安全系统工程

第二部分(bùfen)安全系统工程第一节安全系统工程基础(jīchǔ)第二节事故的致因理论第三节系统安全分析第四节系统安全评价技术第五节系统危险控制技术第一页，共249页。第一节安全(ānquán)系统工程基础一、系统系统：由相互作用和相互依赖的若干组成部分结合而成的具有特定功能和明确目的的有机整体。系统的四个属性：1.整体性：系统由至少两个和两个以上的要素（元件或子系统）所组成。2.相关性：各要素之间是有机联系和相互作用的，要素之间具有相互依赖关系。3.目的性：系统都是为了实现一定的目标。4.环境适应性：系统必须适应外部环境的变化。分类：母系统与子系统、自然与人造、实体与概念、静态与动态(dòngtài)、控制与行为、白色、黑色与灰色、开环与闭环系统。第二页，共249页。二、系统工程系统工程是以系统为研究对象，是组织管理“系统”的研究、规划、设计、制造、试验和使用的科学方法，是对所有系统都具有普遍意义的科学方法。任务：从横向(hénɡxiànɡ)方面把纵向科学组织起来的一种科学技术。目的：应用系统的理论与方法去分析、规划、设计新的系统或改造已有的系统，使之达到最优化的目标，并按此目标进行控制和运行。第三页，共249页。（一）系统工程的基本特点（1）整体化（2）综合化（3）最优化（二）安全系统工程的概念安全系统工程，即是采用系统工程的原理和方法，识别、分析和评价系统中的危险性，为调整工艺、设备、操作、管理、生产周期和费用等因素提供依据，以使系统所存在的危险因素能得到消除控制，使事故的发生减少到最低程度，从而达到最佳安全状态。简言之，安全系统工程就是应用(yìngyòng)系统工程的原理与方法，分析、评价及消除系统中的各种危险，实现系统安全的一整套管理程序和方法体系。第四页，共249页。安全系统工程的主要内容：1.系统安全分析——充分认识系统的危险性2.系统安全预测——运用有关理论和手段预测安全生产的发展或者事故发生3.系统安全评价——理解系统中的潜在危险和薄弱环节，最终确定系统的安全状况4.系统管理措施——根据评价的结果，对照已经确定的安全目标(mùbiāo)，对系统进行调整，对薄弱环节和危险因素增加有效的安全措施，最后使系统的安全性达到安全目标(mùbiāo)所要求的水平。第五页，共249页。安全系统工程的优点：（1）通过分析可以了解到系统的薄弱环节、危险性及可能导致事故的条件。定量分析可以预测事故发生的概率，采取响应措施，控制事故的发生。（2）通过分析和利用优化技术，可以找到子系统间达到最佳配合的最适方法，以期用最少的投资达到最佳的安全效果。（3）安全系统工程的方法不仅适用于工程，而且适用于管理。（4）可以促进各项标准的制定和有关可靠性数据的收集。（5）可以迅速(xùnsù)提高劳动保护者及安全人员的管理水平。第六页，共249页。第二节事故(shìgù)的致因理论

