门诊规章制度和诊治流程汇编

院内制度汇编医院门诊规章制度与诊治流程汇编门诊医疗质量与安全管理规范汇报时间：2026年CONTENTS·门诊制度汇编汇编导览壹制度总纲

与法规依据建立门诊质量管理制度框架贰门诊诊治流程规范分诊挂号候诊就诊全链条叁核心制度

与量化监测首诊负责、会诊转诊与MDT肆病历书写

与文书管理门诊病历规范与证据效力伍用药安全

与合理用药处方审核与重点人群红线陆纠纷防范

与服务保障知情同意、投诉与满意度闭环制度总纲与法规依据制度是门诊质量的第一道防线01门诊制度汇编制度汇编定位与法规依据汇编依据上位法规·基础《医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等上位法规为基础对照要求·诊疗责任对照《医疗事故处理条例》《执业医师法》的诊疗责任要求覆盖门诊各岗位、各流程核心政策《医疗机构门诊质量管理暂行规定》共

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条印发时间2022年6月1日施行日期2022年6月6日起施行适用范围二级及以上医疗机构门诊不含急诊、发热门诊、肠道门诊、互联网门诊不是口号汇编，而是把国家管理要求转化为院内可核对、可执行的具体条款。门诊医疗质量与安全规章制度04/30定

位门诊制度汇编院科两级责任制与组织架构制度落地，先解决谁来管、怎么管。两级责任医院层面明确门诊日常管理部门，纳入医疗质量管理委员会体系。科室层面门诊部主任在分管院长领导下统筹，副主任与护士长配合，负责流程管理与急诊绿色通道。四个小组医疗质量与安全管理小组一抗菌药物与合理用药小组二医院感染管理小组三三基三严培训小组四闭环要求有职责有活动有记录有检查有分析评价有持续改进措施避免小组形同虚设门诊医疗质量与安全规章制度05/30门诊制度汇编依法执业与执业范围红线证照悬挂《医疗机构执业许可证》正本须悬挂于醒目位置。变更前置执业地点、执业范围、负责人等登记项目变化时，须提前申请变更。护理执业护理人员须在核定执业范围内提供门诊服务。制度覆盖面出诊管理、号源管理、预检分诊、门诊医疗文书、MDT门诊、特需门诊、门诊转诊、门诊手术、突发事件应急处理。红线依法执业是红线，不是建议。门诊医疗质量与安全规章制度06/30门诊诊治流程规范流程顺畅，安全才有保障02门诊制度汇编预检分诊与实名就医分诊先行帮助患者正确选科，非传染病与传染病分开，防止门诊交叉感染。实名同步注册、挂号、诊疗各环节实行唯一身份标识管理，凭身份证、医保卡或医保电子凭证就诊，红线严禁借用、串用他人证件。两项制度把风险挡在入口处，是每天开诊最先执行的动作。门诊医疗质量与安全规章制度08/30门诊制度汇编挂号号源与分时段预约门诊大厅自助挂号区·多途径号源投放先挂号后诊病门诊病人须先挂号，急重危病人例外；分科挂号，转科病员不需重新挂号，挂号诊病当次当日有效。号源动态投放根据就诊量变化动态调整各挂号途径的号源投放量，提供网络、自助机、诊间、人工窗口等多种预约方式，并建立退号候补机制，加强退号与爽约管理。分时段预约减少院内聚集的关键手段，目标是提高患者到院

