早产儿营养支持中国专家共识（2026版）

早产儿营养支持中国专家共识（2026版）随着围产医学和新生儿重症监护技术的飞速进步，早产儿的存活率显著提高，尤其是极低出生体重（VLBW）和超低出生体重（ELBW）儿的生存率不断攀升。然而，早产儿由于解剖生理发育不成熟，生后早期常面临各种并发症风险，且脱离母体后营养供应中断，处于高代谢状态，极易导致宫外发育迟缓（EUGR）。营养支持作为早产儿管理中的核心环节，不仅关系到早期的生长发育，更对远期的体格生长、神经智力发育以及代谢健康产生深远影响。本共识基于循证医学证据，结合国内外最新研究成果及临床实践经验，旨在为临床医师提供规范化、个体化且具有前瞻性的早产儿营养支持指导方案。一、营养风险筛查与评估早产儿营养管理首先始于对营养风险的精准评估。所有早产儿，尤其是胎龄小于34周或出生体重小于2000g者，均被视为高营养风险人群。临床评估需涵盖胎儿期营养状况、生后疾病严重程度以及代谢耐受能力。1.胎儿期生长评估利用生长曲线评估胎儿宫内生长情况是制定营养计划的基础。目前推荐采用INTERGROWTH-21st标准或中国新生儿生长发育参照值。对于小于胎龄儿（SGA）和大于胎龄儿（LGA），需采取差异化的营养策略。SGA儿通常存在更高的代谢需求及追赶生长需求，但同时也可能伴随胰岛素抵抗，营养供给需在保证生长速度的同时避免过度喂养导致的代谢综合征风险；LGA儿则需警惕脂肪过度堆积及糖脂代谢异常。2.机体组成与代谢状态监测传统的体重监测虽简便，但无法准确反映机体组成的变化。有条件的单位建议采用空气位移体积描记法（PEAPOD）或生物电阻抗分析（BIA）等技术，定期评估患儿的瘦体组织与脂肪比例。生化指标方面，除常规监测血糖、电解质、血气外，应常规检测前白蛋白、视黄醇结合蛋白、尿素氮等作为营养评估的参考指标。碱性磷酸酶（ALP）、血磷及血钙水平的动态监测对于评估代谢性骨病（MBD）风险至关重要。二、肠外营养支持策略肠外营养（PN）是早产儿，尤其是极低出生体重儿生后早期营养支持的重要基石。随着研究的深入，“早期积极肠外营养”的理念已成为共识，旨在避免生后第一周内的累积能量亏缺。1.能量与宏量营养素供给氨基酸：生后应立即开始输注氨基酸，切勿等待血糖稳定或排尿。推荐起始剂量为2.0-3.0g/(kg·d)，随后每日增加0.5-1.0g/(kg·d)，目标剂量在生后3-5天内达到3.5-4.0g/(kg·d)。选用高支链氨基酸、富含牛磺酸的早产儿专用氨基酸溶液，有助于改善氮平衡，促进蛋白质合成。脂肪乳：脂肪是提供高能量密度和必需脂肪酸的关键。推荐生后24小时内即可开始使用，起始剂量为1.0-2.0g/(kg·d)，每日增加0.5-1.0g/(kg·d)，目标剂量为3.0-3.5g/(kg·d)。首选多种油脂肪乳剂（SMOFlipid或类似复合制剂），其大豆油、MCT、橄榄油和鱼油的配比更接近生理需求，能有效降低静脉脂肪乳相关性胆汁淤积（PNAC）及炎症反应的风险。碳水化合物：葡萄糖输注速率（GIR）起始建议为4-6mg/(kg·min)，根据血糖监测结果逐渐增加，最大剂量一般不超过11-13mg/(kg·min)。对于血糖不稳定的患儿，推荐使用微量泵持续输注，并配合动态血糖监测系统（CGM）以维持血糖平稳。2.电解质、维生素及微量元素钠、钾、氯的补充需根据日龄、体重变化及血气分析结果个体化调整。生后前几天由于肾小球滤过率低，常有生理性利尿期，需警惕低钠血症，但在未出现明确尿量增多前，过早补钠可能加重坏死性小肠结肠炎（NEC）风险。水溶性维生素（特别是B族维生素）应从PN第一天起即常规补充。