ERCP治疗与护理课件

经内镜逆行胰胆管造影术ERCP治疗与护理经内镜逆行胰胆管造影术的临床应用与围手术期护理要点汇报时间·2026年01技术认知定义、历史与微创价值02适应证与禁忌证病例筛选与安全边界03操作流程术前准备与术中操作要点04并发症防治四大并发症识别与预防05护理实践围术期护理与健康宣教ERCP治疗与护理·教学课件课程导览技术认知从诊断金标准到微创治疗首选01ERCP治疗与护理ERCP定义与核心原理定义经内镜逆行胰胆管造影术——将十二指肠镜经口腔送至十二指肠降段，经乳头开口插入导管，在X线透视下注入造影剂，使胆胰管逆行显影。核心价值诊断与治疗同步完成——既可显示结石、狭窄、肿瘤等病变，又可同期取石、括约肌切开、支架置入。定位演变CT、MRCP及超声内镜发展后，诊断功能逐渐被替代，现主要转向治疗性应用。ERCP治疗与护理·教学课件04/25ERCP治疗与护理历史沿革与微创定位1968年McCune

等首次报道诊断性ERCP，开启内镜直视胆胰管的新纪元。1974年Kawai

与

Classen

相继报道内镜下乳头括约肌切开术治疗胆总管结石，标志治疗性ERCP的开端。上世纪80年代末传入我国，历经三十余年发展从单纯诊断技术演进为胆胰疾病微创治疗的核心手段，被誉为“二十世纪微创外科的典范”无需开腹，体表无切口，兼具创伤小、恢复快、疗效确切尤其适用于高龄、体弱等无法耐受外科手术的患者，已成为胆总管结石治疗的首选方法ERCP治疗与护理·教学课件05/25适应证与禁忌证严格筛选，安全第一02ERCP治疗与护理胆道疾病适应证分级依据临床证据等级，中国ERCP指南2025版将治疗性适应证分级推荐，胆管疾病

Ⅰ级推荐覆盖以下五类：01胆总管结石直径

<2cm

且数量

≤3枚者首选取石治疗；直径>2cm或多发结石可分期取石联合胆道支架引流。02恶性胆管梗阻减黄引流；术前减黄仅推荐用于胆红素

>250μmol/L、合并胆管炎或拟行新辅助治疗者。03急性胆管炎胆道引流；脓毒症休克患者应在

12小时内完成引流，可降低病死率

30%

以上。04良性胆管狭窄扩张联合支架置入。05胆瘘ERCP处理。急性胆源性胰腺炎合并胆管炎或持续梗阻性黄疸时，应在

24–48小时内行ERCP解除梗阻。ERCP治疗与护理·教学课件07/25ERCP治疗与护理胰腺与其他适应证胰腺疾病适应证按推荐强度分两级I级推荐胰管相通的胰腺假性囊肿引流、恶性或良性胰管梗阻引流、胰瘘处理II级条件推荐慢性胰腺炎疼痛、胰管结石诊断性ERCP适用于

MRCP或超声内镜无法明确的胆管/胰管狭窄、梗阻性黄疸、疑似胆胰合流异常及复发性胰腺炎。其他适应证胆道蛔虫症胆道术后残余结石Oddi括约肌功能异常微结石检出优势胆管微结石（<5mm）敏感度对比MRCP68

–78

%ERCP联合胆管腔内超声92

–98

%影像学阴性病例中，ERCP具有不可替代的检出价值ERCP治疗与护理·教学课件08/25ERCP治疗与护理禁忌证与安全边界绝对禁忌操作风险不可接受，一律不做严重心肺功能不全，无法耐受操作未纠正的严重凝血功能障碍：INR>3.0

或血小板

<30×10⁹/L

且无法纠正可疑脏器穿孔、急性腹膜炎相对禁忌风险可控时个体化权衡严重食管胃底静脉曲张，预估插管风险极高重度食管狭窄或胃流出道梗阻，无法进镜慢性胰腺炎胰体尾部巨大囊肿，无法建立通路妊娠：仅限挽救生命时进行2025版凝血阈值更新INR<1.5可安全操作1.5–3.0根据出血风险个体化评估，无需强行纠正至正常范围ERCP治疗与护理·教学课件09/25ERCP治疗与护理风险分层评估出血风险高危低危：仅诊断性造影或单纯球囊扩张穿孔风险高危2.1%高风险组穿孔率0.2%低风险组胰腺炎风险高危符合

