肾内科问诊思路专家讲座

肾内科问诊思绪北京大学人民医院隋准肾内科问诊思路第1页问诊关键点诱症伴查治肾内科问诊思路第2页诱似易实难不一定很快问出肾内科问诊思路第3页症发生发展性质程度频率加重与缓解原因肾内科问诊思路第4页伴最难部分按疾病问询（难)按系统问询（易)肾内科问诊思路第5页查体格检验辅助检验肾内科问诊思路第6页治治疗经过治疗方案治疗效果肾内科问诊思路第7页水肿组织间隙液体过多全身性局部性肾内科问诊思路第8页问诊关键点诱症：部位（起始、发展)

速度

可凹

程度

肾内科问诊思路第9页问诊关键点伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后

气促、夜间阵发性呼吸困难)

肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰

疼、头疼、视物不清)

肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕

血、便血)

内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情

绪低落)肾内科问诊思路第10页问诊关键点查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回

流征、颈静脉)

肾脏（血压、肾区叩痛)

肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉)

内分泌（面色、毛发、心率)肾内科问诊思路第11页问诊关键点查:UCGBNP

肝酶白蛋白

尿常规肾功效 血色素

甲状腺功效肾内科问诊思路第12页问诊关键点治:限盐限水

利尿

抗炎

纠正心力衰竭

其它肾内科问诊思路第13页水肿心源性肝源性肾源性营养不良内分泌起始部位下垂部位足部胸腹水眼睑或足部足部胫前眶周可凹性是是是是否胸腹水常见很常见可见常见少见发展速度缓缓急缓缓伴随症状心脏增大肝大颈静脉黄疸肝掌腹壁静脉高血压尿量皮下脂肪体重畏寒反应迟钝心动过缓辅助检验UCGBNP肝酶白蛋白尿常规肾功效血色素白蛋白甲状腺功效肾内科问诊思路第14页诊疗思绪病史、症状、体征、辅助检验哪种临床综合征肾病综合征肾炎综合征遗传性原发性继发性有没有并发症病因病理诊疗病理诊疗急性急进性慢性肾内科问诊思路第15页急性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)儿童多于成人病因A族β溶血性链球菌病理：免疫荧光（IF)：IgG、C3颗粒状沿毛细血管壁和/或系膜区沉积光镜（LM)：毛细血管内增生性肾小球肾炎电镜（EM)：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物肾内科问诊思路第16页临床表现及试验室检验上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后1~3周起病临床表现急性肾炎综合征重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭试验室检验尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+)、RBC管型肾功效：Scr一过性升高ASO↑补体C3下降，8周恢复正常肾内科问诊思路第17页判别诊疗与表现为急性肾炎综合征肾小球疾病判别IgA肾病急进性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎)狼疮性肾炎（lupusnephritis)过敏性紫癜肾内科问诊思路第18页治疗及预后普通治疗治疗感染灶对症治疗利尿消肿:利尿剂控制高血压防治心脑合并症透析治疗预后良好——8周内恢复肾内科问诊思路第19页急进性肾小球肾炎(RPGN)定义：肾炎综合征肾功效快速、进行性恶化→终末期肾衰早期诊疗，主动治疗病理特征：新月体性肾炎（crescenticglomerulonephritis)50%——肾小囊面积（大新月体)50%——占肾小球百分比肾内科问诊思路第20页临床表现急性肾炎综合征50%少尿、无尿；1/3NS；3/4高血压RPGNI型RPGNII型RPGNIII型人群特点青年男性青中年中老年男性多系统受累情况少见取决于原发病多见本身抗体抗GBM抗体可有ANA、循环免疫复合物等ANCA预后最差二者之间很好肾内科问诊思路第21页治疗诱导缓解——强化免疫抑制治疗甲基强松龙（MP)冲击：500~1000mg/d×3，1~3个疗程；口服强松1mg/kg/d，逐步减量细胞毒药品：环磷酰胺（CTX)口服或静点；霉酚酸酯（MMF)血浆置换（PE)：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次；I型RPGN首选、III型伴肺出血维持缓解口服强松1mg/kg/d，逐步减量细胞毒药品：环磷酰胺（CTX)口服或静点；霉酚酸酯（MMF)、硫唑嘌呤（AZA)等肾内科问诊思路第22页慢性肾小球肾炎慢性或隐匿起病，病情迁延，迟缓进展，最终发展至慢性肾衰竭（CRF)肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功效损害临床表现不一样形式隐匿起病，慢性进展水肿为主，肾炎综合征伴或不伴NS高血压突出，GFR下降急性起病，病情迁延慢性进展，急性加重肾内科问诊思路第23页诊疗与判别诊疗诊疗肾炎综合征，病程迁延除外继发性及遗传性肾炎判别诊疗继发性肾小球肾炎遗传性肾炎:Alport综合征高血压肾损害肾内科问诊思路第24页慢性肾小球肾炎高血压肾损害发病年纪青年中老年高血压病史无，或与肾病同时发生，或晚于肾病发生>10-临床表现肾炎伴/不伴肾病综合征夜尿增多蛋白尿肾小球性，多为中等量以上肾小管性，少许血尿多见少见肾小管功效多正常浓缩功效受损肾功效进展进行性迟缓肾内科问诊思路第25页治疗控制高血压治疗标准达标:蛋白尿≥1g/24h，BP125/75mmHg以下

