖尿病患者，需监测术前血糖，若血糖控制平稳，可将碳水化合物替换为无糖或低糖特制饮品，并在摄入后密切监测血糖波动。多项高质量研究证实，该策略不仅安全，更能显著降低术后胰岛素抵抗的发生率。预防性抗生素与皮肤准备预防性抗生素的使用需覆盖常见的肠道需氧菌及厌氧菌。推荐在切开皮肤前30至60分钟内完成静脉滴注。对于手术时间超过3小时或失血量超过1500ml的患者，需在术中追加给药一次。抗生素的选择应遵循国家抗微生物使用指南并结合本院细菌耐药监测数据。术前皮肤准备不推荐常规剃毛，因为微小的皮肤破损会增加定植细菌感染的风险。若切口区域毛发影响手术操作，推荐在手术室内使用电动剪毛器进行备皮。术前沐浴应使用含洗必泰或聚维酮碘的抗菌皂液，以降低皮肤表面细菌载量。术中麻醉与微创手术策略术中管理是连接术前优化与术后康复的桥梁，其核心在于维持患者内环境稳定，最大限度地减少手术及麻醉带来的侵袭性应激。目标导向液体治疗（GDFT）传统的术中液体管理往往导致液体过负荷，进而引起组织水肿，特别是肠壁水肿，这不仅会增加吻合口瘘的风险，还会延迟胃肠道功能的恢复。现代ERAS理念推荐采用目标导向液体治疗。术中维持阶段应将液体输入量控制在最低生理需求量，通常为1至3ml/kg/h。对于存在较大液体转移的腹部大手术，如胰十二指肠切除术或扩大根治性结肠切除术，推荐使用基于动脉波形分析的动态监测指标（如每搏输出量变异度SVV、脉压变异度PPV）来指导液体治疗。当明确存在容量不足时，首选晶体液进行液体激发；不推荐常规使用人工胶体，因其可能影响肾功能及凝血功能。术中失血的替代治疗应遵循限制性输血策略，当血红蛋白低于70g/L时考虑输注红细胞。麻醉深度监测与多模式镇痛全身麻醉应联合使用短效、无蓄积的药物（如丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷或地氟烷），以便患者术后快速清醒。所有患者均应进行麻醉深度脑电监测（如BIS），将麻醉深度维持在40至60之间，以避免麻醉过深导致的术后认知功能障碍或麻醉过浅导致的术中知晓。腹部手术的术后疼痛管理主张多模式镇痛，贯穿术前、术中、术后全过程。对于微创腹部手术，无需常规留置硬膜外自控镇痛泵，因其可能影响术后早期活动并增加尿潴留风险。推荐术毕前由外科医生在直视下进行区域神经阻滞，如腹横肌平面阻滞（TAP）或竖脊肌平面阻滞（ESPB）。对于开放性腹部大切口手术，硬膜外镇痛仍是优选。药物方案推荐使用局部麻醉药联合低浓度阿片类药物。在整个镇痛策略中，应尽量减少阿片类药物的全身用量，采用非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚及氯胺酮等药物进行协同镇痛，以降低阿片类药物引起的恶心呕吐、肠麻痹等副作用。预防术中低体温术中低体温会降低患者代谢率，损害血小板功能，增加切口感染风险，并可能延长麻醉苏醒时间。手术室环境温度应维持在21至23℃左右。从患者入室起，即应使用充气式加温毯进行主动保温，覆盖非手术区域。所有术中静脉输注的液体及体腔冲洗液均需在输注或冲洗前加温至38℃左右。对于预计手术时间超过1小时的腹部手术，推荐常规监测核心体温（鼻咽温或食管温），将其维持在36.0℃以上。微创技术与精准手术微创技术是ERAS的重要组成部分。对于符合条件的腹部肿瘤及良性疾病，推荐首选腹腔镜或机器人辅助手术系统。微创技术不仅能减少腹壁肌肉损伤，还能降低全身炎症反应综合征的发生率。在手术操作中，应贯彻精准外科理念，沿解剖层面进行锐性游离，严格遵循无瘤原则的同时精细保护神经血管丛。例如，在直肠癌根治术中完整保留盆腔自主神经，可显著降低术后泌尿及性功能障碍的发生率。对于需要肠管切除吻合的病例，应确保吻合口无张力、血运良好，必要时可联合术中内镜检查确认吻合口完整性。