一、事故1、灾害：（1）自然灾害—指人的能力无法控制的自然事件，可采取的措施：减轻灾害—防灾工程。（2）人为灾害—由于人的管理或操作失误所造成(zàochénɡ)的不幸事件，预防是可能的—安全工程的主要研究对象。2、事故：是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其原有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。如生产事故、交通事故、医疗事故等。3、生产事故：是指企业在生产过程中突然发生的、伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。根据造成(zàochénɡ)的后果不同：设备事故、人身伤亡事故、险肇事故。第七页，共249页。4、工伤事故：企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动区域内，由于受生产过程中存在的危险因素的影响，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良，致使身体受到伤害，暂时地或长期地丧失劳动能力的事故。包括因工伤亡事故和非因工伤亡事故。对工伤的规定：以下7种情况下所发生(fāshēng)的负伤、致残或残废应按工伤处理：1）从事本岗位工作或者执行起源临时指定或同意的工作的；2）在紧急情况下从事对企业或社会有益的工作，如：抢险、救灾、救人的；3）从事与企业工作有关的研究、发明、创造或技术改造工作的；4）在企业的工作区域遭受非本人所能抗拒的意外灾害的；第八页，共249页。5）在生产或者工作中因为所从事的工作性质而造成职业病的；6）集体乘坐本单位的车辆参加工作性会议、听报告或参加领导指派的各种劳动，发生交通事故或意外事故的；7）企业以临时工棚(gōngpéng)作为集体宿舍而发生倒塌的；比照工伤类：1）因公出差期间或调动工作往返途中发生意外事故的；2）在工作中负伤而当时并未感觉或确诊，事后伤痛发作不能正常工作的，这种情况下应有当时的就诊记录或第三者的旁证；3）工伤医疗终结后调到另一个企业工作，由于旧病复发的；4）由于加班至深夜不能回家，在工作地点睡眠发生意外事故的；5）伤残军人转入企业工作后，因旧病复发的；6）在政治运动和日常工作中，由于坚持原则，向敌对分子或错误行为进行斗争而遭受伤害的；第九页，共249页。7）在本单位集体食堂(shítáng)就餐发生非本人责任的食物中毒的；8）参加本企业组织的体育比赛或代表本企业参加体育比赛发生意外事故的；9）参加企业组织的或受企业指派参加展览会、政治运动期间发生意外事故的；10）到医院就医发生严重医疗事故的。（一）事故构成要素：工伤事故是由伤害部位、伤害种类和伤害程度这三项要素构成的。伤害部位包括：头、脸、眼、鼻、耳、口、牙、上肢、手、手指、下肢、足、脚趾、肩、躯干、皮肤、粘膜、内脏、血液、神经末梢、中枢神经等。伤害种类包括：挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒息等。第十页，共249页。按伤害程度分类：我国分为死亡、重伤、轻伤，国外分为死亡、丧失劳动能力(终止致残)，部分丧失劳动能力(局部致残)，暂时不能劳动、要医疗但不休工，无伤害等。死亡，是指其损失工作日为6000日及以上，这是根据我国职工的平均(píngjūn)退休年龄之和计算出来的。重伤，是指其损失工作日为105个工作日以上（含105个工作日），6000工作日以下的失能伤害。轻伤，是指其损失工作日为1个工作日以上（含1个工作日），105个工作日以下的失能伤害。受伤者暂时不能从事原岗位工作。第十一页，共249页。（二）事故(shìgù)类别：1、根据国家统计局和劳动部发出的通知，按照伤害原因和状况，可将事故(shìgù)分为20类：(1)物体打击；(2)车辆伤害；(3)机器工具伤害；(4)起重伤害；(5)触电；(6)淹溺；(7)灼烫；(8)火灾；(9)刺割；(10)高处坠落；(11)坍塌；(12)冒顶片帮；(13)透水；(14)放炮；(15)火药爆炸（指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸）；(16)瓦斯爆炸(包括煤粉爆炸)等；(17)锅炉和受压容器爆炸；(18)其他爆炸（包括化学爆炸、炉膛、钢水包爆炸等）；(19)中毒和窒息；(20)其他伤害（扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等）。第十二页，共249页。表2-12002年我国工矿企业伤亡事故(shānɡwánɡshìɡù)情况表事故类型物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌起数11956851596538858103199911761780死亡9226165884438611498822014911183重伤252109878126531140147384277事故类型冒顶片帮透水放炮火药爆炸瓦斯爆炸锅炉爆炸容器爆炸其它爆炸中毒和窒息其它伤害起数19911472631222281459129568634死亡2369488314281135719801651152208重伤75642971871550136103211第十三页，共249页。2、根据事故严重程度进行分类(fēnlèi)：轻伤事故：仅发生轻伤的事故。重伤事故：仅发生重伤但是没有死亡的事故。死亡事故：一次事故中死亡1-2人的事故。重大伤亡事故：一次事故中死亡3-9人的事故。特大伤亡事故：一次事故中死亡10人及10人以上的事故。特别重大死亡事故：发生30人及以上的死亡事故3.灾害等级划分：一般以县（市）、区为单位进行，小灾：凡绝收面积在5000亩以下或倒塌房屋100间以下或死亡10人以下。中灾：绝收面积在5000-20000亩或倒塌房屋100-500间或死亡10-20人。大灾或特大灾：绝收面积在20000亩以上或倒塌房屋500间以上或死亡20人以上。第十四页，共249页。4.按经济损失程度分类：1）一般损失事故：指经济损失小于1万元的事故；2）较大损失事故：大于1万元，小于10万元的事故；3）重大损失事故：大于10万元，小于100万元的事故；4）特大损失事故：大于100万元。5.按受损方式分类：1）火灾及爆炸事故：由可燃物质燃烧或爆炸引起2）破裂及崩塌事故：指高压容器破裂、钢丝绳断裂、构筑物或机械设备及装置倒塌等3）工业中毒(zhòngdú)事故：人体接触有毒物质或吸入有毒物质4）劳动伤害事故：如坠落、重物压伤、触电、跌倒引起的骨折、挫伤、烧伤、创伤等第十五页，共249页。二、工伤事故的主要影响因素1、工伤事故的产生原因：可以分为：主要是由于自然界的因素(如地震、山崩、海啸、台风等)造成的和非自然界的因素造成的，也被称为人为的事故。2、主要影响因素：（1）人的原因（包括(bāokuò)操作工人、管理干部、事故现场的在场人员和有关人员等）人为失误的表现形式：未经许可进行操作，忽视安全，忽视警告；危险作业或高速操作；人为地使安全装置失效；使用不安全设备，用手代替工具进行操作或违章作业；不安全地装载、堆放、组合物体；采取不安全的作业姿势或方位；注意力分散，嬉闹、恐吓等。产生不安全行为的原因：缺乏安全知识和经验、注意力不集中、生理缺陷等。第十六页，共249页。（2）物的原因：包括原料、燃料、动力、设备、成品、半成品等物的不安全状态是构成事故的基础，包括：设备和装置的结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化(lǎohuà)；存在危险物和有害物；工作场所的面积狭小或有其它缺陷；安全防护装置失灵；缺乏防护用具和服装或有缺陷；物质的堆放、整理有缺欠；工艺过程不合理，作业方法不安全等。（3）管理的原因：即管理的缺陷管理上的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因得以存在的条件。包括：技术缺陷；劳动组织不合理；教育培训不够，工作人员不懂操作技术知识或经验不足，缺乏安全知识；人员选择和使用不当，生理或身体有缺陷等。第十七页，共249页。（4）环境的原因：不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故的直接原因。1）自然环境的异常，即岩石、地质、水文、气象等的恶劣条件2）生产环境不良，即照明、温度、湿度、通风、采光、噪声、振动、空气质量、颜色等方面的直接原因。（5）事故处置情况：1）对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断和反应；2）一旦(yīdàn)发生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事态恶化和扩大事故；3）抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。第十八页，共249页。表2-22002年我国工矿企业伤亡事故(shānɡwánɡshìɡù)情况表（按事故原因）

总计死亡3-9人死亡10人以上起数死亡起数死亡起数死亡总计12018130935642334601195技术、设计有缺陷，安全设施缺少或有缺陷2511296712953414291生产场所环境不良1820244611649913231个人防护用品缺乏或有缺陷422404828