2项以上

即判为高风险人群ERCP治疗与护理·教学课件10/25INR＞1.5血小板＜50×10⁹/L括约肌切开出血史肾功能不全抗凝治疗中乳头憩室内预计行括约肌切开胆道下段解剖异常BillrothII式胃切除或Roux-en-Y吻合史插管＞15分钟合并十二指肠乳头癌年龄＜50岁胰腺炎史Oddi括约肌功能障碍胰管插管＞3次操作＞30分钟操作流程规范操作，精准插管03ERCP治疗与护理术前准备与评估ERCP术前患者俯卧位于操作台，内镜与X线设备就位禁食与检验禁食6–8小时；完善血常规、凝血功能、血淀粉酶、肝肾功能、心电图、腹部超声。用药调整过敏体质者行碘过敏试验；阿司匹林等抗血小板药术前停药1周以上；华法林改低分子肝素或普通肝素。通路与抗感染右上肢前臂建立静脉通路；胆道感染或有感染风险者预防性使用广谱抗生素。镇静与体位麻醉医师评估后常用丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑，术中持续监测血氧、心电、血压及呼吸；多取俯卧位或半俯卧位，脊柱弯曲或急诊状态不佳者取左侧卧位，便于内镜操作与X线透视。ERCP治疗与护理·教学课件12/25ERCP治疗与护理插管与造影操作要点ERCP治疗与护理·教学课件13/25找乳头内镜进入十二指肠降段后，调整角度使乳头位于视野左上方，辨认并对准乳头开口。01定方向导管与乳头开口垂直略偏左时易进入胰管，向上稍偏右时易进入胆管；插管深度以

0.5厘米

为宜，过深容易进入单一管道。02控造影试推少量造影剂确认双管显影最为理想。主胰管显影约需

4–5毫升，胆管充盈需

10–20毫升，胆囊完全显示需

40–60毫升。若以显示胰管为主，须缓慢、低压、少量注入，否则胰管高压极易并发胰腺炎。03ERCP治疗与护理取石与支架治疗结石处理括约肌切开或球囊扩张后，以网篮或取石球囊取出；较大或嵌顿结石先行机械碎石再分次取出。支架引流无法取出者临时放置塑料支架引流胆汁，待炎症控制后择期再取；恶性梗阻置入塑料或金属支架恢复胆道通畅。新进展无射线ERCP结石清除率约

88%

，多次治疗后可达

100%

，适用于孕妇、儿童及造影剂过敏人群；胆道子镜直视下激光碎石，19例中17例成功。一例

71岁

高龄患者ERCP联合括约肌切开取石仅用时

30分钟

，全程未损伤胰胆管黏膜。十二指肠镜配合网篮进行胆总管取石操作ERCP治疗与护理·教学课件14/25并发症防治识别风险，防患未然04ERCP治疗与护理·并发症术后胰腺炎3.5%总体发生率严重胰腺炎约占其中10%国内发生率区间

3.5%–9.7%高危组合年轻女性+困难插管+胰管显影风险增加4–6倍患者相关疑似Oddi括约肌功能障碍女性肥胖既往胰腺炎史年龄较低操作相关插管时间长胰腺导丝通过胰腺注射预切开括约肌胆道球囊扩张结石清理失败预防五步1识别危险因素2药物预防3评估乳头特征4导丝引导插管5胰管支架置入药物预防经直肠给予双氯芬酸或吲哚美辛被证实绝对有效；通常术前20分钟给予吲哚美辛

100毫克。ERCP治疗与护理·教学课件16/25ERCP治疗与护理括约肌切开后出血发生率约1.3%15%高危人群可升至胆管结石合并肝硬化、长期服用阿司匹林识别呕血、黑便、冷汗、血压下降；高发时段为术后

