成人社区获得性肺炎管理专家共识（2025版）

成人社区获得性肺炎管理专家共识（2025版）随着人口老龄化进程加速以及免疫抑制宿主比例的增加，社区获得性肺炎（CAP）依然是全球范围内感染性疾病导致死亡的主要原因之一。近年来，随着病原体分布谱的变迁、细菌耐药性的演变以及新发突发呼吸道传染病（如新型冠状病毒感染）的常态化流行，CAP的临床管理面临着新的挑战与机遇。为了进一步规范我国成人CAP的临床诊断与治疗，提高医疗质量并改善患者预后，特制定本共识。本共识在既往指南的基础上，结合最新的循证医学证据及我国临床实践现状，对CAP的病原学、病情评估、抗感染治疗及辅助治疗策略进行了全面更新与细化。一、定义与流行病学特征社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。CAP的临床诊断主要依据新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；白细胞计数>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴细胞核左移；胸部影像学检查显示新出现的片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。上述第1-4项中任一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺栓塞等非感染性疾病，即可建立临床诊断。在流行病学方面，我国CAP的病原体分布具有明显的季节性与地域性特征。肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP最重要的致病原。值得注意的是，近年来肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率在我国部分地区居高不下，给临床治疗带来了显著困难。此外，流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌（包括MSSA和MRSA）也是常见的致病原。在病毒学方面，除流感病毒外，呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒以及冠状病毒（包括SARS-CoV-2）在CAP中的占比逐年上升，且常与细菌病原体形成混合感染，导致病情加重。二、病原学诊断策略病原学精准诊断是目标导向治疗的基础，但并非所有CAP患者都需要进行广泛的病原学筛查。本共识强调分层检测的原则，避免医疗资源的过度浪费，同时确保重症患者能获得针对性治疗。（一）不建议常规进行的病原学检测对于门诊治疗的轻症CAP患者，其致病原多为肺炎支原体、肺炎链球菌等常见病菌，且预后良好，因此不建议常规进行痰培养、血培养或非典型病原体血清学检查。临床医生可根据流行病学史经验性选择治疗药物。（二）建议进行病原学检测的人群以下人群应积极寻找致病原：门诊治疗效果不佳的患者；住院患者，尤其是需要入住ICU的重症CAP患者；合并有基础疾病（如慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全）的高危人群；免疫抑制宿主；有流行病学史提示特殊病原体感染（如禽流感接触史、军团菌病暴发流行区旅游史等）的患者。（三）检测方法的选择与评价1.痰涂片与培养：依然是诊断细菌性肺炎的传统方法。合格的痰标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野）具有较高参考价值。对于重症患者，应在抗生素使用前尽快留取呼吸道标本。2.血培养：CAP患者菌血症发生率总体较低，但对于伴有脓毒症或需要入住ICU的患者，血培养及药敏试验对于调整治疗方案至关重要。3.尿抗原检测：针对肺炎链球菌尿抗原和嗜肺军团菌尿抗原检测具有快速、特异性高的优点。尤其是军团菌尿抗原，是诊断军团菌肺炎的首选方法。4.血清学检测：主要用于回顾性诊断，急性期与恢复期（间隔2-4周）抗体滴度呈4倍或以上升高有诊断价值。由于窗口期长，对急性期治疗指导意义有限。5.分子生物学技术：多重PCR芯片、实时荧光定量PCR等技术能够快速检测呼吸道病毒及非典型病原体，具有灵敏度高、特异性强、周转时间短的优势，在临床应用日益普及。6.宏基因组二代测序（mNGS）：对于传统检测阴性的疑难重症感染、免疫抑制宿主肺炎或怀疑特殊病原体感染时，mNGS具有独特的诊断价值。但需注意其成本较高且存在背景噪音，结果判读需结合临床谨慎分析。三、病情严重程度评估与入院标准准确评估CAP的严重程度是决定治疗场所（门诊、住院病房或ICU）的关键。