脂溶性维生素（A、D、E、K）及微量元素（锌、铜、硒等）亦需尽早加入营养液中，特别是维生素A的早期补充对预防早产儿慢性肺疾病（CLD）具有潜在益处。微量元素推荐采用早产儿专用复方制剂，严禁单一大剂量补充以免造成中毒。表：早产儿肠外营养推荐摄入量（达到全肠外营养时）营养素推荐摄入量备注能量90-120kcal/(kg·d)根据体温、活动度调整，静息能量需求（REE）约为50-60kcal/(kg·d)液体量120-150mL/(kg·d)日龄<1周约80-100mL/(kg·d)，随后逐渐增加氨基酸3.5-4.0g/(kg·d)热氮比推荐范围约为180-270:1脂肪乳3.0-3.5g/(kg·d)脂肪供能比占总非蛋白能量的30%-40%葡萄糖10-15g/(kg·d)监测血糖，避免高血糖或低血糖钠2-4mmol/(kg·d)根据血钠、尿量调整钾1-2mmol/(kg·d)需尿量>1mL/(kg·h)后开始补充钙1.0-1.5mmol/(kg·d)推荐葡萄糖酸钙或氯化钙磷1.2-1.5mmol/(kg·d)钙磷摩尔比约为1.3:1，避免沉淀三、肠内营养支持策略肠内营养（EN）是符合生理的最佳喂养方式，能促进胃肠道功能成熟、调节免疫机制。在临床条件允许的情况下，应尽早开始喂养，并积极推进至全肠道营养。1.母乳喂养与捐赠人乳早产儿母亲的乳汁被称为“液体黄金”，其蛋白质、脂肪、碳水化合物比例及生物活性成分（如乳铁蛋白、溶菌酶、生长因子）最适应早产儿的需求。本共识强烈建议，无论胎龄大小，首选亲母母乳喂养。对于无法获得亲母母乳的早产儿，推荐使用经巴氏杀菌处理的捐赠人乳（DM），相较于配方奶，捐赠人乳虽营养素有所流失，但仍能显著降低NEC的发生率。2.喂养启动与加量策略对于无禁忌症的早产儿，建议出生后尽早（最好在24小时内）开始微量肠道内营养（MEN）。MEN的起始剂量通常为10-20mL/(kg·d)，甚至更低（如5-10mL/(kg·d)）以评估耐受性。加量速度需根据个体耐受性、胎龄及临床状况决定，一般可按10-30mL/(kg·d)的速度递增。对于胎龄极小或病情极不稳定的患儿，加量速度宜保守，但应避免长期处于低剂量喂养状态，以免导致肠粘膜萎缩。3.喂养耐受性评估与不耐受处理喂养不耐受是临床常见难题，主要表现为胃潴留（超过上次喂养量的1/3或2-3小时前的喂养量）、腹胀（腹围较前增加>1.5-2cm）、呕吐、血便等。评估喂养不耐受需结合临床整体表现，排除坏死性小肠结肠炎（NEC）和感染性肠炎。对于轻微的胃潴留，不建议常规回抽胃内容物或减量、停喂，可观察腹部体征并结合非营养性吸吮（NNS）、腹部按摩等辅助疗法促进胃肠动力。仅在出现胆汁性胃潴留、明显腹胀或血便等NEC预警信号时，才需暂停喂养并进行全面检查。表：早产儿喂养不耐受的分级与处理建议分级临床表现处理建议轻度偶有绿色反流，胃潴留量<上次喂养量30%，腹围轻微波动继续喂养，维持原量或减慢增速，加强腹部抚触中度胃潴留量>上次喂养量30%-50%，腹围增加1-2cm，偶有呕吐暂时减量1-2次，复查腹部平片，评估后恢复喂养重度频繁胆汁性呕吐，胃潴留量>50%，腹围增加>2cm，便血/潜血阳性立即暂停喂养（NPO），查血常规、CRP、腹部X线，排查NEC四、营养强化与个体化方案由于早产儿生长速度极快，普通的母乳或标准配方奶难以满足其高蛋白、高能量及矿物质的需求，因此必须进行营养强化。1.人乳强化剂（HMF）的使用当早产儿奶量达到50-100mL/(kg·d)时，应开始添加人乳强化剂。目前推荐使用蛋白质强化型或液体人乳强化剂。强化剂分为基于牛乳和基于人乳的制剂，基于人乳的制剂在消化吸收及降低NEC风险方面可能更具优势，但成本较高。