没有安全操作规程或不健全351524301236126违反操作规程或劳动纪律4600483019980119433劳动组织不合理137115517

对现场工作缺乏检查或指挥错误4324161456115教育培训不够、缺乏安全操作知识413321723114其他1332107056253685第十九页，共249页。事故的特征主要包括：事故的因果性，事故的偶然性、必然性和规律性，事故的潜在性、再现性和预测性。1、事故的因果性：事故是许多因素互为因果连续发生的结果（内部原因(yuányīn)和外部原因(yuányīn)，直接原因(yuányīn)和间接原因(yuányīn)，主要原因(yuányīn)和次要原因(yuányīn)）。三、事故(shìgù)的主要特征：2002年６月２０日上午(shàngwǔ)９时４５分，鸡西矿业集团城子河煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡124人。第二十页，共249页。2、事故的偶然性：从本质上讲，事故的发生是一个随机事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能保证绝对不发生事故。这种偶然性表现在：（1）对特定的事故，其发生的时间、地点、状态等均无法预测（如地震、洪水等）。（2）事故是否产生后果，以及后果的大小如何难于预测。（3）反复发生的同类(tónglèi)事故并不一定产生相同的后果。第二十一页，共249页。3、事故的必然(bìrán)性：事故是一系列因素互为因果，连续发生的结果。事故因素及其因果关系的存在决定事故或迟或早必然(bìrán)要发生。（1）事故的必然(bìrán)性中包含着规律性。既为必然(bìrán)，就有规律可循。（2）必然(bìrán)性来自因果性，深入探查、了解事故因素关系，就可以发现事故发生的客观规律，从而为防止发生事故提供依据。第二十二页，共249页。4、事故的潜在性：事故在未发生和造成(zàochénɡ)损失之前，有一个孕育发展过程，这就是事故的潜在性（事故的发生是突然的，但是导致事故发生的因素是早就存在的；如煤与瓦斯突出事故）。5、事故的再现性：如果没有真正地了解事故发生的原因，并采取有效措施去消除这些原因，就会再次出现类似的事故，即事故具有再现性的现象，但完全相同的事故是不会再次出现。第二十三页，共249页。6、事故的预测性：事故是可以预测的。根据对过去事故所积累的经验和知识，以及对事故规律的认识，并使用科学的方法(fāngfǎ)和手段，可以对未来可能发生的事故进行预测。可燃气体(qìtǐ)爆炸事故：可燃气体(qìtǐ)浓度，氧含量和火源交通事故：人，车和路第二十四页，共249页。事故预测所要做的工作：（1）在认识事故发生规律的基础上，充分了解、掌握各种可能导致事故发生的危险因素以及它们的因果关系；（2）推断它们发展演变的状况和可能产生的后果。如煤与瓦斯突出危险性预测、瓦斯爆炸事故预测。事故预测的目的：在于识别和控制(kòngzhì)危险，预先采取对策，最大限度地减少事故发生的可能性。第二十五页，共249页。四、事故的预防原则1.事故的发展阶段：事故的发展可归纳为三个阶段：孕育阶段，生长阶段和损失阶段。2、事故法则（事故三角形）：事故法则即事故的统计规律，又称1∶29∶300法则。即，在每330次事故中，会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。129300从中得出的启示：要消除一次死亡重伤事故以及29次轻伤事故，必须首先消除300次无伤事故。安全工作必须从基础抓起，如果基础安全工作做得不好，小事故不断，就很难避免(bìmiǎn)大事故发生。第二十六页，共249页。事故法则是从一般(yībān)事故统计中得到的规律，其绝对数字不一定适用于行业事故。为了进行行业事故的预测与评价工作，我们必须对行业事故的事故法则进行研究。对于采煤工作面所发生的顶板事故，其事故法则为：死亡：重伤：轻伤：无伤=1：12：200：400对于全部煤矿事故，事故法则为死亡：重伤：轻伤=1：10：300第二十七页，共249页。3、事故的预防原则事故的预防工作应该遵循如下基本原则：1）预防第一，防患未然做好基础性的安全工作，及时发现和处理事故隐患，消灭潜在的事故危险，以避免造成事故。2）根除事故的原因认真彻底地消除造成事故的管理原因和基础原因，以避免它们发展成为不安全状态和不安全行为。3）全面治理从工程技术、管理和教育(jiàoyù)多方面采取措施，从整体上提高预防事故的能力，以有效的控制事故，保证生产和生活的安全。第二十八页，共249页。事故预防措施1）、技术原则：应当遵循的基本原则是：（1）消除潜在危险原则：即从本质上消除事故隐患，其基本作法是，以新的系统、新的技术和工艺代替(dàitì)旧的不安全的系统和工艺，从根本上消除发生事故的可能性。例如，用不可燃材料代替(dàitì)可燃材料，改进机器设备、消除人体操作对象和作业环境的危险因素，消除噪音、尘毒对工人的影响等，从而最大可能地保证生产过程的安全。（2）降低潜在危险严重度的原则：即在无法彻底消除危险的情况下，最大限度地限制和减少危险程度。例如，手电钻工具采用双层绝缘措施，利用变压器降低回路电压，在高压容器中安装安全阀等。第二十九页，共249页。（3）闭锁原则：在系统中通过一些原器件的机器联锁或机电、电气互锁，作为保证安全的条件。例如，冲压机械的安全互锁器，电路中的自动保安器，煤矿上使用的瓦斯-电闭锁装置等。（4）能量屏蔽原则：在人、物与危险源之间设置屏障，防止意外能量作用到人体和物体上，以保证人和设备的安全。例如，建筑高空作业的安全网，核反应堆的安全壳等都起到了保护作用。（5）距离保护原则：当危险和有害因素的伤害作用随着距离的增加而减弱(jiǎnruò)时，应尽量使人与危害源距离远一些。例如，化工厂建立在远离居民区，爆破时的危险距离控制等。第三十页，共249页。（6）个体保护原则：根据不同作业性质和条件，配备相应的保护用品及用具，以保护作业人员的安全与健康。例如，安全带，护目镜，绝缘手套等。（7）警告、禁止信息原则：采用光、声、色等其它标志，作为(zuòwéi)传递组织和技术信息的目标，以保证安全。例如，警灯、警报器、安全标志、宣传画等。此外，还有时间保护原则，薄弱环节原则，坚固性原则，代替作业人员原则等，可以根据需要，确定采取相关的预防事故的技术原则。第三十一页，共249页。2)、组织管理原则预防事故的发生，不仅要遵循(zūnxún)上述的技术原则，而且还要在组织管理上采取相关的措施，才能最大限度地减少事故发生的可能性。（1）系统整体性原则：安全工作是一项系统性、整体性的工作，它涉及到企业生产过程中的各个方面。安全工作的整体性要体现出：有明确的工作目标，综合地考虑问题的原因，动态地认识安全状况；而且落实措施要有主次，要有效地抓住各个环节，并且能够适应变化的要求。（2）计划性原则：安全工作要有计划和规划，近期的目标和长远的目标要协调进行。工作方案、人财物的使用要按照规划进行，并且有最终的评价，形成闭环的管理模式。第三十二页，共249页。（3）效果性原则：安全工作的好坏，要通过最终成果的指标来衡量。但是(dànshì)，由于安全问题的特殊性，安全工作的成果既要考虑经济效益，又要考虑社会效益。正确认识和理解安全的效果性，是落实安全生产措施的重要前提。（4）党政工团协调安全工作原则：党制定正确的安全生产方针和政策，教育干部和群众遵章守法，了解和解决工人的思想负担，把不安全行为变为安全行为。政府实行安全监察管理职责，不断改善劳动条件，提高企业生产的安全性。工会代表工人的利益，监督政府和企业把安全工作搞好。青年是劳动力中的有生力量，青年工人中往往事故发生率高，因此，动言青年开展事故预防活动，是安全生产的重要保证。第三十三页，共249页。（5）责任制原则：各级政府及相关的职能部门和企事业单位应当实行安全生产责任制，对违反劳动安全法规和不负责任的人员而造成的伤亡事故应当给予行政处罚，造成重大伤亡事故的应当根据刑法，追究刑事责任。只有将安全责任落到实处，安全生产才能得以保证，安全管理才能有效。3）安全教育原则：安全态度教育：增强安全意识，进行思想教育和态度教育安全知识教育：安全管理知识和安全技术知识安全技能教育：安全技术，变成安全操作的本领，才能取得预期的安全效果。综上所述，事故的预防(yùfáng)要从技术、组织管理和教育多方面采取措施，从总体上提高预防(yùfáng)事故的能力，才能有效地控制事故，保证生产和生活的安全。第三十四页，共249页。讨论1、现有事故特征的描述是否正确(zhèngquè)、全面？2、在实际工作中如何应用事故的基本特征？作业：瓦斯爆炸(bàozhà)（火灾、重大交通）事故的基本特征及分析第三十五页，共249页。五、事故(shìgù)模式理论1、事故模式理论：是人们对事故机理所作的逻辑抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成损失的。作用：有助于人们认识事故本质，指导事故调查、事故分析及事故预防。2、常用的事故模式：1）事故因果类型：（1）连锁型：认为(rènwéi)任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在一定顺序下所产生的结果。A1A2A3A4A5图2-1连锁型第三十六页，共249页。（2）多因致果型：多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。