在条件允许的情况下，推荐进行切口保护和使用标本取出袋，以预防切口种植感染。术后管理与功能恢复术后管理的重点在于打破“术后必须卧床静养”的传统观念，通过多维度干预，促进患者生理机能的全面恢复。术后恶心呕吐（PONV）的预防与管理PONV严重影响术后早期进食与活动。需对患者进行PONV风险因素评估（如女性、非吸烟史、晕动症史、术后阿片类药物使用）。对于中高风险患者，推荐在手术结束前30分钟预防性联合使用不同机制的止吐药物（如5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松或丁酰苯类药物）。若患者术后发生PONV，应分析原因并启动补救性止吐方案，同时尽可能减少阿片类药物的使用。术后早期活动术后长期卧床不仅增加下肢深静脉血栓形成和坠积性肺炎的风险，还会导致肌肉萎缩和胰岛素抵抗加重。术后清醒后，即应指导患者在床上进行四肢主动屈伸及踝泵运动。拔除气管插管后，在血流动力学稳定的前提下，应协助患者尽早半坐卧位。术后当天（POD0）即应鼓励患者尝试床边坐立；术后第1天（POD1）应协助患者离床活动，步行距离逐步增加。建议每日设定明确的活动目标，并使用可穿戴设备或记录表动态监测患者活动量，将其作为评估康复进度的重要指标。术后营养支持与肠道功能恢复术后早期进食是ERAS的标志性干预措施。传统观念认为需等待排气后方可进食，但研究表明，小肠在术后6至8小时即可恢复蠕动功能，胃功能在24至48小时内恢复，结肠功能恢复最晚。对于腹部手术患者，只要患者清醒且无恶心呕吐、腹胀等不适，即可在术后数小时内开始咀嚼口香糖以刺激迷走神经反射。术后第一天即可给予清流质饮食，随后根据患者耐受情况逐步过渡到流质、半流质及普食。若患者无法通过口服满足目标营养需求的60%，应及时辅以肠内营养管饲支持；仅在肠内营养绝对禁忌或无法实施时，才考虑肠外营养。为促进肠道功能恢复，不推荐常规使用鼻胃管进行胃肠减压。若术中放置了胃肠减压管，应在麻醉清醒前或术后数小时内尽早拔除。此外，应尽量减少阿片类药物的使用，以免加重术后麻痹性肠梗阻。导管与引流管管理各种导管和引流管的留置不仅限制了患者早期活动，增加了感染风险，其引发的疼痛也会延缓康复进程。对于择期腹部手术，不推荐常规放置腹腔引流管，尤其是标准化的腹腔镜结直肠癌根治术。若手术复杂、创面大或存在吻合口瘘高风险（如低位直肠癌、胰十二指肠切除术），可选择性放置引流管，但需在术后24至48小时内评估引流量及性质，若无异常应尽早拔除。尿管的管理同样重要。一般腹部手术后尿管应在术后24小时内拔除。对于涉及盆腔神经广泛游离的手术（如中低位直肠癌根治术），由于术后早期可能存在膀胱排尿功能障碍，尿管可延迟至术后2至3天拔除。拔管前可进行膀胱功能训练，若拔管后发生尿潴留，可先行间歇性导尿，不推荐常规再次留置长期尿管。特定腹部手术亚专科的实施要点腹部涵盖多个脏器系统，不同部位的手术在ERAS实施过程中既有共性，也存在显著的特异性。需根据术式进行个体化调整。结直肠手术结直肠手术是ERAS理念应用最早、最成熟的领域。由于涉及消化道重建，肠道准备是重点。本共识推荐对择期结直肠手术患者采用“机械性肠道准备（MBP）联合口服抗生素”的策略，以显著降低术后手术部位感染（SSI）及吻合口瘘的发生率。对于右半结肠切除及直肠前切除术，早期进食的安全性已得到充分证实。在拔除引流管和尿管后，应鼓励患者每日步行超过1000米。胃部手术胃部手术后面临的主要挑战是胃排空延迟（DGE）及倾倒综合征。在ERAS路径中，胃切除术后早期拔除鼻胃管已成共识。术后早期进食应以低糖、高蛋白、易消化的半流质为主，少量多餐，避免单次大量摄入高渗液体导致早期倾倒综合征。对于全胃切除术后的患者，需长期监测维生素B12及微量元素水平。胃手术后尿管留置时间通常不超过24小时。对于行远端胃切除的患者，术后第一天即可开始饮水，逐步过渡至术后第三天的半流质饮食。