2026年病历书写基本规范与病历管理制度

2026年病历书写基本规范与病历管理制度1病历书写基本规范1.1基本要求1.1.1病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、音视频等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历、互联网诊疗病历、远程医疗相关记录等，是医疗活动的原始记录，也是医疗质量安全评价、医保支付、医疗纠纷处理、医学科研教学的核心依据。1.1.2病历书写主体为在医疗机构注册的执业医师、执业助理医师、护士、药学技术人员、医学技术人员等医疗卫生专业技术人员。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经本机构注册的对应专业执业人员审阅、修改并签署电子或手写签名后方可生效。进修医务人员由接收机构评估其专业能力，认定合格后方可独立书写病历。1.1.3病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，使用国家统一发布的医学术语集、疾病分类与代码（ICD-11/ICD-10）、手术操作分类与代码（ICD-9-CM-3）、医保疾病诊断与手术操作编码标准，不得使用非规范医学术语、网络用语、自造缩写。通用外文缩写、无正式中文译名的疾病名称、药物名称等可使用外文，首次出现时须标注中文全称。1.1.4病历书写时间精确至分钟，所有时间记录均以医疗机构统一的时钟系统为准。门（急）诊病历接诊结束后即时完成；急诊留观记录每日至少记录2次，病情变化随时记录；住院病历入院记录须在患者入院后24小时内完成，首次病程记录须在入院后8小时内完成，抢救记录须在抢救结束后6小时内据实补记并标注补记时间，出院/死亡记录须在出院/死亡后24小时内完成，手术记录须在术后24小时内完成，上级医师查房记录须在查房结束后24小时内完成。1.1.5病历书写载体分为纸质载体与电子载体，两者具有同等法律效力。纸质病历须使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，复写病历使用蓝黑或黑色复写纸，字迹清晰可辨，不得刮擦、粘贴、涂改。纸质病历修改须在记录完成后72小时内进行，修改时用双线划去原内容，标注修改时间、修改人员签名，保持原记录清晰可辨。电子病历采用结构化录入与自由文本结合的方式，系统自动生成时间戳与操作日志，修改时保留完整修改痕迹（含修改人、修改时间、修改前后内容），原记录不得隐匿或删除。电子签名须符合国家电子签名相关标准，实行一人一证、专人专用，不得转借、代签。1.1.6电子病历系统应当具备智能质控功能，实时校验必填项、逻辑一致性、时间合规性，对缺项、错项、超时书写等问题即时预警。同时具备文本重复率检测功能，单份日常病程记录与患者既往7天内病程记录的文本重复率不得高于30%，通用模板内容占比不得高于40%，防止病历模板化、同质化。1.1.7基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心/站）的门诊病历可适当简化，但须涵盖主诉、现病史、核心体征、初步诊断、处理意见、医师签名等核心要素，住院病历执行统一规范。中医医疗机构病历须突出中医特色，完整记录四诊信息、辨证论治、中医诊断、中医治疗方案等内容，使用规范中医术语。1.2门（急）诊病历书写规范1.2.1门（急）诊病历首页须完整填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系电话、有效身份证件号码、医保类型、医保编号、过敏史、既往慢性病史、预防接种史等，已对接居民电子健康档案的，须标注档案调阅标识与档案编号。1.2.2初诊病历记录须包含主诉、现病史、既往史、阳性体征及必要的鉴别诊断阴性体征、辅助检查结果（注明检查机构、检查时间、检查号）、初步诊断（按主次顺序排列）、治疗处理意见（含药物处方、检查申请、治疗措施、生活指导、复诊要求）、医师签名。1.2.3复诊病历记录须包含上次诊疗后病情变化、治疗效果、本次就诊的症状体征、新增辅助检查结果、诊断调整情况、本次治疗处理意见、医师签名。连续3次复诊未能明确诊断或治疗效果不佳的，须提出转诊建议并记录。1.2.4急诊病历须标注“急诊”标识，记录就诊时间精确到分钟，包含生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态、病情评估、抢救措施、用药情况、留观/住院/转诊建议、医师签名。急危重症患者抢救过程中下达的口头医嘱，须在抢救结束后2小时内补记并签名，护理记录对应标注执行时间与执行人。急诊留观期间的病历参照住院病历书写要求，每日至少2次病程记录。1.2.5互联网门诊病历须标注“互联网诊疗”标识，记录接诊方式（图文/音视频）、问诊资料留存编号、线上检查检验申请流转记录、电子处方配送/取药记录，其余内容与普通门诊病历一致。互联网诊疗的音视频资料留存期限与门诊病历保存期限一致。