2026版临床路径病历书写规范

2026版临床路径病历书写规范为统一临床路径病历书写标准，强化临床路径实施过程的可追溯性，对接DRG/DIP支付方式改革及电子病历应用水平提升要求，特制定本规范。一、适用范围与核心书写原则（一）适用范围本规范适用于全国各级各类医疗机构开展临床路径管理的门诊、日间手术、住院患者病历书写，覆盖西医临床路径、中医临床路径、中西医结合临床路径三大类别。其中，基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）实施的基层简化版临床路径，可适当精简非核心记录条目，但准入评估、变异记录、终末评估三类核心记录模块不得缺失。（二）核心书写原则1.路径契合性原则：所有病历记录必须对应临床路径设定的时间节点与诊疗项目逻辑，核心诊疗行为记录需与路径标准条目一一关联，不得随意脱离路径框架记录无关内容。2.真实时效性原则：病历记录必须据实书写，严禁伪造、篡改。准入评估需在路径启动前完成，门诊路径准入评估需在首次就诊确诊后15分钟内完成，日间手术路径准入评估需在术前门诊评估阶段完成，住院路径准入评估需在入院后2小时内完成；节点诊疗记录需在对应节点工作结束后24小时内完成，紧急处置相关记录需在处置结束后6小时内据实补记，并注明补记时间与原因。3.结构化标准化原则：临床路径病历需采用结构化记录形式，核心字段（诊断编码、手术操作编码、节点名称、诊疗项目执行状态、变异类型、疗效判定）需采用统一标准术语，确保数据可提取、可比对、可质控。4.变异可追溯原则：所有偏离路径标准的诊疗行为必须同步记录变异信息，明确变异原因、处理措施、影响评估与跟踪转归，确保每一项路径偏离行为可追溯、可评价。5.编码联动原则：病历中的第一诊断、主要手术操作编码需与对应临床路径的准入编码范围完全匹配，诊断、手术操作、药品、耗材、诊疗项目编码需同步对接医保DRG/DIP分组规则，确保路径数据与付费数据一致性。二、临床路径病历基本构架临床路径病历以路径实施周期为脉络，按诊疗节点组织记录内容，不同类型路径的病历组成各有侧重：（一）门诊临床路径病历组成1.临床路径准入评估表：含准入判定、排除标准排查、基线评估、知情同意记录四个子模块；2.节点诊疗记录：按路径设定的就诊次数设置对应记录节点，每个节点含主诉更新、体征检查、辅助检查结果、诊疗操作、用药指导、下次节点预约内容；3.变异记录单：记录路径实施过程中出现的所有偏离路径的情况及跟踪处置；4.路径终末评估表：含路径完成/退出判定、诊疗项目完成率、疗效评价、随访计划；5.临床路径知情同意书：需患者/法定代理人签署并注明签署时间。（二）日间手术临床路径病历组成在门诊路径病历基础上，增加术前专科评估记录、麻醉评估记录、手术相关记录（手术记录、麻醉记录、术中护理记录）、术后复苏记录、出院指导记录、术后随访记录（术后24小时、7天随访）。（三）住院临床路径病历组成1.常规住院病历核心内容：入院记录、病程记录、手术相关记录（手术路径）、护理记录、辅助检查报告单、医嘱单、知情同意书等；2.路径专属记录：临床路径准入评估表、每日路径执行核对记录、变异记录单、阶段评估记录（住院≥7天的路径每7天1次）、路径终末评估表。所有路径专属记录需纳入住院病历统一归档，不得单独存放或缺失。三、核心模块书写细则（一）路径准入评估记录准入评估是路径启动的核心依据，需逐项填写，不得空项：1.准入判定：需明确记录第一诊断名称及对应的ICD-10扩展编码，手术路径需同时记录主要手术操作名称及ICD-9-CM-3扩展编码，且编码需落在对应临床路径的准入编码范围内；涉及多诊断的病例，需记录第二诊断及其他合并症编码，明确是否属于路径纳入的合并症范畴。2.排除标准排查：需逐条对应路径设定的排除标准，明确标注“符合/不符合”，不符合排除标准的需标注客观依据，不得仅填写“无排除指征”。例如路径排除标准为“合并严重心功能不全（NYHA分级Ⅲ级及以上）”，需记录“患者心功能NYHA分级Ⅱ级，不符合排除标准”。3.