30分钟内

就诊率，引导有序就诊。门诊医疗质量与安全规章制度09/30门诊制度汇编候诊叫号与诊室秩序叫号顺延按预约时段叫号，迟到顺延至下一时间段，避免扎堆拥挤。一人一诊室每位医师每次只接诊一位病人，允许一位家属陪同，其他病人不得入内。接诊规范医师接诊前后规范洗手，耐心听取病史陈述，认真体检，必要时安排检验和特殊检查。优先与应急病情较重较急者由分诊护士及时安排优先就诊；可疑传染病人采取即时措施。门诊医疗质量与安全规章制度10/30门诊就医流程指引检查治疗与取药环节取药环节处方内容齐全、书写端正不得涂改；药剂人员执行查对制度，审核无误后标注用法用量，发药时说明使用方法与注意事项。检查治疗医师须开具申请单，并说明检查前准备、报告出具时间与取单地点。诊断证明由门诊部统一盖章，保持严肃性。特殊药品急诊处方和抢救用药随到随配；麻醉药品、精神药品按相关管理规定执行。门诊医疗质量与安全规章制度11/30核心制度与量化监测首诊负责，全程不推诿03门诊制度汇编首诊负责制的全程责任首诊负责制要求第一位接诊医师对患者检查、诊断、治疗、抢救、转科全程负责，直至本次就诊结束或转由其他医师接诊。接诊必做详细询问病史、体格检查、完善必要辅助检查，及时作出初步诊断并制定诊疗方案非本科疾病认真书写门诊病历后，耐心介绍应去科室诊断未明请上级医师会诊或邀请相关科室医师会诊，诊断明确后及时转科治疗门诊医疗质量与安全规章制度13/30门诊制度汇编急危重症的优先处置先抢救，后手续遇急危患者立即启动抢救红线·不得以未挂号、未缴费为由延误接诊医师

5分钟内

完成初步评估四级分级救治按急危程度分类处置，逐级安排优先次序。急危重症第一级急重症第二级急症第三级非急症第四级跨科协同不脱手非本科重危病人：先抢救，同时通知有关科室，待接诊医师到场交接后方可离开复合伤或多学科危急重病人：报告上级医师，邀请相关科室会诊协同抢救，必要时通知医务科、门诊部分流门诊医疗质量与安全规章制度14/30门诊制度汇编会诊转诊与跨科交接普通会诊申请科室填写会诊单，受邀科室

24小时内派主治及以上医师完成。急会诊电话或系统注明急会诊及联系人，立即响应。跨科交接首诊医师填写《患者交接记录单》，载明基本信息、病情摘要、已实施诊疗措施及下一步建议，陪同至目标科室当面交接，经接诊医师签署后方可离开。转院评估转运风险，与接收医院沟通后专人陪同，提供完整病历摘要。门诊医疗质量与安全规章制度15/30门诊制度汇编多学科门诊与疑难病例管理多学科专家团队围坐讨论疑难病例MDT门诊相对固定的专家团队，在固定时间、地点出诊。记录要素就诊时间科别参加人员姓名及专业技术职务主诉现病史既往史体格检查辅助检验检查结果综合诊治意见全体医师签名疑难病例会诊红线对疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时上报，保障及时诊治，避免推诿拖延。门诊医疗质量与安全规章制度16/30门诊制度汇编18项核心制度与量化监测国家卫生健康委制定《医疗质量安全核心制度要点》18项核心制度明确18项核心制度的定义与内涵，奠定制度执行的基本框架。2025年5月29日·国家卫生健康委办公厅发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》把下列制度转为量化指标：首诊负责三级查房会诊急危重患者抢救危急值报告……等制度监测聚焦三个方面壹医疗机构管理情况贰诊疗行为规范情况叁诊疗质量安全情况核心制度不再只是原则——执行不到位，可从监测数据中直接暴露。门诊医疗质量与安全规章制度17/30病历书写与文书管理病历是诊疗的证据链04门诊制度汇编病历书写核心原则六项原则客观真实准确完整及时规范三重身份壹原始档案贰医保校验单叁纠纷证据链必载内容基本信息主诉现病史既往史（药物过敏史、手术史）体格检查辅助检查结果诊断治疗方案复诊建议适龄女性另注：末次月经时间、是否备孕或怀孕红线禁止虚假记录、遗漏记录、涂改伪造禁止事后补写或凭印象追记病历由接诊医师在患者就诊时即时完成门诊医疗质量与安全规章制度19/30门诊病历书写规范主诉现病史与查体记录主诉症状/体征+持续时间≤20字禁照搬诊断名正确示例发热、咳嗽3天，加重伴胸痛1天错误示例把「高血压」当主诉→应写「发现血压升高1月」现病史与主诉相关相符，按时间顺序记录起病、症状特点、伴随症状、诊疗经过及疗效。主诉与现病史逻辑矛盾→削弱临床指导价值与证据效力体格检查重点记录生命体征、与主诉相关的阳性体征及必要阴性体征。只写「心肺腹无误」等于没有查体门诊医疗质量与安全规章制度20/30门诊制度汇编诊断处理与签名修改诊断排序初步诊断按可能性排列；明确者写全称，不明确者注明待查。处理意见写明治疗措施、药品名称、剂量、用法，以及检查操作、留观或住院建议；同时注明复诊时间与注意事项。签名责任经治医师签署全名、清晰可辨；实习或试用期人员书写的病历，须经本机构合法执业医务人员审阅、修改并签名。红线代签、漏签均构成违规。修改规范错字用双线划去，保留原记录清楚可辨，注明修改时间与修改人签名；禁止刮、粘、涂掩盖原字迹。电子病历修改须在系统操作日志中留痕。门诊医疗质量与安全规章制度21/30门诊制度汇编病历归档与证据留存24小时归档24小时

