胸痛规范化评估与诊断中国专家共识

临床共识解读胸痛规范化评估与诊断中国专家共识评估·分层·诊断汇报人心内科医师·2026年共识导览01认知与分层胸痛定义分类、危险分层与评估流程02致命胸痛识别ACS、主动脉夹层、肺栓塞诊断策略03检查与收束辅助检查要点与规范化评估总结认知与分层先辨轻重，再定病因从定义分类到危险分层，搭建规范化评估的认知地基01胸痛就诊的沉重现实胸痛是常见临床症状，但漏诊误诊风险不容忽视风险提示胸痛就诊规模庞大，而诊断偏差可能让漏诊误诊成为不可忽视的隐患。20%-40%终身患病率个体一生中有过胸痛主诉15.5%年发生率随年龄增长年龄分布老年人群高发以男性为著性别分布特征4.7%急诊占比北京地区横断面研究显示胸痛患者占比急诊就诊患者20%漏诊风险中国ACS临床路径研究报道出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊未收住院患者的随访隐忧胸痛管理短板在随访数据中清晰可见25%随访期院外事件率未收住院胸痛患者30天随访中，高达25%出现院外死亡、再次入院和失访等情况随访数据警示2项院外事件率未收住院胸痛患者30天随访中，高达25%出现院外死亡、再次入院和失访等情况致死主因缺血性心脏病是胸痛患者最主要致死原因，占随访期间死亡人数的36%研究背景与意义2项研究样本英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进行为期1年观察评估意义规范化评估与诊断对早期识别病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义胸痛的定义与放射范围胸痛不止于"胸部"，范围可波及多个区域胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等。放射部位3组面颊及下颌部、咽颈部肩部、后背部上肢或上腹部主观感受2组酸胀、麻木或沉重感病因繁杂涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一致命性与非致命性两大分类从急诊处理和临床实用角度，胸痛分为

致命性

与

非致命性

两大类分类类别常见病因致命性胸痛心源性急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤非心源性急性肺栓塞、张力性气胸非致命性胸痛心源性稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、应激性心肌病、二尖瓣脱垂非心源性肋软骨炎、胸膜炎、胃食管反流病、胆囊炎、焦虑症、惊恐障碍致命胸痛首因与易漏诊疾病致命性胸痛中，ACS高居病因首位病因分布急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。非致命性大部分为非致命性胸痛，但需警惕潜在危险性。高危警示急性肺栓塞与主动脉夹层发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。共识重点本共识对这三种致命性胸痛疾病作重点论述。首诊第一步，先看生命体征面对胸痛患者，首要任务是快速查看生命体征高危路径高危识别生命体征异常者提示为高危患者，需马上紧急处理紧急处置同时积极明确病因，立即实施抢救潜在危险路径病史评估简要收集临床病史，判别是否存在危险性或潜在危险性持续警惕无高危临床特征者，仍需警惕可能潜在的危险性生命体征异常的六类高危信号任一高危信号出现，均需立即紧急处理意识状态神志模糊和（或）意识丧失高危信号循环灌注面色苍白、大汗及四肢厥冷高危信号血压水平低血压，血压＜90/60mmHg高危信号呼吸功能呼吸急促或困难高危信号危险分层与评估原则诊断思路应先高危、后低危，先救命、后诊病四步排除法第一步：排除致命性心血管疾病优先排除高危致命病因第二步：排除致命性非心血管疾病继续筛查非心源致命风险第三步：排除非致命性心血管疾病第四步：排除非致命性非心血管疾病心脏肺动脉血管四步排除法第一步：排除致命性心血管疾病优先排除致命病因第二步：排除致命性非心血管疾病继续筛查非心源致命风险第三步：排除非致命性心血管疾病第四步：排除非致命性非心血管疾病心脏肺动脉血管高危患者处理先稳定生命体征生命体征不稳定者，先稳定生命体征动态严密观察密切监测病情变化，必要时重复检查多学科合作为胸痛患者提供快速准确诊断病史询问与十分钟快速评估对生命体征稳定者，详细病史询问是病因诊断的基石10分钟完成第一份心电图及体格检查在生命体征稳定的前提下，重点排查肺部、心脏与血管体征异常，并按规范尽快完善辅助检查。查体格检查要点体格检查关注颈静脉充盈、胸痛与呼吸关系、双肺呼吸音是否一致体格检查检查双上肢血压是否一致、心音是否可听到、瓣膜有无杂音、腹部有无压痛辅助检查尽快完善以下检查：血气分析心肌标志物肾功能血常规床旁胸片床旁超声心动图致命胸痛识别时间就是心肌，时间就是生命逐一拆解ACS、主动脉夹层与肺栓塞的诊断策略02急性冠脉综合征的三大类型ACS是急诊致命性胸痛的首位病因ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心电图ST段抬高心肌坏死标志物升高需紧急再灌注治疗非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）心电图无ST段抬高心肌坏死标志物升高属NSTE-ACS范畴不稳定性心绞痛（UA）心电图无ST段抬高心肌坏死标志物正常属NSTE-ACS范畴NSTEMI与UA统称NSTE-ACS急性冠脉综合征的临床特征典型心绞痛与心肌梗死可通过时长与缓解方式鉴别典型心绞痛5项部位位于胸骨后，压榨性、紧缩感放射可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂时长一般持续

2-10min缓解休息或含服硝酸甘油后

3-5min

内可缓解诱因劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等不稳定性心绞痛5项诱因与性质胸痛诱因与性质同典型心绞痛发作模式活动耐量下降，或静息下发作持续时长胸痛持续时间延长疼痛程度程度加重发作频率发作频率增加心肌梗死5项持续时长胸痛持续时间常