多因致果型（3）复合型：某些因素连锁，某些因素集中，互相(hùxiāng)交叉，复合造成事故。2）多米诺骨牌理论：认为伤亡事故的发生是一连串事件，按一定顺序互为因果依次发生的结果。第三十七页，共249页。利用概率表示：P〔A0〕=P〔A1〕·P〔A2〕·P〔A3〕·P〔A4〕·P〔A5〕A1~A5这五个事件的概率都是〈1的，所以P〔A0〕《1，说明伤亡事故(shìgù)的概率是很小的。P〔A0〕=P〔A1〕·P〔A2〕·0·P〔A3〕·P〔A4〕·P〔A5〕=0于是A即为不可能事件，伤亡事故(shìgù)就不会发生了。不足之处：把事故(shìgù)致因的事件链过于绝对化了。事实上，各块骨牌之间的连锁不是绝对的，而是随机的。3）系统理论：把人、机械和环境作为一个系统(整体)，研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故(shìgù)的致因，揭示出预防事故(shìgù)的途径。第三十八页，共249页。系统理论研究的主要内容：（1）机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；（2）人的特性(生理、心理、知识技能)如何，是否正常；（3）人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；（4）机械的特性与人的特性是否相容配；（5）人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容。系统理论认为(rènwéi)：事故的发生是来自人的行为与机械特性之间的失配或不协调，是多因素互相作用的结果。具有代表性的是瑟利模型及安德森等对瑟利模型的扩展。第三十九页，共249页。（1）瑟利模型（人的因素模式）—针对具体危险而言。认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分为3个阶段，即人对危险的感觉阶段、认识阶段和响应阶段。在这3个阶段中，若处理正确(zhèngquè)，则可以避免事故和损失，否则就会造成事故和损失。第四十页，共249页。内容(nèiróng)包括：危险构成和危险输出第四十一页，共249页。瑟利模型的启示：（1）为了防止事故，关键在于发现和识别危险。涉及到操作者的感觉能力、环境干扰、危险知识和技能掌握等。（2）危险的可接受性问题，正确处理安全与生产的辩证关系：安全是生产的前提条件，如何做到安全生产两不误。实际上研究的是在客观已经存在潜在危险，人与危险之间的相互关系，反馈和调整控制的问题。它没有研究何时会产生潜在危险、没有涉及到机械及周围环境的运行过程。（3）为了防止事故，应具备(jùbèi)及时采取避免危险行为的能力。A正确估计危险由潜在变为显现的可能性。B正确估计自己避免危险显现的技能。第四十二页，共249页。(2)瑟利模型的扩展（操作过程—人的因素模式，安德森模式）—针对系统（可控制工作过程）。安德森等人曾在分析60件工业事故中应用瑟利模型，发现了瑟利模型没有探究何以会产生潜在危险，没有涉及机械及其周围环境的运行过程等问题，从而对它进行了扩展，得出了瑟利模型的扩展。利用该模式分析认识事故的关键是：a要仔细了解系统的运行状态、机械设备、工具特性(tèxìng)等的变异情况。b操作者对系统运行状况要具有充分的觉察和应变能力。第四十三页，共249页。安德森在瑟利模型的基础上增加(zēngjiā)了一组问题，所涉及的是：危险线索的来源及可觉察性；运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）；控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相一致。第四十四页，共249页。第四十五页，共249页。企业生存于社会中，其经营目标的策略等都受到市场、法律、国家政策等的制约，所有这些从宏观上对企业的安全状况发生影响。1）提出过程控制确定模型所讨论的范围可以控制的工作过程2）过程可以观察到吗？借助人的感官或仪表能否观察了解工作过程；3）察觉是可能的吗？工作环境的干扰如何，是否会妨碍对工作过程的观察了解；4）对信息的理智处理是可能吗？对系统的熟悉程度，发现问题(wèntí)能否察觉到人适应系统的工作过程如何第四十六页，共249页。5）系统产生行为波动吗？操作者的行为响应的不稳定程度如何；6）运行(yùnxíng)系统对行为的波动给出可足够的时间和空间了吗？运行(yùnxíng)系统是否有足够的时间和空间以适应操作者行为的不稳定性是系统是安全的7）能把系统修改成另一个更安全的等价系统吗？以适应操作者行为在预期范围内的不稳定性。8）属于人的决策范围吗？修改系统可以由操作人员和管理人员作出决定。但如果操作和管理人员无权改动，或者涉及政策法律，不属于人的决策范围，那么修改系统也是不可能的。N｛｝NY第四十七页，共249页。(3)系统理论的作用（指导意义）系统理论对改进事故调查、事故预防，对有关事故的基本研究均指明了方向(fāngxiàng)。A对事故调查的指导：系统理论要求对运行系统的正常情况和反常情况都应了解，尤其是要知道系统不常发生的运行特性。B对事故预防的指导：系统理论从机械和操作者两个方面提出了对事故预防的指导。对于机械：系统理论主张增进其性能的可靠性，减少其性能的不稳定性。对于操作者：系统理论所关注的是如何提高他们对危险的识别，反应能力。C对基本研究的指导(人机环境之间如何协调)：系统理论从许多方面对有关事故的基本研究指出了方向(fāngxiàng)，例如：改善和发展观察、记录系统运行的方法和确定危险线索所用的方法。第四十八页，共249页。4）轨迹交叉理论基本思想：伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果。概括起来无外乎人和物两个发展系列(xìliè)。