【1639】心律失常-房室交界性心律失常

临床教学心律失常——《内科学》主讲人：医学生文献学习第四节|房室交界性心律失常一、房室交界性期前收缩（交界性早搏）概述全称：房室交界性期前收缩（prematureatrioventricularjunctionalbeats）简称：交界性期前收缩起源：冲动起源于房室交界区治疗：通常无需治疗一、房室交界性期前收缩（交界性早搏）特征描述传导方向​前向传导→提前发生的QRS波；逆向传导→逆行P波逆行P波位置​①QRS波之前：PR间期＜0.12秒；②QRS波之中；③QRS波之后：RP间期＜0.20秒QRS波形态​正常（发生室内差异性传导时可增宽变形）2.心电图特征二、房室交界性逸搏与心律概述正常状态：房室交界区为潜在起搏点，不表现自律性成为主导起搏点的条件：窦房结频率减慢，低于潜在起搏点固有频率传导障碍使窦房结冲动不能抵达交界区→潜在起搏点自动除极产生逸搏二、房室交界性逸搏与心律房室交界性逸搏心电图表现：在长于正常PP间期的间歇后，出现一个正常QRS波P波缺失，或逆行P波位于QRS波之前/之后亦可见未下传至心室的窦性P波二、房室交界性逸搏与心律项目标准QRS波正常下传频率40～60次/分​P波可有逆行P波，或存在独立、缓慢的心房电活动特殊表现可形成房室分离，此时心室率＞心房率房室交界性心律定义：交界性逸搏连续发生形成的节律心电图特征：房室交界性心律RR间期1.24秒，频率为48次/分，QRS波群后出现逆行P波，RP=0.15秒。二、房室交界性逸搏与心律4.临床意义与治疗常见原因：迷走神经张力增高、显著窦性心动过缓、房室传导阻滞生理意义：作为防止心室停搏的生理保护机制治疗：一般无需治疗；必要时行起搏治疗三、非阵发性房室交界性心动过速1.概述全称：非阵发性房室交界性心动过速（nonparoxysmalAVjunctionaltachycardia）发生机制：房室交界区自律性增高或触发活动命名由来：起始与终止时心率逐渐变化（非突发突止），有别于阵发性折返性心动过速三、非阵发性房室交界性心动过速2.病因优先级病因最常见​洋地黄中毒其次​下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热、心脏瓣膜手术后偶见​正常人项目描述心率70～150次/分或更快心律通常规则；自主神经张力变化可影响心率快慢QRS波群正常房室关系心房由窦房结/异位房性起搏点控制时→可发生房室分离​洋地黄中毒特征常合并房室交界区文氏型传导阻滞​→心室律不规则三、非阵发性房室交界性心动过速3.心电图特征情况处理方案总体原则​针对基本病因；本型通常能自行消失；耐受良好者仅需密切观察和治疗原发病洋地黄中毒​①立即停用洋地黄；②补充钾盐；③不宜施行电复律​非洋地黄相关​β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄其他可选药物​Ⅰa类、Ⅰc类、Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物三、非阵发性房室交界性心动过速4.治疗四、房室结折返性心动过速（AVNRT）1.概述本质：房室结内存在双径路或多径路→形成折返环路人群特征：多无器质性心脏病，常见于年轻人，部分有长期反复发作史四、房室结折返性心动过速（AVNRT）2.临床表现发作特点：阵发性、突发突止；持续数分钟至数天不等常见症状：心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、疲劳严重症状（少见）：晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克症状轻重取决于：心室率快慢、持续时间、是否合并器质性心脏病晕厥机制：心室率过快致心排血量/脑血流量锐减；或心动过速猝然终止后窦房结未能及时恢复→心搏停顿体征：心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则项目描述心率150～200次/分，节律规则；偶可＞250次/分（尤其儿童）QRS波群形态与时限正常；室内差异传导/束支阻滞时异常P波逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常埋藏于QRS波内或位于终末部分P波与QRS关系保持固定关系​起始特点突然起始，常由一个房早触发，其下传PR间期显著延长→诱发心动过速四、房室结折返性心动过速（AVNRT）3.心电图特征房室结折返性心动过速连续快速、规则的QRS波群，其形态和时限均正常，频率154次/分，QRS波群终末部分可见逆行P波。四、房室结折返性心动过速（AVNRT）4.