强化方案通常分为“标准强化”和“目标强化”。标准强化即按固定比例添加，适用于大多数患儿；目标强化则是根据母乳分析结果（针对蛋白质和能量含量）进行针对性补充，属于精准营养的范畴，适用于生长缓慢或代谢异常的高危患儿。2.早产儿配方奶的选择对于无母乳喂养条件的早产儿，推荐使用早产儿配方奶（PTF）。其特点是蛋白质含量高（约3.0-3.6g/100kcal），中链甘油三酯（MCT）比例高，易于消化吸收，且钙磷含量及比例适宜骨骼矿化。当患儿体重增长良好（>15-20g/(kg·d)），且各项生化指标正常，可过渡至早产儿出院后配方奶（PDF）或后续配方奶。一般过渡时机为体重纠正胎龄40周左右或出院后。表：不同喂养方式的营养成分对比（每100kcal）成分亲母母乳(未强化)早产儿配方奶(PTF)强化后母乳(标准)后续/过渡配方奶能量65-7080-9080-8570-75蛋白质1.8-2.23.0-3.62.4-2.82.2-2.4脂肪3.5-4.04.1-5.44.0-5.03.5-4.0碳水化合物6.5-7.58.5-11.08.5-10.07.5-9.0钙25-30100-15090-13050-80磷12-1560-8050-7530-50钠15-2060-9055-8025-40五、特殊情况下的营养支持1.支气管肺发育不良（BPD）的营养管理BPD患儿因呼吸功增加、慢性炎症及激素治疗，能量消耗显著增加。此类患儿常伴有液体限制需求，因此能量密度需提高。建议提供高达120-150kcal/(kg·d)的能量，蛋白质摄入量需达到4.0g/(kg·d)甚至更高。对于长期使用利尿剂的患儿，需额外补充钠、钾、氯及钙，并密切关注水溶性维生素的丢失情况。2.手术后及短肠综合征的营养术后患儿处于高分解代谢状态，需立即恢复或增加肠外营养支持，尤其是蛋白质的供给。在肠道功能恢复前，主要依赖PN；一旦肠道排气排便且有蠕动迹象，应尽早开始微量肠内喂养，即使是少量的肠内营养也能促进肠粘膜细胞增生与修复。对于短肠综合征患儿，营养管理的核心是循序渐进地增加肠内喂养比例，减少静脉营养依赖。可使用水解蛋白配方奶或肽类配方奶减轻消化负担，必要时使用生长抑素类似物减少肠液分泌，或口服谷氨酰胺促进肠粘膜修复。3.坏死性小肠结肠炎（NEC）恢复期NEC恢复期的营养支持极具挑战性。建议在肠功能恢复后，首先使用稀释的、深度水解蛋白或氨基酸配方奶进行喂养，甚至可考虑使用要素饮食。重新建立肠内营养的过程应极为缓慢，甚至以“周”为单位进行加量，避免再次诱发肠损伤。六、出院后营养支持与随访早产儿出院并非营养管理的终点，而是追赶生长和家庭营养管理的起点。1.出院营养风险评估出院时应根据胎龄、体重、生长曲线及并发症情况进行分层。对于SGA、出院时体重低于同胎龄第10百分位、或有严重BPD、脑损伤的患儿，属于高危组，需强化营养支持。2.出院后喂养策略高危早产儿推荐使用强化剂强化的母乳或早产儿出院后配方奶（PDF）。PDF的能量密度通常为74-80kcal/100mL，蛋白质含量约为2.2-2.4g/100kcal。强化喂养的时间应持续至矫正胎龄3-6个月，甚至更久，具体取决于身长、体重的追赶情况。当生长指标（体重、身长、头围）持续位于P10-P25以上，且生长速度稳定，可逐渐过渡到普通婴儿配方奶。3.长期随访体系建立规范化的多学科随访门诊，由新生儿科医生、营养师、康复治疗师共同参与。随访频率在纠正胎龄40周前建议每2周一次，6个月内每月一次，6个月后可适当延长。随访内容不仅包括体格生长测量，还应进行神经心理发育评估、骨密度监测及铁、锌等微量元素状态的评估，