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量“逆流”于人体时，伤害事故就会发生。人的不安全行为和物的不安全状态是多种因素作用的结果。安全卫生管理(guǎnlǐ)的缺陷不安全(ānquán)、不卫生行为不安全、不卫生状态起因物致害物事故现场人（物的原因）（人的原因）间接原因本质原因（直接原因）（包括第三者）伤害接触轨迹交叉论事故模型第四十九页，共249页。在人和物的两大系列的运动中，人的不安全行为和物的不安全状态往往是互为因果互相转化的。人的失误是占绝对地位的。物的不安全状态和人的不安全行为是造成事故的表面的直接的原因。它们后面还有更深层次的背景原因：先天遗传因素、社会环境影响、教育培训状况身体、生理、生理状况、知识技能情况人的不安全行为设计情况设备制造、物料选择、环境配置情况维修、养护、保管、使用(shǐyòng)情况物的不安全状态在物的不安全状态和人的不安全行为以及它们的背景原因后面还有最深层次的管理方面的原因。管理缺陷也是造成事故的间接原因。第五十页，共249页。4、能量转移论：其基本思想是：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害(shānghài)的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。在能量转移论中，把能量引起的伤害(shānghài)分为两大类：第一类伤害(shānghài)是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生的。人体各部分对每一种能量都有一个损伤阈值。当施加于人体的能量超过该阈值时，就会对人体造成损伤。大多数伤害(shānghài)均属于此类伤害(shānghài)。安全电压36V。第二类伤害(shānghài)则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械因素或化学因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。第五十一页，共249页。在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害及事故，主要取决于：人所接触的能量的大小，接触的时间长短和频率，力的集中程度，受伤的部位及屏障设置的早晚等。用能量转移的观点分析事故致因的基本(jīběn)方法是：首先确认某个系统内的所有能量源，然后确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的可能严重程度；进而确定控制该类能量不正常或不期望转移的方法。第五十二页，共249页。用能量转移的观点分析事故致因的方法，可应用各种类型的包含、利用、储存任何形式能量的系统，也可以与其它的分析方法综合使用，用来分析、控制系统中能量的利用、贮存或流动。但各种方法不适用于研究、发现的分析不与能量相关的事故致因，如人为失误等。该方法与其它相比，具有两个主要优点：其一是把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原因，从而决定了以对能量源及能量输送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手段这一原则(yuánzé)。其二是依照该理论建立对工伤事故的统计分类是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计方法。不足之处：理论上可行并且优越，实际应用存在困难。对机械能的分类作更深入细致的研究，以便对机械能造成的伤害进行分类。第五十三页，共249页。六、事故(shìgù)致因理论的应用1、根据事故致因理论，可以得出事故发生的基本规律(1)工伤事故的发生是偶然的，随机的现象，但是又有其一定的规律性。(2)由于产生事故的原因是多层次的，所以不能把事故原因简单地归咎为“违章”二字。(3)事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大因素。(4)人和物的运动都是在一定的环境(huánjìng)(自然环境(huánjìng)和社会环境(huánjìng))中进行的，因此追踪人的不安全行为和物的不安全状态应该和对环境(huánjìng)的分析研究结合起来进行。(5)人、物、环境(huánjìng)(环境(huánjìng)也可包含在物中)都是受管理因素支配的。第五十四页，共249页。2、根据事故致因理论，可以得出防止事故发生的原则。防止发生事故的基本原理就是使人和物的运动轨迹中断，使二者不能交叉。（1）消除人的不安全行为：可采取的措施包括(bāokuò)职业适应性检查，人员的合理选拔和调配，安全知识教育，安全态度教育，安全技能培训等。（2）消除物的不安全状态：可采取的措施主要是提高技术装备的安全化水平，大力推行本质安全技术。技术装备安全化水平的提高，可以说有利于安全管理和改善人的不安全行为。也可以说在一定程度上，技术装备的安全化水平就决定了工伤事故和职业病的概率水平。第五十五页，共249页。（3）改善作业环境，使人物环境相匹配：可采取的措施是：进行系统安全分析、危险性评价、事故预测，进行人机工程分析，采用安全装置，采用警告装置，预防性试验(shìyàn)等。（4）加强安全管理：可采取的措施是：对安全管理的状况进行全面系统的调查分析，找出管理上存在的薄弱环节，在此基础上确定从管理上预防事故的措施。第五十六页，共249页。讨论1、现有事故致因理论(lǐlùn)的典型代表、合理性和不足之处？2、在事故分析和事故预防中如何加以应用？作业：试用系统理论(lǐlùn)分析煤矿瓦斯爆炸的原因及其应当采取的预防对策。第五十七页，共249页。逻辑（布尔）代数(dàishù)的一般知识一、逻辑代数的一般(yībān)知识1.