1.2.6门（急）诊病历由医疗机构保管的，接诊结束后即时归档；由患者自行保管的，医疗机构须留存完整电子副本，确保信息可追溯。1.3住院病历书写规范1.3.1住院病历由住院病案首页、入院记录、病程记录、护理文书、医嘱单、检验检查报告、知情同意书、出院/死亡记录、死亡病例讨论记录等组成，所有资料须统一格式、统一编号。1.3.2住院病案首页1.3.2.1严格按照国家统一填报规范填写所有项目，漏填率不得高于0.5%，编码准确率不得低于98%。主要诊断选择遵循“三最原则”：即对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病为主要诊断；主要手术及操作选择与主要诊断直接相关、技术难度最高、风险最大的手术/操作。其他诊断须涵盖住院期间所有确诊的合并症、并发症，不得遗漏。1.3.2.2病案首页填报实行临床医师与病案编码人员双负责制：临床医师对诊断、手术操作的真实性、完整性负责；病案编码人员对编码的准确性、规范性负责。医保结算清单的填报以病案首页为核心依据，不得脱离病历实际调整诊断与编码。1.3.3入院记录1.3.3.1入院记录内容包括患者基本信息、入院时间、记录时间、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女性月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名。1.3.3.2主诉须简明扼要，高度概括患者本次就诊的主要症状或体征及持续时间，一般不超过20字。现病史须围绕主诉展开，包含起病时间与诱因、主要症状特点、伴随症状、发病以来的诊治经过及效果、一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重变化）、与鉴别诊断相关的阳性及阴性病史，不得出现与本次住院无关的冗余内容，也不得遗漏影响诊断治疗的关键信息。1.3.3.3体格检查按系统顺序书写，包含生命体征、一般情况、皮肤黏膜、浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（心肺）、腹部、肛门直肠外生殖器、脊柱四肢、神经系统，所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征均须记录，不得用“未见异常”笼统概括所有系统。专科情况须突出本科室疾病相关的阳性体征与必要阴性体征，不得使用“详见专科检查”等模糊表述。1.3.3.4辅助检查须注明检查时间、检查机构、检查项目及结果，外院检查须标注机构名称，本院已接入信息系统的检查检验报告直接关联检查号，无需人工转录。初步诊断按主次顺序排列，诊断名称符合国家统一疾病分类标准。1.3.3.5再次或多次入院记录须注明入院次数，现病史须包含既往同类疾病住院的诊治经过，本次发病的情况，既往史、个人史等可适当简化，但须补充上次出院后新发生的疾病情况。24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录须分别在出院/死亡后24小时内完成，包含入院时间、出院/死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院/死亡情况、出院/死亡诊断、出院医嘱/死亡原因、医师签名。1.3.4病程记录1.3.4.1首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划。病例特点须提炼患者核心症状、体征、辅助检查结果，不得照搬入院记录；拟诊讨论须体现临床思维，诊断依据对应病例特点逐一列出，鉴别诊断须列出至少2种需鉴别的疾病，说明鉴别要点与排除/怀疑理由；诊疗计划须具体明确，包含检查计划、治疗方案、护理要点、知情同意安排，不得使用“完善相关检查、对症支持治疗”等套话。1.3.4.2日常病程记录根据病情危重程度确定记录频率：病危患者随时记录，每日至少1次；病重患者至少每2天1次；病情稳定的慢性病患者至少每3天1次；病情稳定的康复期患者至少每周1次。记录内容包括患者病情变化、症状体征演变、辅助检查结果的分析解读、诊断调整依据、治疗方案变更理由、医嘱执行情况、患者及家属的知情同意情况、并发症的预防与处理等，需体现诊疗过程的动态变化。1.3.4.3上级医师查房记录：主治医师首次查房记录须在患者入院48小时内完成，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史体征、诊断与鉴别诊断分析、诊疗计划调整意见；主治医师日常查房记录每周至少2次，重点评估诊疗效果、调整治疗方案；主任（副主任）医师查房记录每周至少1次，疑难危重患者随时安排查房，内容须体现对疾病的深度分析、诊疗决策依据、学科新进展应用等，不得仅记录“同意目前诊断治疗”等无实质内容的表述。上级医师查房记录由下级医师如实记录，查房结束后24小时内由查房医师本人签名确认，不得代签。