蛋白尿<1g/24h，BP130/80mmHg以下不宜过低:平均动脉压≥90mmHg防止血压波动合理选择药品治疗方法非药品治疗:生活方式及饮食调整药品治疗:首选ACEI/ARB肾内科问诊思路第26页治疗较少尿蛋白，延缓肾功效进展ACI/ARB，双倍剂量限制蛋白质及磷摄入GFR<60ml/min起优质低蛋白，α-酮酸低磷饮食:600~800mg/d免疫抑制治疗防止肾损害原因感染、劳累、肾毒性药品等其它:他汀类降脂药肾内科问诊思路第27页隐匿性肾小球肾炎无症状性血尿和（或)蛋白尿（asymptomatichematuriaand/orproteinuria)单纯血尿（isolatedhematuria)无症状性蛋白尿：尿蛋白<1g/24h二者兼有病理改变：轻无症状性——无水肿、高血压、肾功效减退肾内科问诊思路第28页治疗及预后定时监测:尿沉渣、肾功效、血压防止肾损伤原因:感染、过分劳累、肾毒性药品治疗疾病相关扁桃体炎中医药预后良好肾内科问诊思路第29页IgA肾病(IgAN)肾小球系膜区IgA沉积为主原发性肾小球疾病最常见：15%~40%；我国45%常累及青壮年约1/3进展为终末期肾病（endstagerenaldisease,ESRD)病理特点IF：IgA或IgA沉积为主LM：各种多样EM：系膜区电子致密物沉积肾内科问诊思路第30页临床表现——各种多样肉眼血尿或镜下血尿无症状性血尿、蛋白尿急性肾炎综合征前驱感染后24~72小时慢性性肾炎综合征急性肾衰竭（ARF)新月体性肾小球肾炎RBC管型慢性肾衰竭（CRF)肾性高血压肾内科问诊思路第31页治疗个体化治疗对症,保护肾脏功效扁桃体切除糖皮质激素、细胞毒药品MP冲击、CTX冲击控制高血压延缓肾功效进展肾内科问诊思路第32页肾病综合征（NS)分类儿童青少年中老年

分类 儿童 青少年 中老年原发性微小病变 系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化 继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙肝病毒相关性过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性肾小球肾炎乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤肾病淋巴瘤或实体先天性肾病综合征肿瘤性肾病

肾病综合征分类和常见病因肾内科问诊思路第33页1.发病年纪:从小至老依次为MCD(儿童、少年)MPGN及FSGS(青少年)MCGN(青壮年)MN(中老年)2.起病情况:起病急、临床呈单纯NS者－－MCD感染后急性起病并展现急性肾炎综合征－MsPGN及MCGN隐袭起病－－多为MN及FSGSMsPGN及MCGN也可隐袭起病病理与临床间联络肾内科问诊思路第34页3.血尿:

感染后3日内出现肉眼血尿者,多为IgA肾病;

无肉眼血尿,主要为MCD及MN。4.肾功效不全:

MCGN－－肾功效不全出现早、进展快;MN肾功效不全出现晚、进展慢;FSGS及重度MPGN确诊时已多有肾功效损害;MCD及轻度MPGN常肾功效正常。5.其它:

IgA肾病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清补体常连续降低。病理与临床间联络肾内科问诊思路第35页并发症感染血栓栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱肾内科问诊思路第36页治疗普通治疗:休息、饮食调整对症治疗:利尿消肿，降低尿蛋白主要治疗:抑制免疫及炎症反应并发症防治肾内科问诊思路第37页主要治疗——糖皮质激素标准：起始足量缓慢减量长久维持不一样种类糖皮质激素选择肝功、水钠潴留、等效交换剂量三类治疗反应激素敏感型：8周内NS缓解激素依赖型：减到一定剂量即复发激素抵抗型：>12周（FSGS>6月)不缓解肾内科问诊思路第38页主要治疗——糖皮质激素糖皮质激素副作用水钠潴留感染高血压类固醇性糖尿病Cushing综合征消化性溃疡骨质疏松、股骨头坏死精神兴奋肾内科问诊思路第39页主要治疗——细胞毒药品用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”患者，或特殊病理类型者与激素配伍应用普通不作为首选或单独治疗用药种类：环磷酰胺（CTX）、环孢素A.霉酚酸酯（MMF）氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（AZA）、长春新碱等肾内科问诊思路第40页少尿少尿定义无尿定义肾内科问诊思路第41页问诊关键点诱症:尿量

夜尿

排尿

速度

缓解肾内科问诊思路第42页问诊关键点伴：普通（口渴、饮水习惯)

皮肤（大汗、水肿、腰疼)

消化（呕吐、腹泻、腹胀、肝区疼

痛)

心脏（喘憋、胸闷胸痛)

肾内科问诊思路第43页问诊关键点查：皮肤（干涩、水肿、黄疸)

呼吸（啰音，胸腔积液)

心脏（血压、心界增大)

消化（压痛、反跳痛)

肾脏（肾区叩痛)

肾内科问诊思路第44页问诊关键点查：UCGBNP

肝酶白蛋白

尿常规肾功效（肾小管功效)

血常规

肾内科问诊思路第45页问诊关键点治:限盐限水

利尿

抗炎

纠正心力衰竭

其它肾内科问诊思路第46页少尿诊疗思绪肾前性肾性肾后性有灌注不良诱因尿常规大致正常肾小管功效尚可纠正原发病快速恢复尿常规表现多样肾小管功效异常恢复困难完全无尿罕见突发突止有尿路梗阻表现大量蛋白尿少见恢复时间数日-2周肾内科问诊思路第47页ARF与CRF判别诊疗肾衰竭病史B超指甲肌酐血色素和钙急性肾衰竭肾内科问诊思路第48页急性肾小管坏死

AcuteTubularNecrosis

ATN肾内科问诊思路第49页临床表现-经典分期少尿期(oliguricphase)多尿期(diureticphase)恢复期(recoveryphase)肾内科问诊思路第50页少尿期-尿量降低尿量降低少尿(oliguria)<400ml/d无尿(anuria)<100ml/d1-2wks(HrstoMonths)进行性氮质血症GFR、Ccr、Scr、Urea……肾内科问诊思路第51页少尿期死亡原因之一原因入量过多排除降低表现稀释性低钠血症体重增加水肿高血压心衰脑水肿少尿期-水电解质紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒肾内科问诊思路第52页少尿期死亡原因之一

原因肾脏排出降低钾源蛋白分解再分布含钾药品库血高钾食物表现胃肠道心脏肌肉

少尿期-高钾血症水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒高血钾肾内科问诊思路第53页血磷升高血钙下降

少尿期-钙磷代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒高血钾Ca、P代谢紊乱肾内科问诊思路第54页原因表现少尿期-代谢性酸中毒水、电解质、酸碱平衡紊乱水中毒高血钾Ca、P代谢紊乱代谢性酸中毒肾内科问诊思路第55页少尿期-系统表现消化系统呼吸系统循环系统血液系统神经系统内分泌系统肾内科问诊思路第56页多尿期尿量增多原因尿量肾功效开始恢复标志水和电解质紊乱1-3周或更长肾内科问诊思路第57页恢复期尿量恢复正常肾小球功效恢复肾小管功效恢复3-12月肾内科问诊思路第58页高分解型ATN肾内科问诊思路第59页非少尿型ATN尿量连续>500mL/天常见于肾毒性药品应用腹部大手术后心脏直视手术后意义肾内科问诊思路第60页ATN合并症感染心血管并发症上消化道出血肾内科问诊思路第61页ATN与肾前性ARF判别肾内科问诊思路第62页ATN与其它ARF判别与肾后性ARF判别与肾小球性ARF判别与肾间质性ARF判别肾内科问诊思路第63页1.休息、饮食调整、营养支持2.水平衡维持:量出为入3.处理高钾血症4.纠正酸中毒5.控制感染等合并症6.肾脏替换治疗指征