基线评估：需全面记录患者入径时的基础状态，含以下量化指标：（1）一般情况：年龄、性别、体重指数（BMI）、入院时生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）；（2）基础疾病：高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，记录病程、当前控制情况、长期用药情况；（3）风险评分：营养风险筛查采用NRS2002评分，≥3分提示存在营养风险；疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS），0-10分分级；心理状态筛查采用PHQ-9抑郁筛查量表、GAD-7焦虑筛查量表；功能状态评估采用Karnofsky功能状态评分（KPS）或日常生活活动能力评分（ADL）；（4）其他：过敏史、手术史、输血史、吸烟饮酒史、生育史（专科路径按需补充）。4.知情同意：需记录患者/法定代理人已充分知晓临床路径的诊疗流程、预计就诊次数/住院天数、预期费用范围、可能出现的变异及处置方案、患者权利与义务，签署《临床路径知情同意书》，签署时间精确到分钟；无民事行为能力或限制民事行为能力患者，需由法定代理人签署并注明与患者的关系。（二）节点诊疗执行记录节点诊疗记录需对应路径设定的每一个时间节点，明确标注节点编号与节点名称（如“路径节点2：术前第1天（住院第2天）”），记录内容需与路径设定的诊疗项目逐一对应：1.诊疗项目执行状态：按路径设定的“必选项目”“可选项目”分类记录，必选项目需标注“已执行/未执行”，未执行的需注明具体原因，属于变异范畴的需同步关联变异记录单；可选项目需标注“选用/未选用”，选用的需明确记录临床指征。例如路径入院第1天必选项目为“血常规、肝肾功能、电解质、胸片、心电图”，需记录“血常规：已执行，采血时间2026-04-1208:25；肝肾功能：已执行，采血时间2026-04-1208:25；电解质：已执行，采血时间2026-04-1208:25；胸片：已执行，检查时间2026-04-1209:10；心电图：已执行，检查时间2026-04-1209:35”，不得仅笼统记录“完善术前相关检查”。2.病情评估：每个节点需记录患者当前症状、体征变化、辅助检查结果回报情况，评估病情进展是否符合路径预期。例如术后第1天评估需记录“患者诉切口轻度疼痛，NRS评分3分，无发热、恶心、腹胀，切口敷料干燥无渗液，肠鸣音2-3次/分，术后血常规提示白细胞9.8×10^9/L，血红蛋白122g/L，电解质正常，病情符合路径术后恢复趋势”。3.用药记录：所有用药需记录通用名称、剂量、给药途径、频次、开始/停止时间，用药范围需符合路径药品目录；超出路径目录的用药需明确标注用药指征，并关联变异记录单。4.操作记录：路径内的诊疗操作（换药、拆线、穿刺、康复训练、中医特色操作等）需记录操作时间、操作医师、操作过程、患者反应、操作后注意事项，操作名称及编码需符合国家统一操作分类标准。5.护理与健康教育记录：护理记录需对应路径护理级别的要求，记录生命体征、护理措施、患者反应；健康教育需记录对应节点的健康指导内容（饮食、活动、用药、疾病认知、出院注意事项等）及患者知晓情况，例如“术后第2天健康教育：指导患者下床慢走活动，每次10-15分钟，每日3次，告知半流质饮食禁忌，患者表示理解并配合执行”。（三）变异记录单变异记录是临床路径质量改进的核心依据，需按“发生-处置-跟踪-闭环”的逻辑完整记录：1.变异分类标准按变异原因分为四类：①患者相关变异：由患者病情变化、个体差异、依从性差、个人需求等导致的变异；②医护相关变异：由医护人员诊疗行为不规范、评估不到位、操作延迟等导致的变异；③医院系统相关变异：由设备故障、检查检验延迟、药品耗材短缺、科室协作不畅等导致的变异；④疾病转归相关变异：由疾病自然转归、出现并发症等超出预期的情况导致的变异。按变异严重程度分为三级：①轻度变异：偏离路径非核心诊疗项目1-2项，不影响主要诊疗流程，不延长住院时间/就诊次数，且增加费用占路径预计总费用比例<10%；②中度变异：偏离路径核心或非核心项目3项及以上，需调整部分诊疗方案，延长住院时间/就诊次数1-2天，且增加费用占比为10%-30%；③重度变异：严重偏离路径主要流程，需变更核心诊疗方案、延长住院时间/就诊次数3天及以上，或导致路径退出，增加费用占比>30%。2.