内归入或录入门（急）诊病历。检查检验结果出具后不及时归档，同样构成病历不完整。15年保存建立门（急）诊病历档案的机构，病历及相关资料由机构保管，保存期不少于15年

；未建档的，门诊病历由患者自行保管，复诊时提供。证据效力红线病历记录不完整，可能导致

DRG/DIP入组错误、医保费用被拒付，甚至成为法庭推定医疗机构过错的直接依据。病历质量就是医疗安全质量门诊医疗质量与安全规章制度22/30用药安全与合理用药用药安全，红线不可越05门诊制度汇编处方开具与药师审核医师开方结合病情、诊断、过敏史与肝肾功能，确定药物、剂量、途径及疗程，处方要素完整规范。药师审核所有处方经审核合格后方可调配发药，姓名、用法、用量及注意事项详细标注。错误更正处方内容有误时，先联系开方医师更正，再行调配。过敏提示过敏药物名称须填写于病历卡过敏栏，并告知患者每次就诊主动提醒医务人员。门诊医疗质量与安全规章制度24/30门诊制度汇编特殊药品与高危药品管理凭证管理毒、麻、限剧药物处方严格按制度操作，杜绝无凭证给药、私自挪用或随意外借。保管清点各类药品定位限量、分类保管，定期检查防变质过期；值班人员认真清点，发现问题及时查明原因。发药核对发药时向取药者说明用法与注意事项；确需调整用药的，仅限有效期内注射剂和原包装药品，且名称、含量规格清楚，内外包装及批号相符。门诊医疗质量与安全规章制度25/30重点人群用药红线红线老年患者分

级

管

理建立用药管理制度按风险等级分级管理加强用药交代与提醒严防重复用药儿童患者专

用

剂

型严禁成人药品减量使用用药前核对说明书儿童用药项，确认年龄、体重限制及禁忌证优先选用滴剂、混悬液、颗粒剂等儿童专用剂型孕产妇用

药

前

三

思遵循最小有效剂量、最短有效疗程、最小毒副作用原则禁用药品绝对不得使用；慎用药品须充分风险评估后再用用药前三思：是否必要、是否有替代安全药、剂量是否最低门诊医疗质量与安全规章制度26/30纠纷防范与服务保障规范执行，纠纷自然少06门诊制度汇编知情同意与告知义务告知先行治疗意见须向患者清楚如实说明，征得同意后方可实施，涵盖手术与有创操作；开处方时同步说明药品内容与用途。疑问不搁置诊断存疑时，主动建议复诊复查、请上级医师会诊或开展疑难病例讨论，直至转科转院，不模糊应付。交接不脱节危重、体弱、残疾病人需进一