肝胆胰手术肝胆胰手术因其复杂度高、创伤大、并发症凶险，被称为外科领域的“皇冠”。在肝脏手术中，需重点关注术中出血量及中心静脉压（CVP）的控制。ERAS推荐在肝实质离断前采用限制性液体策略，将CVP控制在5cmH2O以下，以减少肝静脉出血。术后需警惕肝功能不全的发生，应避免使用具有肝毒性的镇痛药物。对于胰十二指肠切除术（PD），术后胰瘘（POPF）是最严重的并发症。尽管常规放置引流管存在争议，但在未完全实现无引流PD的现阶段，仍建议放置主动引流管，并在术后第3天左右测定引流液淀粉酶。若淀粉酶正常且引流量少，应尽早拔除主引流管。此类患者术后常面临较长时间的胃排空延迟，营养支持策略可优先考虑空肠造瘘管营养，待胃动力恢复后再过渡至口服饮食。疝修补与阑尾切除术腹股沟疝及腹壁切口疝修补术属于相对低风险手术。此类手术推荐采用局部麻醉或椎管内麻醉，以利于术后即刻进食与下床活动。术后可仅使用非甾体类抗炎药即可达到满意镇痛效果。对于复杂的腹壁疝，若需植入大网片，应严格遵循无菌原则，不建议常规预防性使用抗生素。急性阑尾炎若行腹腔镜阑尾切除术，术后数小时即可进食并出院，抗生素的使用应根据阑尾炎症程度（如单纯性、化脓性或坏疽性）进行精准降阶梯治疗。质量控制与数字化管理ERAS并非一成不变的指南条目，而是一个持续改进的动态过程。随着医疗信息化程度的加深，质量控制手段正逐步从人工审计向智能化、自动化转型。实施依从性与质量评估指标建立科学的评估指标是保证ERAS同质化实施的前提。各医疗中心应建立本机构的ERAS质控数据库，定期对以下核心指标进行监控：术前碳水化合物使用率、术中目标导向液体治疗执行率、微创手术比例、术后阿片类药物消耗量、术后24小时内拔除尿管率、术后首次下床活动时间、术后并发症发生率（特别是Clavien-DindoII级及以上并发症）、再入院率及平均住院日。通过对指标的周期性回顾，发现实施过程中的瓶颈环节，并进行根因分析（RCA），多学科团队（MDT）需定期召开会议，针对问题及时修订临床路径。数字化与智能化ERAS进入2026年，ERAS的实施已经深度融入了医院信息管理系统。通过自然语言处理（NLP）技术，系统能够自动提取电子病历中的非结构化文本数据，生成实时的ERAS执行仪表盘。这极大地减轻了医护人员的数据录入负担，提高了质控效率。基于大语言模型和机器学习算法构建的预警系统，能够根据患者的生命体征、实验室指标、引流液性状及动态影像学数据，提前预测术后并发症（如腹腔感染、急性肾损伤）的发生风险。当系统识别到高危信号时，会向医疗团队推送干预建议。此外，可穿戴设备在术后管理中发挥了核心作用。智能手贴或监测衣能够实时传输患者的心率、血氧、体温及体位变化数据，不仅用于动态评估患者的康复进程，还能预警深静脉血栓或心律失常。患者在手机终端接收个性化的康复任务（如每日步行目标、呼吸训练频次、饮食指导），实现了从被动接受治疗向主动参与康复的转变。医患沟通与全周期随访ERAS的成功高度依赖于患者的依从性。高质量的医患沟通应从门诊诊断阶段延伸至出院后的随访。通过虚拟现实（VR）技术或多媒体动画，向患者及家属直观展示手术过程及ERAS各个环节的意义，消除未知恐惧。出院标准不应仅基于住院日，而应基于患者生理状态的全面达标，即：疼痛可控（VAS评分≤3）、可耐受半流质或固体食物、无需静脉补液、能够独立行走、无严重并发症。出院后48至72小时内应进行首次电话随访，了解进食及排便情况，评估切口愈合情况，并强调按计划复诊。对于重大腹部手术后患者，推荐建立线上健康管理群组，由专职ERAS协调员提供长期的营养及康复指导。核心干预措施路径表为确保干预措施的可操作性与标准化，特制定腹部手术ERAS核心指标管理路径表，供临床团队参考执行。围手术期阶段核心干预项目具体实施标准与推荐意见目标控制值/评估频率术前营养评估与干预入院24h