逻辑值和逻辑变量逻辑代数中的量只有两个不同的逻辑值“0”、“1”－逻辑值；在逻辑代数中表示相反的状态，两种相互对立的方面，它没有数字含义。逻辑变量：在某一过程中可取不同的量称为变量，只能取0和1两个值的变量称为逻辑变量。第五十八页，共249页。2.逻辑(luójí)运算1）逻辑(luójí)或（逻辑(luójí)加）“＋”或“∪”Z=A+B或（A∪B）0+0=0如果B恒等于“1”A+1=10+1=1若B恒等于“0”A+0=01+0=11+1=12）逻辑(luójí)与（逻辑(luójí)乘）“－”或“∩”Z=A·B或（或A×B、AB、A∩B）0·0=0如果B恒等于“0”A·0=00·1=0若B恒等于“1”A·1=A1·0=01·1=1第五十九页，共249页。逻辑(luójí)非设A是任何一个逻辑(luójí)变量，逻辑(luójí)变量A的逻辑(luójí)非确定另一个逻辑(luójí)变量ZA’=Z0’=11’=0第六十页，共249页。二、逻辑代数(dàishù)运算的基本性质1.逻辑运算的基本性质1）逻辑或交换律：A+B=B+A结合律：A+(B+C)=(A+B)+C同一律：A+0=A0－1律：A+1=1等幂律：A+A=A2）逻辑与交换律：A·B=B·A结合律：A·(B·C)=(A·B)·C同一律：A·1=A0－1律：A·0=0等幂律：A·A=A第六十一页，共249页。2.逻辑或和逻辑与还有如下性质乘对加的分配律：A(B+C)=AB+BC加对乘的分配律：A+BC=(A+B)(A+C)3.逻辑非有如下的基本性质互补(hùbǔ)律：A+A’=1A·A’=0双重否律：A’’=A三、逻辑代数的两个基本定理1.吸收律：A+AB=AA(A+B)=A2.得摩根定理（反演律）第六十二页，共249页。四、逻辑代数运算的重要规则1.代入规则：任何一个含有变量A的等式，如果将所有出现A的位置都代之以一个逻辑函数F，则等式仍然成立。A(B+C)=AB+BC将C=C+D代入原式=AB+AC+AD2.对偶规则设F是一个逻辑函数，若将F中所有的“＋”换为“·”，“·”换为“＋”，“1”换为“0”，那么(nàme)就得到一个新的表达式，即F的对偶式，记作F’。3.反演规则：就是求任意一个函数F的反（F’）的规则第六十三页，共249页。第三节系统安全分析（事故(shìgù)危险辩识技术）应用多种科学的方法，对危险源进行系统的分析，其中包括定性分析和定量分析，进而对事故进行分析和预测的一项技术。其中一个重要的部分就是对危险因素的识别：包括对人的方面、对物和环境方面、对人物环境匹配方面以及对安全管理状况方面。主要分析方法：（1）统计图表分析法（事故比重图、趋势图、控制图等）（2）文字表格法（安全检查表法、因果分析图法）（3）逻辑分析法（事故树分析法、事件树分析法等）（4）调查实验法（危险预先(yùxiān)分析、抽样判别法等）（5）数学解析法（统计分析）第六十四页，共249页。一、基本内容：从安全的角度对系统中的危险因素进行分析。1）对可能出现的、直接能够引起事故的各种危险因素及其相互关系进行调查分析；2）对与系统有关的环境条件、设备、人员及其它有关因素进行调查和分析；3）对于能够利用适当的设备、规程、工艺或材料，控制或根据其中特殊危险因素的措施进行分析；4）调查和分析可能出现的危险因素的控制措施及实施这些措施的最好方法；5）调查和分析不能根除的危险因素，失去或减少控制，可能出现的后果；6）调查和分析一旦危险因素失去控制，为防止危害和损害应当采取(cǎiqǔ)的安全防护措施。第六十五页，共249页。分析的目的：a.对系统中所有危险源，查明并列出清单；b.掌握危险源可能导致的事故，列出潜在事故隐患清单；c.列出降低危险性的措施和需要深入研究部位的清单；d.将所有危险源按危险大小排序；e.为定量的危险性评价(píngjià)提供数据。在进行系统安全分析时，某些方法只能用于查明危险因素，而大多数方法都可以用于列出潜在的事故隐患或确定降低危险性的措施，但能提供定量数据的方法并不多，应当根据需要确定分析方法。第六十六页，共249页。分析过程中应当注意的问题：（1）根据所掌握资料的情况，来选择分析方法：资料收集的多少、详细程度、内容的新旧等，都会对选择系统安全分析方法有着至关重要的影响。一般来说，资料的获取与被分析的系统所处(suǒchǔ)的阶段有直接关系。例如，在方案设计阶段，采用危险性和可操作性研究、或故障类型和影响分析的方法就难以获取详细的资料。随着系统的发展，可获得的资料越来越多、越详细，这时，就可考虑采用故障类型和影响分析的方法。第六十七页，共249页。（2）针对被分析系统的特点，来选择系统安全分析方法(fāngfǎ)。对于复杂和规模大的系统，由于需要的工作量和时间较多，应先用较简捷的方法(fāngfǎ)进行筛选，然后根据分析的详细程度，选择相应的分析方法(fāngfǎ)。对于某些工艺过程或系统应选择恰当的系统安全分析方法(fāngfǎ)。例如，对于分析化工工艺过程可采用危险性和可操作性研究；对于分析机械、电气系统可采用故障类型和影响分析。因此，应该根据分析对象的类型选择相应的分析方法(fāngfǎ)。对于不同类型的操作过程，若事故的发生是由单一故障（或失误）引起的，则可以选择危险性与可操作性研究；若事故的发生是由许多危险因素共同引起的，则可以选择事件树分析、事故树分析等方法(fāngfǎ)。第六十八页，共249页。（3）根据系统的危险性，来选择分析方法：当系统的危险性较高时，通常采用系统、预测性的方法，如危险性与可操作性研究、故障类型和影响分析、事件树分析、事故树分析等方法。当危险性较低时，一般采用经验的、不太详细(xiángxì)的分析方法，如安全检查表等。对危险性的认识，与系统无事故运行时间、严重事故发生次数以及系统变化情况等有关。此外，还与分析者所掌握的知识和经验、完成期限、经费状况等有关。第六十九页，共249页。系统安全分析方法适用(shìyòng)情况分析方法