1.3.4.4疑难病例讨论记录：入院7天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂涉及多系统、出现严重并发症的病例，须由科主任或副主任医师及以上职称人员主持讨论。记录内容包括讨论时间、地点、参加人员姓名及职称、病例摘要、各参会人员发言、讨论总结意见，所有发言须如实记录，不得删减。讨论记录由主持人审核签名后纳入病历。1.3.4.5多学科诊疗（MDT）讨论记录：对肿瘤、疑难复杂疾病、多系统疾病等需要多学科协作的病例，须组织相关科室开展MDT讨论。记录内容包括讨论时间、地点、发起科室、参加科室及人员、病例汇报、各学科诊疗意见、讨论结论、后续执行安排，由主持讨论的科室主任签名后纳入病历，讨论结论的执行情况须在后续病程记录中体现。1.3.4.6抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记，内容包含抢救开始及结束时间（精确到分钟）、参加抢救的医护人员姓名及职称、病情突变情况、具体抢救措施（含心肺复苏、气管插管、用药、输血、手术等）、患者生命体征变化、抢救结果（成功/失败）、补记时间，记录内容须与医嘱、护理记录、收费记录保持一致。1.3.4.7手术相关记录：二级及以上手术须开展术前讨论，由科主任主持，记录内容包括术前诊断、手术指征、手术方式、麻醉方式、手术风险、术中术后并发症及应对措施、手术人员安排，讨论记录由主持人签名。手术记录由手术者书写，特殊情况由第一助手书写的须经手术者审核签名，术后24小时内完成，内容包含手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术经过（体位、消毒铺巾、切口、探查情况、操作步骤、切除标本情况、送检情况、出血量、引流管放置、敷料器械清点、缝合方式）、术中患者情况，微创手术须标注影像资料留存编号。术后首次病程记录由手术医师在术后即时完成，内容包含手术时间、麻醉方式、手术方式、术中术后诊断、术后处理措施、观察要点、注意事项。术后前3天每日至少1次术后病程记录，记录患者生命体征、切口情况、引流情况、病情变化、治疗调整等。1.3.4.8交接班记录、转科记录、阶段小结：患者转科、交接班时须书写交接记录，内容包括患者基本情况、诊断、诊疗经过、目前病情、注意事项，由交接双方医师签名。住院时间超过30天的患者，每月须书写阶段小结，总结当月诊疗情况、病情变化、下一步诊疗计划。1.3.5护理文书1.3.5.1护理文书包括体温单、医嘱单、一般护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录、出入量记录等，由注册护士书写，即时签名。1.3.5.2护理记录须客观、准确，与医疗记录保持一致，生命体征、出入量、病情变化等核心数据的误差率不得高于1%。危重患者护理记录随时记录，至少每小时1次；一级护理患者至少每4小时记录1次；二级、三级护理患者至少每日记录1次。1.3.5.3体温单按要求填写患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、手术日期、出院/死亡日期等，项目填写完整。医嘱单须准确记录医嘱开具时间、执行时间、执行人签名，口头医嘱仅在抢救、手术中使用，事后及时补录。1.3.6知情同意书1.3.6.1手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血、使用自费药品/耗材、临床试验、病危（重）告知、出院指导等情形，须签署相应的知情同意书。1.3.6.2知情同意书由患者本人签署，患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其法定代理人签署；患者因病无法签字的，由其授权的近亲属签署，授权书须纳入病历。紧急情况下无法取得患者及近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施医疗救治，相关情况记录在病程记录中。1.3.6.3知情同意书须详细告知医疗措施的目的、风险、替代方案、费用等内容，不得隐瞒或夸大。电子知情同意书采用符合标准的电子签名，签署过程的音视频资料留存并关联病历，与纸质知情同意书具有同等法律效力。1.3.7出院/死亡记录1.3.7.1出院记录须在患者出院后24小时内完成，内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱（用药指导、复诊时间、康复指导、饮食指导、注意事项）、医师签名。出院记录须同步推送至患者电子健康档案，患者可通过官方渠道查询、下载。1.3.7.2死亡记录须在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院时间、死亡时间（精确到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情变化及抢救过程、死亡原因、死亡诊断、医师签名。