＞30min药物反应硝酸甘油无法有效缓解伴随症状可伴恶心、呕吐伴随症状大汗伴随症状呼吸困难等表现别忽视不典型与体征线索老年、糖尿病患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别常常见体征线索UA一般无异常体征，少数出现心率变化或乳头肌缺血致心脏杂音心梗也可无临床体征，部分患者可见面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音警高度警惕的特殊体征新现杂音新出现的胸骨左缘收缩期杂音，警惕室间隔穿孔心律不齐部分患者合并心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速ACS心电图的两大判读要点心电图是早期快速识别ACS的最重要工具胸痛持续不缓解时，需每间隔

5-10min

复查1次心电图NSTE-ACS判读要点4项基线心电图比较至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV，或T波改变并呈动态变化T波伪正常化原倒置T波在症状发作时"伪正常化"也具诊断意义变异型心绞痛可表现一过性ST段抬高aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变STEMI判读要点2项连续导联抬高除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后ST段弓背向上抬高>0.1mVV2、V3导联女性抬高≥0.15mV初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，胸痛持续不缓解时需每间隔5-10min复查1次心电图心肌损伤标志物的正确解读cTn不是心肌梗死特有的标志物cTn↑提示心肌细胞受损非心梗特有缺血与非缺血因素均可致升高01核心判断核心结论cTn水平升高仅提示心肌细胞受损心肌细胞受损即可导致cTn升高，并非心梗特有。支撑要点缺血与非缺血性因素均可导致cTn升高。需结合临床病史、心电图动态变化综合判断。所有ACS患者均可采用

GRACE积分系统评估院内及院外死亡风险。主动脉夹层的识别要点约半数主动脉夹层由高血压引起临床提示：骤然剧烈胸痛需警惕主动脉夹层，及时识别并排查疼痛特征2项骤然发生的剧烈胸痛多为撕裂样或刀割样难以忍受的持续性锐痛疼痛放射可向后背、髋部或下肢放射，多个器官可有缺血性表现体征与筛查3项体征血压升高、双上肢血压差别明显、脉搏减弱或消失、心脏杂音主动脉夹层筛查量表对未明确诊断而具有危险因素的胸痛患者初步筛查影像学检查中度或高度可疑者需再行确诊夹层累及多部位的临床线索夹层临床表现随累及部位不同而多样主动脉根部累及主动脉根部可致主动脉瓣关闭不全及反流查体闻及主动脉瓣杂音心包破入心包引起心脏压塞贝氏三联征：颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速无名动脉或颈总动脉脑血流灌注障碍，出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等锁骨下动脉血肿压迫可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称肾动脉引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾功能衰竭肺栓塞的症状与化验线索以肺血栓栓塞症最常见，下肢深静脉血栓是主要来源呼吸系统急症以色条为线索快速核对症状与化验两大维度，辅助初筛与下一步处置判断。症状与体征线索呼吸困难及气促最常见症状，还可表现为胸痛、咯血、烦躁不安甚至濒死感晕厥或意识丧失可以是首发或唯一症状化验与危险提示血气分析多数患者PaO₂＜80mmHg伴PaCO₂下降D-二聚体血浆＜500μg/L，可基本除外急性肺栓塞危险提示血压下降、休克提示大面积肺栓塞；下肢肿胀、双侧周径不对称提示合并深静脉血栓形成肺栓塞的影像与危险分层影像学检查是肺栓塞确诊的关键手段影像学检查是确诊肺栓塞的关键手段，治疗与预后取决于危险分层。影像诊断路径多排螺旋CT肺血管成像对段以上的肺栓塞具备确诊价值，推荐作为临床首选的影像学检查肺动脉造影术诊断的金标准，但不作为首选仅在CT检查难以确诊或排除诊断时，或患者同时需要血液动力学监测时应用CTPA首选造影非首选危险分层意义cTn、BNP、NT-proBNP对急性肺栓塞无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后治疗与预后取决于急性肺栓塞的危险分层非诊断定预后检查与收束检查为据，规范为纲梳理辅助检查要点，回归规范化评估主线03实验室与无创辅助检查合理选择辅助检查，是精准定位病因的支撑心血管三项检测超敏肌钙蛋白（hs-cTn）心肌损伤标志物BNP/NT-proBNP心力衰竭指标D-二聚体血栓排筛指标心肌损伤心衰评估血栓排筛超声心动图在提示诊断、鉴别诊断、危险分层与预后判断方面均有重要价值。心电图记录心脏事件，辅助诊断肺栓塞胸片评估气胸、纵隔增宽、心衰其他实验室检查血常规、生化、电解质检测超声心动图与影像策略影像学检查按可疑病因有针对性地选择床旁超声心动图快速评估心功能、主动脉根部、右心负荷适合病情不稳定患者肺栓塞超声征象大面积肺栓塞可见右心室扩大、室间隔左移、右室壁运动减弱等间接征象核素通气/灌注扫描对亚段以下肺栓塞有诊断价值特异性不足，临床应用受限主动脉增强CT主动脉夹层首选确诊手段造影剂禁忌者可考虑经食道超声心动图非致命性胸痛的鉴别思路急诊胸痛中大部分为非致命性胸痛鉴别关键：先行排除致命性胸痛，再据病史与临床表现多维排查非致命性病因非致命性胸痛六维鉴别范围包括各种心原性胸痛和非心原性胸痛趋势心理-精神原性胸痛发生率显著升高，需注意鉴别表现多样化，部位多变不固定，疼痛性质无特异性时长或很短（数秒），或很长（数小时或数日）诱因与进食、饮水、呼吸运动、外伤相关，或随体位变换、躯体动作变化路径排查致命性胸痛后，依据病史及临床表现，结合必要辅助检查确诊规范化评估的核心主线先救命，后诊病；先高危，后低危规范评估是胸痛救治的第