书写要求（1）记录时限：发现变异后需在24小时内完成记录，紧急变异（如患者突发病情变化需紧急处置）需在处置结束后6小时内据实补记，并注明补记时间；（2）内容要素：需完整记录以下内容，不得缺项：①变异发生时间：精确到分钟；②变异分类：按上述原因分类与程度分类标注；③变异具体描述：明确说明偏离路径的具体项目与偏离程度，例如“路径要求术后第2天拔除导尿管，患者因术后尿潴留未能拔除，偏离路径核心诊疗项目1项”；④原因分析：需具体说明变异发生的直接原因与诱因，不得仅笼统标注“患者原因”“医护原因”，例如“尿潴留原因：患者术前存在前列腺增生病史5年，基线评估未纳入相关风险评估，术后切口疼痛（NRS评分5分）导致不敢自主排尿”；⑤处置措施：记录针对变异采取的具体诊疗、护理措施，例如“予继续留置导尿管引流，口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqn，指导患者盆底肌训练，每日监测残余尿量”；⑥影响评估：评估变异对路径总疗程、总费用、最终疗效的影响，例如“预计延长住院时间1天，增加费用约150元，不影响最终治疗效果”；⑦签名确认：轻度变异由经管医师签名，中度及以上变异需由上级医师审核签名；（3）跟踪闭环：每一项变异需在后续节点中持续跟踪记录，直至变异纠正或路径终止，形成闭环记录，例如“术后第3天跟踪：残余尿量30ml，拔除导尿管，患者自主排尿通畅，变异已纠正”。（四）阶段评估与终末评估记录1.阶段评估：住院时间≥7天的临床路径，需每7天进行一次阶段评估；门诊路径就诊次数≥3次的，需在中间节点进行中期评估；日间手术路径需在术前、术后复苏后分别进行阶段评估。阶段评估内容包括：当前病情状态、路径执行进度、变异处置情况、是否符合路径预期进展、后续诊疗计划调整建议，评估记录需由上级医师签名确认。2.终末评估：路径结束（完成或退出）时必须填写终末评估表，内容包括：（1）基本信息：路径名称、入径时间、出径时间、总住院天数/就诊次数、总费用；（2）执行情况：核心诊疗项目完成率（核心诊疗项目指路径中明确的影响疗效与安全的关键项目，如手术、关键检查、核心用药，计算公式：已执行核心项目数/路径设定核心项目总数×100%）、非核心项目完成率、变异数量及分类、变异纠正率；（3）转归判定：明确标注路径“完成/退出”，其中路径完成判定标准为：第一诊断符合路径准入标准、核心诊疗项目全部完成或因轻度变异未完成但不影响疗效、最终疗效达到路径预期标准；路径退出判定标准为：第一诊断变更、出现严重并发症需转科/转院、患者主动要求放弃治疗/出院、重度变异导致无法继续按原路径实施诊疗；（4）疗效评价：按治愈、好转、未愈、死亡四级判定，对应国家统一的疾病疗效评价标准；（5）编码对接：记录病例对应的DRG/DIP分组编码、入组情况、费用偏差率（实际费用-分组标准费用/分组标准费用×100%），确保路径数据与医保支付数据一致；（6）随访计划：明确随访时间、随访内容、随访方式，需符合对应路径的随访要求。四、特殊类型临床路径病历书写补充规范（一）中医/中西医结合临床路径在西医路径记录基础上，需增加以下内容：1.中医四诊记录：望诊（神志、面色、形态、舌象）、闻诊（语声、气味）、问诊（寒热、汗出、疼痛、饮食、二便、睡眠）、切诊（脉象、腹诊等），舌象、脉象记录需准确规范；2.辨证分型：需记录中医病名、证候诊断，符合国家发布的《中医病证诊断疗效标准》《中医病证分类与代码》（GB/T15657-2021）要求；3.中医诊疗记录：中药饮片需记录方剂名称、组成、剂量、煎服法；中成药需记录通用名、用法用量；中医特色操作（针灸、推拿、拔罐、艾灸、中药熏洗等）需记录操作部位、穴位、时长、患者反应；4.辨证施护记录：记录对应证候的中医护理措施、饮食起居指导内容。（二）多学科协作（MDT）临床路径涉及多学科协作的临床路径（如肿瘤、疑难重症路径），需增加MDT讨论记录模块：1.MDT讨论需在路径启动后3天内完成（急诊路径除外），由临床路径牵头科室主持，相关科室医师参与；2.讨论记录需包含：讨论时间、参与科室及人员姓名、职称、患者病情摘要、各科室意见、最终诊疗方案调整意见、路径调整建议；3.讨论记录需由主持医师签名确认，调整后的诊疗方案需同步更新路径节点内容，并标注变异（如属于路径外调整）。（三）急诊绿色通道临床路径胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇、危重儿童和新生儿等急诊绿色通道路径，需严格按时间节点记录，所有时间精确到分钟：1.准入评估需在急诊接诊后10分钟内完成，明确标注发病时间、接诊时间、评估时间、绿色通道启动时间；2.