心电生理检查核心发现：房室结快径、慢径双径路（常见）或多径路跳跃现象：逐渐缩短心房刺激频率至快径不应期时，心房-希氏束（AH）间期突然延长＞50ms​→刺激从快径转至慢径下传AVNRT三型分型类型占比前传径路逆传径路最早逆传心房激动部位AHvsHAAH间期慢快型（典型）​～90%慢径快径希氏束附近A波领先AH＞＞HA≥200ms快慢型（非典型）​～5%快径慢径冠状窦口附近A波领先AH＜HA＜200ms（平均90ms）慢慢型（非典型）​～5%慢径另一慢径冠状窦口附近A波领先AH＞HA≥200ms处理层级具体措施迷走神经刺激​Valsalva动作、咽刺激诱导恶心、面部浸冰水、颈动脉窦按摩（≤10秒/次，禁双侧同时，老年人及青光眼慎用）首选药物​腺苷（起效迅速，半衰期＜6秒，副作用短暂：胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红等）腺苷无效​维拉帕米、胺碘酮、地尔硫䓬、β受体拮抗剂（静注）禁忌提示​合并心衰/低血压→禁用维拉帕米、地尔硫䓬；失代偿性心衰→禁用β受体拮抗剂电复律​血流动力学不稳定、药物无效→立即电复律其他​经食管快速心房起搏（因耐受差，现已少用）四、房室结折返性心动过速（AVNRT）5.治疗（1）急性发作期四、房室结折返性心动过速（AVNRT）5.治疗（2）根治与预防首选根治方案：导管消融（安全有效，参照第八节）药物预防：暂不能消融且发作频繁/症状显著→长效β受体拮抗剂或长效钙通道阻滞剂无需预防用药：发作不频繁、耐受好、持续时间短且可自行终止者五、房室折返性心动过速（AVRT）概述本质：通过旁道参与的折返性心动过速旁道定义：心房与心室之间异常传导通路（正常纤维脂肪隔层被心肌束穿越）旁道分类：旁道功能分类：显性旁道（显性预激）：有前传功能→窦性心律下显示δ波隐匿性旁道：仅能逆传，无前传功能→窦性心律下无δ波类型名称说明最常见​房室旁道（Kent束）连接心房和心室→WPW综合征（典型预激）少见​心房-希氏束旁道atriohisiantracts少见​房室结-心室旁道/希氏束-心室旁道（Mahaim束）nodoventricular/fasciculoventricularpathways多发旁道​约10%病人存在多条旁道五、房室折返性心动过速（AVRT）2.折返类型类型前传逆传QRS形态占比顺向型AVRT​房室结旁道正常（窄QRS）＞90%逆向型AVRT​旁道房室结宽QRS心动过速少见预激合并房颤/房扑​旁道+房室结—QRS多变（正常或宽）高危⚠

预激合并房颤危险：旁道不应期短者，心房率全部经旁道下传→心率可＞300次/分→可恶化为室颤五、房室折返性心动过速（AVRT）病因大多无其他心脏异常少数见于：三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）、二尖瓣脱垂、各类心肌病可于任何年龄因体检心电图或发作心动过速被发现五、房室折返性心动过速（AVRT）临床表现类似AVNRT症状取决于心率快慢、持续时间、类型及基础心脏病预激合并房颤/房扑：可出现黑矇、晕厥、甚至阿-斯综合征五、房室折返性心动过速（AVRT）心电图特征（1）AVRT发作期类型心率QRS形态P波顺向型150～220次/分多数正常；合并束支阻滞/差传时宽大多数未见明确P波逆向型150～220次/分宽QRS心动过速​不易辨认预激合并房颤极快多变（正常或宽QRS）f/F波可能隐没顺向型AVRT连续的快速规则的QRS波群，其形态和时限均正常，频率200次/分，未见明确P波。逆向型AVRT连续的、快速规则的QRS波群，QRS波宽大畸形，QRS波时间0.13秒，频率214次/分预激合并房颤RR间期不规则，QRS波群形态多变，其起始部有预激波，心室率201次/分五、房室折返性心动过速（AVRT）心电图特征（2）心室预激（窦性心律下）特征描述PR间期＜0.12秒​QRS波起始部分粗钝→δ波；终末部分正常ST-T继发性改变，与QRS主波方向相反五、房室折返性心动过速（AVRT）心电图特征（3）预激分型类型胸导联QRS主波方向A型预激​全部胸导联主波向上​B型预激​V1、V2主波向下；V4～V6主波向上​心室预激A.A型预激；B.B型预激，箭头指示为δ波五、房室折返性心动过速（AVRT）6.心电生理检查旁道电生理特征：全或无传导：VA间期相对固定，直至进入不应期出现A波突然脱落逆传优势：心室起搏时旁道处逆传心房激动最早（快于房室结）适应证：明确诊断、旁道定位与数目判断旁道是否参与折返（或仅为"旁观者"）了解房颤/房扑时最高心室率药物/消融/手术疗效评价显性旁道危险分层五、房室折返性心动过速（AVRT）情况处理方案顺向型AVRT​参照AVNRT处理（迷走刺激、腺苷等）逆向型AVRT​迷走刺激+腺苷无效→伊布利特、普鲁卡因胺、氟卡尼、普罗帕酮预激合并房颤/房扑​①首选电复律；②药物可选伊布利特、普罗帕酮；③⚠️禁用