1.3.7.3死亡病例讨论记录须在患者死亡后1周内完成，尸检病例在尸检报告出具后1周内再次讨论。记录内容包括讨论时间、地点、参加人员、病例摘要、死亡原因分析、诊疗过程经验教训、总结意见，由科主任签名后纳入病历。2病历管理制度2.1组织架构2.1.1医疗机构须成立病历管理委员会，由分管医疗的负责人担任主任，成员包括医疗管理、护理、病案、信息、医保、法务、临床科室等部门负责人，负责制定本机构病历管理规章制度、组织培训、开展质量控制、协调解决病历管理中的重大问题。2.1.2医疗机构设立病案管理科室（或专职岗位），具体负责病历的收集、整理、归档、编码、质控、借阅、复印、统计分析等工作。病案编码人员按每100张病床不少于1名的标准配置，基层医疗卫生机构至少配备1名兼职病案管理人员。病案编码人员须取得国家认可的病案编码资质，持证上岗率100%。2.1.3各临床科室设立病历质控小组，由科主任、护士长、科室质控员组成，负责本科室病历的日常质控，督促医务人员按时、按规范书写病历，及时整改存在的问题。2.2质量控制制度2.2.1实行三级病历质量控制体系：一级质控为科室质控，质控小组对本科室运行病历实时检查，每周至少抽查1次运行病历，每月检查当月出院病历，确保本科室出院病历合格率不低于95%；二级质控为医务管理部门/病案部门质控，每月抽查出院病历比例不低于10%，运行病历抽查比例不低于在院患者的5%，重点检查手术、死亡、疑难、投诉相关病历；三级质控为病历管理委员会质控，每季度组织一次全院病历质量抽查，抽查比例不低于出院病历的2%，对质控结果进行通报、分析、整改。2.2.2病历质量分为甲级、乙级、丙级三个等级，甲级病历率须≥95%，乙级病历率≤5%，丙级病历率为0。丙级病历判定标准包括：入院记录未在24小时内完成、首次病程记录未在8小时内完成、手术记录未在24小时内完成、抢救记录未在6小时内补记、病历存在伪造篡改痕迹、主要诊断/主要手术编码严重错误、重要知情同意书缺失、死亡病例未按规定讨论、关键医疗记录缺失导致无法判断诊疗行为。2.2.3电子病历系统须设置全流程智能质控节点，从患者入院开始，对病历书写时限、必填项、逻辑一致性、编码准确性等进行实时校验，对存在的问题即时预警，督促医务人员及时整改。质控部门定期对智能质控数据进行分析，优化质控规则。2.3归档与保存制度2.3.1住院病历须在患者出院后7个工作日内完成整理、编码、质控、归档，归档率100%。门（急）诊病历由医疗机构保管的，接诊结束后即时归档；由患者保管的，电子副本即时归档。2.3.2归档后的病历不得随意修改，确因书写错误、遗漏需要修改的，须由医务人员提交修改申请，说明修改理由，经所在科室主任及医务管理部门批准后，在病历系统中进行修改，修改痕迹永久保留，不得覆盖原记录。纸质病历修改须到病案管理部门现场进行，按修改规范操作，修改记录存档。2.3.3病历保存期限：门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历自患者最后一次出院之日起不少于30年，电子病历的保存期限不得短于纸质病历，音视频资料、影像资料的保存期限与对应病历一致。2.3.4电子病历存储采用本地备份与异地备份结合的方式，定期进行数据恢复测试，确保数据安全。纸质病历存放在专用库房，具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温等设施，专人管理，定期清点。2.4借阅与复印管理制度2.4.1医疗机构建立病历借阅审批制度，本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病历的，须提交借阅申请，注明借阅用途、借阅时间，经所在科室主任及医务管理部门批准后办理借阅手续，借阅时间不得超过7个工作日，不得转借、涂改、损毁、摘抄病历内容，使用完毕后及时归还。2.4.2患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、司法机关等申请复印或复制病历的，须提供有效身份证明及相关证明材料，医疗机构在10个工作日内予以办理。可复印的病历范围包括门（急）诊病历、住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、检验检查报告、特殊检查/治疗同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、病理报告、护理记录、出院记录。病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等主观性病历资料，不予复印，可在医疗争议处理时按规定封存。2.4.3电子病历复印可提供加盖医疗机构电子签章的电子副本，与纸质副本具有同等法律效力，患者可通过线上服务平台提交申请，选择邮寄或线上下载方式获取。2.5安全与隐私保护制度2.5.1电子病历系统实行分级授权管理，根据医务人员岗位、职称设置不同的病历查阅、修改、复制权限，严禁越权访问。所有