外科病历书写

专科情况应该依据专科需要,统计专科特殊情况,包含与专科相关全方面体格检验内容。外科病历书写第1页手术前小结手术前小结指住院医师在手术前对患者病情所作小结。[内容及要求]内容应包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力评定等。外科病历书写第2页[格式]年、月、日、时、分

手术前小结患者简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力评定等。

医师署名:×××外科病历书写第3页

手术前讨论统计

手术前讨论是指手术前在上级医生或手术者主持下,对拟施II类以上(II类)手术患者拟施手术方式、术中可能出现问题及应对办法所作讨论。外科病历书写第4页[内容及要求]

手术前讨论是预防疏忽、差错，确保手术质量主要办法之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备基本完成后进行。术前讨论内包含:外科病历书写第5页1.术前诊疗及依据。

2.手术指征。

3.手术方式选择。

4.术前准备情况及患者耐受手术能力评定。

5.麻醉选择及注意事项。

6.手术计划(详细步骤,预计困难,术中可能出现问题及其预防也对策)。

7.术后可能出现问题、并发症及其预防也对策。

8.术中、术后特殊注意事项。

9.手术组人员安排。外科病历书写第6页

术前讨论应统计参加讨论者姓名、专业技术职称、讨论日期,并有统计者署名。

手术者(或手术指导者)必须参加讨论并署名。外科病历书写第7页[格式]

医院

科手术前讨论统计单

住院号:

姓名性别年纪科别病室床号

讨论日期

讨论主持者(姓名、职称)

参加讨论者(姓名、职称)

手术者(姓名、职称)

手术组医师

手术前主要诊疗:

诊疗依据:

手术指征拟行手术名称:

拟施麻醉:

手术条件及准备情况:

手术计划:切口选择、手术步骤、术中可能发生困难、可能发生问题及处理方法。

术后可能发生主要并发症预计及预防:

统计者署名:×××手术者署名:×××

年月日时分外科病历书写第8页

手术统计

手术统计是指手术者书写反应手术普通情况、术中发觉,进行了何种手术、手术步骤、手术经过,以及手术过程中患者全身局部情况等。统计要求尽可能详细(必要时附以图示),方便查阅。外科病历书写第9页[内容及要求]

手术统计是由手术医师书写,特殊情况下可由第一助手书写,但必须由手术者审查并署名。手术应在术后24小时内完成。

普通情况包含患者姓名、性别、年纪、科别、病房、床位号、住院号、术前诊疗、拟行手术、已行手术、术后诊疗、麻醉方式、手术组医师、洗手及巡回护士与麻醉师姓名、手术日期。外科病历书写第10页

手术步骤是手手术统计重点：应叙述术时患者体位;所使用皮肤消毒剂;手术切口部位、长度、经过哪些组织，抵达何处;探查所见病理情况;台上、台旁会诊意见;采取何种术式;主要手术步骤;术中是否发生意外(如无菌技术被破坏、器官及主要血管、神经意外损伤及处理);术中选取缝线种类;术中留置何种引流物及部位、数量;术中特殊用药;术中输液量、出血量及输血量;特殊检验(包含冷冻切片);麻醉效果;术中、术终时患者情况;手术器械清点情况。切标本应作大致病理描述并送活检。外科病历书写第11页[格式]

医院

手术统计

住院号:

姓名性别年纪科别病室床号

术前诊疗:

拟行手术:

已行手术:

术后诊疗:

麻醉方式:

手术组医师:手术者:一助:二助:

麻醉医师:

洗手及巡回护士:

手术日期:

手术步骤:

手术者署名:×××

年月日时分外科病历书写第12页

手术安全核查统计

手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前,共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行查对、应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确诊并签字。手术安全核查是麻醉试验前由麻醉医师组织,在手术实施前由手术医师组织,在手术结束后、离开手术室前由巡回护士组织。在离开手术室时,巡回护士负责检验、督促、完善核查统计单并归档。外科病历书写第13页手术首次病程统计

[内容及要求]

术后首次病程统计(包含急诊手术及择期手术)应由参加手术医师在术后即时完成。内容应包含手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后诊疗、术后处理办法及应该尤其注意观察事项等。外科病历书写第14页

手术者必须在手术结束后24小时内巡视手术病人一次,统计并签字。外科病历书写第15页[格式]年、月、