本共识推荐采用CURB-65评分和肺炎严重指数（PSI）作为核心评估工具，并结合临床直觉进行综合判断。（一）CURB-65评分系统该系统简便易行，适用于快速评估。评分指标包括：意识障碍、尿素氮>7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁。每项1分，总分0-5分。0-1分：原则上门诊治疗。2分：建议住院或留观治疗。3-5分：应住院治疗，且多需入住ICU。（二）PSI评分系统（ATS/PSI）该系统更为精细，包含年龄、合并症、生命体征及实验室检查等20项参数，分为I-V级。虽然预测死亡率准确性较高，但计算相对繁琐，更适合用于住院患者的死亡风险分层。（三）重症CAP的诊断标准符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症CAP，建议直接收入ICU治疗。主要标准：需气管插管行机械通气治疗；需脓毒症休克液体复苏。次要标准：呼吸频率≥30次/分；氧合指数（PaO2/FiO2）≤250mmHg；多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮≥7mmol/L；收缩压<90mmHg（需积极的液体复苏）。四、抗感染治疗原则CAP的抗感染治疗应遵循“尽早开始、经验性覆盖、目标性治疗、降阶梯治疗”的原则。在确立临床诊断后，应尽早（最好在诊断后4小时内）开始经验性抗感染治疗。（一）经验性治疗建议经验性抗生素的选择需依据患者病情严重程度、所在地区耐药菌流行病学数据、年龄及基础疾病等因素综合考量。1.门诊轻症CAP患者对于既往健康且无耐药风险因素的年轻患者，主要致病原为肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。首选方案：阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾（针对肺炎链球菌）；或多西环素、米诺环素（针对非典型病原体）。替代方案：大环内酯类（需注意当地耐药率，若耐药率高则避免单用）；第一代或第二代头孢菌素。对于有合并症（如慢性心肺肝肾疾病、糖尿病、酗酒、恶性肿瘤等）或近期有抗生素使用史的患者，需增加对耐药菌的覆盖。首选方案：呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）。替代方案：β-内酰胺类（阿莫西林/克拉维酸钾、头孢曲松等）联合大环内酯类。2.住院非重症CAP患者（需住院但无需入住ICU）此类患者致病原谱更为复杂，且需覆盖耐药肺炎链球菌和肠杆菌科细菌风险。首选方案：β-内酰胺类（如头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林/舒巴坦）联合大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）；或单用呼吸喹诺酮类。替代方案：β-内酰胺类联合多西环素。3.住院重症CAP患者（需入住ICU）重症CAP患者死亡率高，必须充分覆盖可能的致病原，包括铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌（如存在风险）。无铜绿假单胞菌感染风险者：β-内酰胺类（如头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林/舒巴坦）联合阿奇霉素；或β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮类（对青霉素过敏者）。有铜绿假单胞菌感染风险者（如结构性肺病、长期广谱抗生素使用史、营养不良）：具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类（如头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类）联合环丙沙星或左氧氟沙星（750mg）；或上述抗假单胞菌β-内酰胺类联合氨基糖苷类（如阿米卡星）。怀疑MRSA感染者：在上述方案基础上加用万古霉素或利奈唑胺。（二）目标性治疗与疗程调整一旦获得明确的病原学培养结果及药敏结果，应及时缩窄抗菌谱，进行目标性治疗，以减少耐药菌的产生及药物副作用。关于抗感染治疗的疗程，本共识提倡根据病情严重程度及治疗反应个体化决定。一般CAP患者：体温正常48-72小时后，可由静脉转换为口服给药，总疗程通常为5-7天。