关键时间节点需逐一记录：如急性缺血性卒中路径需记录进门-CT时间（目标≤25分钟）、进门-溶栓时间（目标≤45分钟）、进门-取栓时间（目标≤90分钟）；急性胸痛路径需记录进门-心电图时间（目标≤10分钟）、进门-肌钙蛋白结果时间（目标≤20分钟）、进门-球囊扩张时间（STEMI患者目标≤90分钟）；3.急诊路径转入住院的，需将急诊路径记录全部纳入住院病历，保持路径记录的连续性。（四）基层版临床路径基层医疗机构实施的简化版临床路径，可适当精简非核心记录条目，但需满足以下要求：1.核心模块（准入评估、变异记录、终末评估）必须完整，不得缺项；2.节点诊疗记录可采用表格化、填空式模板，简化非必要的自由文本描述；3.外院带来的检查检验结果可直接记录并标注来源，不需重复检查的需注明“结果认可，无需复查”；4.转诊患者需记录转诊原因、转诊去向、转诊时间，路径记录随转诊单一并转交上级医疗机构。五、电子临床路径病历书写与智能管控要求2026版临床路径病历原则上采用电子病历形式书写，暂不具备电子病历条件的基层医疗机构可使用纸质结构化表格，但需逐步过渡至电子形式。电子临床路径病历需满足以下要求：（一）结构化模板配置医疗机构需根据国家发布的临床路径文本，在电子病历系统中配置对应路径的结构化模板，核心字段（诊断编码、手术编码、节点名称、诊疗项目执行状态、变异分类、疗效判定）需设置为标准化下拉选项或填空字段，核心记录项禁止使用无约束的自由文本，确保数据标准化。（二）实时智能校验电子病历系统需设置路径智能校验规则，实现实时提醒与管控：1.准入校验：录入第一诊断与主要手术操作编码后，系统自动匹配路径库，不符合准入条件的自动弹出提醒，确认无特殊原因的不得启动路径；2.节点校验：当日路径必选项目未完成且未记录原因的，系统自动弹窗提醒，未补充原因的无法提交当日病程记录；3.变异校验：开具超出路径目录的药品、检查、操作时，系统自动触发变异记录弹窗，要求填写变异原因与分类，确认后方可开具医嘱；4.编码校验：诊断、手术操作编码录入后，系统自动与路径准入编码库比对，不匹配的提醒编码医师修正，确保编码一致性。（三）电子签名与留痕要求电子临床路径病历的电子签名需符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，所有记录的创建时间、修改时间、修改内容、修改人、签名时间均需留痕，不可篡改；修改记录需保留原始内容，不得覆盖或删除，确保病历的真实性与可追溯性。（四）数据对接与自动回填电子路径病历系统需与医疗机构的HIS、LIS、PACS、护理系统、医保结算系统对接，实现诊疗数据自动抓取、自动回填，减少人工录入误差；路径数据需按要求自动上报至国家临床路径管理信息系统，上报数据需与病历内容一致，不得虚报、瞒报。（五）AI辅助应用要求鼓励医疗机构应用人工智能技术辅助路径病历书写与质控，包括自动生成病情评估记录、自动识别变异、自动开展病历质控、自动统计路径指标等，但AI生成的所有内容需经经管医师审核确认并签名后方可生效，医师对记录的真实性、准确性承担全部责任。六、质量控制与评价标准（一）质控体系建立三级质控体系：1.科室级质控：由科室临床路径管理员（由主治医师及以上职称医师担任）负责，每日抽查在径病例的书写质量，发现问题24小时内反馈经管医师整改，每月形成科室路径病历质控小结；2.院级质控：由医务管理部门、病案管理部门共同负责，每月抽查不少于10%的在径病例、不少于20%的终末路径病历，每季度形成全院路径病历质量分析报告，反馈至各科室并督促整改；3.区域级质控：由各级卫生健康行政部门委托对应的医疗质量控制中心负责，每年抽查辖区内不少于5%的医疗机构，每家医疗机构抽查不少于30份终末路径病历，抽查结果纳入医疗机构绩效考核与等级评审指标。（二）核心质控指标（量化标准）1.路径准入评估及时率=按时完成准入评估的路径病例数/总启动路径病例数×100%，合格标准≥98%；2.核心项目记录完整率=核心诊疗项目记录完整的病例数/总路径病例数×100%，合格标准≥95%；3.变异记录及时率=在规定时限内完成变异记录的变异病例数/总变异病例数×100%，合格标准≥90%；4.变异原因明确率=变异原因记录具体可追溯的变异病例数/总变异病例数×100%，合格标准≥85%；5.终末评估完成率=完成终末评估