开发

研制

方案

设计

样机

详细

设计

建造

投产

日常

运行

改建

扩建

事故

调查

拆除安全检查表

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√预先危险性分析

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危险性与可操作性研究

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故障类型和影响分析

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事故树分析

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事件树分析

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因果分析

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第七十页，共249页。安全检查一、安全检查安全检查是应用常规、例行的安全管理工作及时发现不安全状态及不安全行为的有效途径，也是消除事故隐患、落实整改措施、防止伤亡事故、改善劳动条件的重要手段。1.安全检查的方式：1）按检查的性质(xìngzhì)可分为一般性检查、专业性检查、季节性检查和节假日前后的检查等。第七十一页，共249页。一般性检查：又称普遍性检查，是一种经常的、普遍性的检查，目的是对安全(ānquán)管理、安全(ānquán)技术、工业卫生技术的情况作一般性的了解。这种检查，企业主管部门一般每年进行1～2次；各企业一般每年进行2～4次，基层单位每月或每周进行一次，此外还有专职人员进行的日常性检查检查项目依各企业而异，但以下3个方面均需列入：各类设备有无潜在的事故危险；对上述危险或缺陷采取可什么具体措施；对出现的紧急情况，有无可靠的立即消除措施。第七十二页，共249页。专业性检查：是指针对特殊作业、特殊设备、特殊场所进行的检查。如电、气焊设备，起重设备，运输车辆，锅炉压力容器，尘毒、易燃易爆场所等。专业性检查除了由企业有关部门进行外，上级有关部门也指定专业安全技术人员进行定期检查，国家对这类检查也有专门的规定。专业性检查一般以定期检查为主。特点：专业性强，集中检查某一专业方面的装置、系统及与之相关的问题，因而目标集中，检查可以进行的深入细致(shēnrùxìzhì)；技术性强，检查内容以生产、安全的技术规程和标准为依据；以现场实际检查为主，检查方式灵活，牵扯人力最少；不影响工作程序。第七十三页，共249页。季节性检查(jiǎnchá)：根据季节特点，为保障安全生产的特殊要求进行的检查(jiǎnchá)。自然环境的季节性变化，对某些建筑、设备、材料或生产过程及运输、贮运等环节会产生某些影响。某些季节性外部事件，如大风、雷电、洪水等，还会造成企业重大的事故和损失。因而为了防患于未然，消除因季节变化而产生的事故隐患，必须进行季节性检查(jiǎnchá)。如春季风大应着重防火、防爆；夏季高温、多雨、多雷电，冬季。第七十四页，共249页。节假日前后的检查：由于节日前职工容易因考虑过节等因素而造成精力分散，因而进行安全生产、防火保卫、文明生产等综合检查；节日后则要进行遵章守纪和安全生产的检查，以避免因放假后职工精力涣散而引起纪律松懈等问题。安全检查的原则：“边检查、边整改”、“有计划、有组织、目标(mùbiāo)明确、内容具体”、“安全检查自死至终贯彻领导与群众相结合”的原则。第七十五页，共249页。2.安全检查的内容主要内容：查思想、查管理、查隐患、查整改。1）查思想：企业领导和各级管理人员的思想认识，是否把职工的安全健康放在首位，对安全法规、政策、和安全生产方针是否认真贯彻执行；2）查管理：检查企业领导是否把安全生产放在议事日程，企业主要负责人在计划、布置、检查、总结、评比生产的同时是否将“五同时”的要求(yāoqiú)落实到实处，新建、扩建、改建的工程项目与安全卫生措施是否执行同时设计、同时施工、同时投产运行的“三同时”原则；安全机构、安全教育制度、安全规章制度以及特种作业人员的培训制度是否健全。第七十六页，共249页。五同时：计划、布置、检查、总结、评比生产的同时，计划、布置、检查、总结、评比安全工作。三同时：在新建、改建、扩建工程以及计划实施革新、挖掘、改造项目的同时，安全技术和“三废”治理措施应与主体工程同时设计、同时施工、同时投产，绝不能让不符合(fúhé)安全、卫生要求的工艺、设施、设备、装置等投入运行。第七十七页，共249页。3）查隐患：检查生产设备、劳动条件、安全卫生设施是否符合安全要求，以及劳动者在生产中是否存在不安全行为等。找出不安全因素和事故隐患。4）查整改：对被检查单位上一次查处的问题，按其当时登记的项目、整改措施和期限进行(jìnxíng)复查。检查是否进行(jìnxíng)及时整改和整改的效果。查事故处理：检查企业对伤亡事故是否及时报告、认真调查，是否按“四不放过”的要求来处理，是否采取有效措施，避免类似事故重复发生。“四不放过”：事故原因分析不清不放过、事故责任者和广大职工未受教育不放过、未采取切实可行的防范措施不放过、事故责任者未受到处理不放过。第七十八页，共249页。安全检查表（SafetyCheckList）一、安全检查表：为了系统地发现不安全因素，事先把检查对象加以剖析，查出不安全因素所在；然后确定检查项目，并采用提问的方式将检查项目按系统或子系统顺序编制成表，以便进行检查和避免漏检。二、安全检查表的功用（特点）：是进行安全性分析的基础。1）按预定的目的(mùdì)、要求和检查要点进行检查，做到突出重点、避免疏忽遗漏和盲目性；2）针对不同的检查对象和要求编制相应的安全检查表。可实现安全检查的规范化、标准化；3）依据此表检查，是监督各项规程制度的实施和纠正违章指挥、违章作业的有效方式，也是进行安全教育的一种手段；4）可作为安全检查人员或现场作业人员履行职责的凭据。第七十九页，共249页。1、安全检查表的分类：1）设计审查用安全检查表：要求应当系统全面，主要(zhǔyào)放在厂址选择、平面布置、工艺流程的安全性、装置的配置、建筑物和构筑物、安全装置与设施、操作的安全性、危险物品的储存与运输、消防设施等方面。2）厂（矿）级安全检查表（供全厂（矿）性安全检查，安技、防火部门日常巡回检查时使用）：具体内容主要(zhǔyào)包括：厂（矿）区内各个产品的工艺和装置的安全可靠性、要害部门、主要(zhǔyào)安全装置与设施、危险物品的贮存与使用、消防通道与设施、操作管理及遵守规章制度情况等。第八十页，共249页。3)车间（区队）用安全检查表：供车间（区队）进行定期安全检查或预防性检查时使用。具体内容主要包括：工艺安全，设备布置，安全通道，通风照明，噪声与振动，安全标志，尘、毒及有害气体浓度，消防设施及操作管理等。主要集中在防止人身、设备、机械加工等事故方面(fāngmiàn)。4）工段（班组）及岗位用安全检查表：供工段及岗位进行日常安全检查、工人自查、互查或安全教育用。具体内容：应该根据岗位的工艺与设备的预防事故控制要点确定，要求内容具体、简单易行。主要集中在防止人身及误操作引起的事故方面(fāngmiàn)。第八十一页，共249页。5）专业性安全检查表：由专业机构或职能部门编制和使用，主要用于进行定期的安全检查或季节性检查，如对电气设备、锅炉(guōlú)压力容器、特殊装置与设施等的专业检查。其他还有：事故分析检查表，局级（或行业）安全检查表等。2、安全检查表的编制1）编制的依据：a有关的规程、规定和标准b本单位的经验c国内外事故案例，尤其是同行业同类事故案例d系统安全分析的结果。第八十二页，共249页。2）基本内容：要求从“人、机、环境和管理”六个方面考虑（1）总体要求，（2）生产工艺（3）机械设备，（4）操作和管理（5）人机工程，（6）防灾措施3）编制方法：（1）由安全专业干部、生产技术人员和操作人员共同编写。（2）根据工作经验、生产实践和有关资料，列举所有的不安全行为和状态。（3）查找有关的规程、规定和标准，做到提出问题有根据。（4）要充分了解安全状况，搜集(sōují)同类或类似的事故教训、安全经验及试验研究的动向，使提出的问题切中要害。第八十三页，共249页。安全检查表编制(biānzhì)的程序有关系统(装置(zhuāngzhì))的资料标准、规范、规程(guīchéng)、事故情报等资料设想危险、推论的事故发生概率、处理方法系统(装置)子系统(分装置)部件、组件构成要素、功能附加现象人、机、物、管理、环境安全检查表第八十四页，共249页。安全检查表举例(顶板(dǐngbǎn)安全管理水平检查表)考评项目考评标准考评办法考评结果顶板风险单元风险辨识(20分)1.未开展单元风险辨识工作扣全分；2.主要单元事故模式不全面，1项扣5分；缺陷状况漏1项扣5分；措施不具体扣10分。查有关风险辨识结果材料顶板安全检查落实(25分)1.无专用安全检查表扣10分；2.检查分工不明确扣8分；3.检查结果信息传递不畅通扣7分。查有关文件材料职工安全素质教育(25分)1.涉及顶板岗位班组安全教育，未据顶板风险特征制定教育内容扣5分；班组安全活动无顶板风险控制内容扣10分；2.未定期组织开展岗位安全技能训练扣10分。查有关文件材料顶板隐患整改(15分)1.立项率低于80％，每低5％扣5分；2.整改率低于95％，每低5％扣5分。查隐患整改记录顶板事故管理(15分)1.发生顶板事故，原因分析不全面、不准确扣10分；2.针对事故暴露出的问题，未采取有效措施并及时反馈到基层扣5分。查事故报告档案第八十五页，共249页。评价项目评价内容标准分评分办法矿井自然安全条件