重症CAP或出现并发症（如脓胸、脑膜炎）者：疗程需适当延长，通常为7-10天或更长。特殊病原体：肺炎支原体及肺炎衣原体感染疗程建议10-14天；军团菌感染疗程建议10-14天；金黄色葡萄球菌（特别是MRSA）肺炎疗程建议2-3周。五、辅助治疗与支持治疗除了抗感染治疗外，综合的辅助治疗对于改善CAP患者预后同样重要。（一）氧疗与呼吸支持对于低氧血症（SpO2<90%）或呼吸窘迫的患者，应给予吸氧治疗。目标是维持SpO2在90%-93%以上（对于有高碳酸血症风险者，目标为88%-92%）。若经鼻导管或面罩吸氧仍不能纠正低氧血症或出现呼吸衰竭，应及时考虑无创正压通气（NIV）。对于NIV失败或存在严重意识障碍、气道保护能力差的患者，应尽早气管插管行有创机械通气。（二）糖皮质激素的应用糖皮质激素在CAP中的应用一直存在争议。本共识建议，对于合并感染性休克的重症CAP患者，可短期静脉使用小剂量糖皮质激素（如氢化可的松200-300mg/d，疗程5-7天）。对于非重症CAP患者，常规不推荐使用糖皮质激素，因其可能延缓病毒清除并增加继发感染风险。（三）液体管理对于重症CAP合并脓毒症休克的患者，早期液体复苏至关重要。但在复苏后期及非休克患者中，应采取限制性液体管理策略，维持出入量负平衡或平衡，以减轻肺水肿，改善氧合。（四）营养支持与VTE预防所有住院CAP患者均应进行营养风险筛查，对高营养风险患者尽早启动肠内营养。由于CAP患者常伴有卧床、炎症及脱水，静脉血栓栓塞症（VTE）风险显著增加，除非有禁忌证，否则应给予低分子肝素或机械预防措施进行VTE预防。六、特殊人群CAP的诊治特点（一）老年CAP老年人免疫功能低下，常伴有多种基础疾病，临床表现常不典型，可仅表现为精神萎靡、食欲减退或意识障碍，而缺乏发热、咳嗽等典型症状。病原体以肺炎链球菌、革兰阴性杆菌为主。治疗时需注意肝肾功能减退对药物代谢动力学的影响，避免使用肾毒性大的药物，并根据肌酐清除率调整剂量。（二）孕妇CAP孕妇CAP的病情进展较快，易发展为重症，且药物选择需兼顾胎儿安全。禁用具有致畸作用的药物（如四环素类、氨基糖苷类、利巴韦林等）。β-内酰胺类和大环内酯类（除阿奇霉素外需谨慎）相对安全。重症患者需多学科协作（MDT）管理。（三）免疫抑制宿主CAP此类人群包括器官移植受者、肿瘤化疗患者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、艾滋病患者等。其病原体谱极为广泛，除常见细菌外，还需高度警惕卡氏肺孢子菌（PJP）、真菌（曲霉、隐球菌）、巨细胞病毒（CMV）等机会性感染。诊断策略上应更积极采用侵入性检查（如支气管镜、肺活检）及mNGS。治疗上需覆盖更广谱的病原体，并尽早针对性治疗。七、疫苗接种与预防预防是控制CAP发生与传播的最重要环节。（一）肺炎球菌疫苗接种肺炎球菌疫苗是预防CAP最有效的手段。目前常用的包括23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）和13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）。PCV13：推荐用于≥65岁老年人及2-64岁存在特定基础疾病的人群。PPSV23：推荐用于≥65岁老年人及2-64岁高危人群。对于≥65岁老年人，建议先接种PCV13，间隔1年后接种PPSV23，以提供更广泛的保护。（二）流感疫苗流感病毒是导致CAP及继发细菌性肺炎的重要诱因。推荐每年接种流感灭活疫苗，特别是≥60岁老年人、慢性病患者、医务人员及养老院人员。（三）一般预防措施保持良好的手卫生习惯；戒烟并避免二手烟暴露；在呼吸道传染病高发季节佩戴口罩，避免去人群聚集场所；加强体育锻炼，增强免疫力。八、常见抗感染药物剂量与用法推荐为了便于临床医生快速查阅，本共识整理了常用抗感染药物的成人常规剂量范围，具体使用时需根据患者肝肾功能及感染部位进行调整。药物类别药物名称常规剂量（成人）用药频率主要注意事项青霉素类阿莫西林500mg-1gq8h过敏史禁用阿莫西林/克拉维酸钾1.2gq8h或q6h肾功能减退需减量头孢菌素类头孢曲松1g-2gq24h无需根据肾功能调整剂量头孢他啶2gq8h针对铜绿假单胞菌头孢哌酮/舒巴坦2g-4gq12h或q8h含舒巴坦制剂，注意出血风险呼吸喹诺酮类左氧氟沙星500mg-750mgqd18岁以下禁用，注意肌腱炎莫西沙星400mgqd心电图QT间期延长者慎用大环内酯类阿奇霉素500mgqd注意QT间期延长及肝功能四环素类多西环素100mgq12h8岁以下禁用，光敏反应糖肽类万古霉素15-20mg/kgq8h-q12h需监