24–72小时预防术前七天停用口服抗凝药，专科医生评估替代方案凝血功能异常者术前纠正，血小板≥50×10⁹/L监测每小时测血压与脉搏；脉搏>100次/分

或血压下降>20mmHg立即处理处理立即通知医生，遵医嘱给予止血药物或介入治疗，必要时行内镜下止血，加强支持治疗ERCP治疗与护理·教学课件17/25ERCP治疗与护理穿孔的识别与防治发生率0.08%–2.10%病死率9.9%–23%——最罕见，也最凶险Stapfer四型I肠壁穿孔内镜对小肠壁过度施压所致II壶腹周围型

·约51%切开不当或插管所致III胆管远端损伤器械操作致穿孔IV腹膜后积气单纯积气，无明确破口高危因素高龄（平均显著超过60岁）女性消化道重建术史复杂结石壶腹周围憩室括约肌切开非标准操作防治要点规范操作、控制切开长度与扩张压力把握解剖方向一旦发生，立即腹部影像学检查，必要时多学科协作。ERCP治疗与护理·教学课件18/25ERCP治疗与护理胆道感染的防控发生率约

1.4%（区间0.5%–2.3%），进展为脓毒症则病情凶险。典型表现寒战高热、体温

>39℃、黄疸加重、右上腹痛。高危因素预防核心——确保胆汁引流通畅监测术后每

4小时测体温，升高即查血常规、血培养，早期识别、及时干预。ERCP治疗与护理·教学课件19/25胆总管结石未取尽鼻胆管引流不畅免疫力低下（糖尿病、长期使用激素）鼻胆管固定良好，引流袋低于穿刺口术后半卧位，床头抬高

30°

防反流高危人群术前

1小时预防性使用覆盖革兰氏阴性杆菌的广谱抗生素护理实践严密观察，精心照护05ERCP治疗与护理术后生命体征与腹部观察监测频率术后

24小时内密切监测呼吸、心率、血压及血氧饱和度；老年或心肺功能较差者每小时记录血压与脉搏。腹部症状是观察核心持续性腹痛

→警惕胰腺炎或穿孔，注意腹膜刺激征、腹胀与压痛腹痛伴发热

→警惕胆管感染或胰腺炎出血信号呕吐物含血或大便呈黑色，提示消化道出血，立即汇报医生。淀粉酶监测胰管造影者于术中、术后4–6小时及翌晨各测血尿淀粉酶；升高者每日复查至正常。心理护理及时解释手术正常反应与注意事项，鼓励患者配合治疗，稳定情绪。ERCP治疗与护理·教学课件21/25ERCP治疗与护理饮食管理与用药护理饮食过渡由禁到流，逐级推进01禁食

6–24小时，待无腹痛、呕吐后先试少量温开水02过渡流质（米汤）→24–48小时后改半流质（稀粥、面条）03术后1周内避免高脂、辛辣及刺激性食物；胆管支架者长期控油用药护理持续给药，同步监测01奥美拉唑抑酸；奥曲肽

24小时持续泵入，观察泵入通畅02监测血尿淀粉酶及腹痛、腹胀改善情况03合并糖尿病、高血压者维持原方案，确保基础疾病稳定ERCP治疗与护理·教学课件22/25ERCP治疗与护理鼻胆管管理与体位活动引流管管理连接负压吸引装置并妥善固定，观察通畅性、引流液颜色与引流量。拔管时机依据引流量、症状缓解情况及再次胆管造影结果综合决定，一般

3至5天

再次行鼻胆管造影评估。体位管理术后取半卧位、床头抬高

30度

防止胆汁反流；术后6小时开始床上翻身，24小时酌情下地行走。活动指导术后24小时内以卧床休息为主，避免剧烈活动或弯腰；术后2至3天可轻度活动如散步；1周内避免提重物超过

5公斤

及长时间弯腰。ERCP治疗与护理·教学课件23/25ERCP治疗与护理出院宣教与随访饮食术后1周内清淡易消化，逐步恢复正常饮食；胆源性胰腺炎患者3个月内控制饮食、限制脂肪摄