急性肺水肿,高血钾,

高分解,无尿2天或少尿4天HCO3-<13mEq/L,BUN>21.4mmoL/L,Scr>442moL/L,ATN治疗控制原发病或致病原因少尿期治疗肾内科问诊思路第64页1.电解质紊乱防治2.水平衡维持补液量=尿量×2/33.治疗并发症ATN治疗控制原发病或致病原因少尿期治疗多尿期治疗肾内科问诊思路第65页随访勿用伤肾药品ATN治疗控制原发病或致病原因少尿期治疗多尿期治疗恢复期治疗肾内科问诊思路第66页ATN预后与以下原因相关原发病基础肾脏病年纪诊治早晚MOF合并症肾内科问诊思路第67页ATN预防及早去除诱因合理使用抗菌药合理使用造影剂利尿血管扩张剂其它:ATP、钙拮抗剂等肾内科问诊思路第68页K/DOQI关于慢性肾脏病定义慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD)其定义为:

①肾脏损伤(肾脏结构或功效异常)≥3月，能够有或无GFR下降。肾损伤指标:包含血、尿成份异常或影像学检测异常；病理学检验异常；

②GFR<60ml/min/1.73m2≥3月（不论有或无肾损害证据)

符合上述两项标准中任一项即可诊疗。肾内科问诊思路第69页CKD临床分期分期说明GFR(ml/min.1.73m2)1肾损害，GFR正常或↑＞＝902肾损害，GFR轻度

↓60-893中度GFR

↓30-594重度GFR↓↓15-295肾衰竭<15肾内科问诊思路第70页慢性肾功效衰竭病因:任何泌尿系统病变能破坏肾正常结构和功效者均可引发肾衰最常见原因:国外:糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾国内:原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾肾内科问诊思路第71页临床表现早期:基础疾病、氮质血症、无临床症状晚期:逐步出现尿毒症症状，表现为全身各系

统、器官损害症状肾内科问诊思路第72页水、电解质和酸碱平衡失调水、钠平衡失调:常表现为水钠潴留致水肿、高血压和心力衰竭体液丢失时，易发生血容量不足

体位性低血压和残肾功效恶化肾内科问诊思路第73页水、电解质和酸碱平衡失调钾平衡失调:增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常高血钾:酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂高钾可造成严重心律失常，并可出现心脏骤停肾内科问诊思路第74页水、电解质和酸碱平衡失调酸中毒:酸性物质潴留肾小管分泌氢功效缺点小管制造NH4+能力下降特点:血HCO3-浓度下降表现:呼吸深长、食欲不振、呕吐、无力、甚至昏迷、血压下降肾内科问诊思路第75页水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调低钙:活性VitD3合成障碍高磷:肾小管排磷降低后果:肾性骨病和继发性甲状旁腺功效亢进肾内科问诊思路第76页心血管和肺症状高血压钠水潴留肾素增高肾内科问诊思路第77页心血管和肺症状心力衰竭:与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病相关临床表现与普通心力衰竭类似对药品治疗效差，但透析有效肾内科问诊思路第78页心血管和肺症状心包炎与尿毒症或透析相关加强透析有效肾内科问诊思路第79页心血管和肺症状动脉粥样硬化与高脂血症和高血压相关冠心病是主要死亡原因全身动脉均可硬化肾内科问诊思路第80页心血管和肺症状呼吸系统酸中毒：呼吸深而长尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为"蝴蝶翼”症透析有效肾内科问诊思路第81页血液系统贫血:EPO生产降低造血源料不足红细胞寿命降低尿毒症毒素对骨髓抑制作用慢性失血出血倾向出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常表现为:皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血肾内科问诊思路第82页胃肠道症状食欲不振恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血肾内科问诊思路第83页肾性骨营养不