1.矿井相对瓦斯涌出量（m3/t）15≥10扣5分，≥15扣10分，≥25扣15分。2.矿井绝对瓦斯涌出量（m3/min）15≥30扣5分，≥35扣10分，≥40扣15分。3.矿井是否具有突出危险10有突出危险扣10分。4.煤尘爆炸指数

15≥10扣5分,≥20扣10分,≥40扣15分,无报告扣15分。5.矿井煤层自燃发火15自燃煤层扣7分，易自燃煤层扣15分。6.矿井可采煤层顶板类型3缓倾斜煤层三、四类顶板扣2分，无分类扣3分。7.煤层倾角5现开采煤层或本年度内计划开采煤层中有急倾斜煤层扣5分。8.三软煤层5现开采煤层或本年度内计划开采煤层中有三软煤层扣5分。9.矿井水文地质类型15中等扣5分，复杂扣10分，极复杂扣15分。10.冲击地压2现开采煤层或本年度内计划开采煤层中有冲击地压煤层扣2分.安全(ānquán)评价的检查表形式第八十六页，共249页。第八十七页，共249页。3安全检查表的优点：（1）能够事先编制，有充足的时间做到系统化、完整化。（2）可以根据已有的规章制度、规程标准等检查遵守的情况(qíngkuàng)，得出准确的评价。（3）用提问的方式，有问有答，给人印象深刻，可以起到安全教育的作用。（4）可以和生产责任制相结合。（5）是定性的检查方法，且是建立在原有安全检查基础上的，简明易懂，容易掌握。第八十八页，共249页。注意事项：1）编制前，必须收集有关检查项目的规程、规范和技术标准，列出有关要求(yāoqiú)，提问有法律依据；2）结合实际应重点突出：过于简单容易造成遗漏、过于复杂，容易分散注意力。我们可以先用其它方法分析；3）各级检查表的项目应各有侧重，分清各自的职责；4）随工艺、设备的更新、环境的变化不断修改。第八十九页，共249页。说明(shuōmíng)目的：检查系统是否符合法律法规和标准要求适用范围：从设计、建设一直到生产各个阶段使用方法：有经验和专业知识人员协作编制(biānzhì)，经常使用资料准备：有关法律法规和标准、经验和教训人力、时间：经济效果：定性，辨识危险性并使系统保持与标准规定一致第九十页，共249页。二、事件(shìjiàn)树分析法（EventTreeAnalysis）事件树分析法是安全系统工程中重要的分析方法之一。它是建立在概率论和运筹学基础上。在运筹学中用于对不确定的问题作决策，又称决策树分析法（DecisionTreeAnalysis）。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法。是从给定的一个初始事件开始，按时间进程采用追踪方法，对构成系统的各要素（事件）的状态(zhuàngtài)逐项一步一步地进行分析，每一步都从成功和失败两种可能后果考虑，直到最终用水平树状图表示其可能的结果。第九十一页，共249页。1、事件树分析的作用：（1）ETA是动态的分析过程，因此通过ETA可以看出系统的变化过程。，查明系统中各构成要素对导致事故发生的作用及其相互关系，从而判别事故发生的可能途径及其危害性。（2）由于事件树分析时，在事件树只有两种可能的状态：成功、失败而不考虑其一局部(júbù)或具体的故障情节。因此可以快速推断和找出系统的事故，并能之处避免事故发生的途径，便于改进系统的安全状态。（3）根据系统中各个要素事件的故障概率，可以概略计算出不希望事件的发生概率；（4）找出最严重的事故后果，为事故树分析确定顶上事件提供依据；（5）也可对已发生的事故进行原因分析。第九十二页，共249页。2.理论依据事件树分析的理论基础是系统工程决策论。系统的每个元件都存在具有与不具有某种规定功能的两种可能。元件正常(zhèngcháng)，则说明其具有某种功能，元件失效则说明其不具有某种规定功能。把元件正常(zhèngcháng)状态记为成功，其状态值为1。把失效状态记为失败，其值为0。按照系统的构成状况，顺序分析各元件成功、失败的两种可能，将成功作为上分支，将失败作为下分支，不断延续分析；直到最后一个元件，最后形成一个水平放置的树型图。第九十三页，共249页。3、事件树分析的基本程序：（1）确定系统和寻找可能导致系统严重后果的初始事件，即把分析对象及其分为加以明确。确定初始事件，并进行分类；（2）确定系统及其构成因素，也就是明确所要分析的对象和范围，找出系统的组成要素（子系统），以便展开分析。（3）分析各要素的因果关系及成功与失败的两种状态。逐一列举由此产生的后续事件。（4）从系统的起始状态或诱发事件开始，按照系统构成要素的排列次序，从左向右逐步编制(biānzhì)与展开事件树。进行事件树的简化。（5）根据需要，可标示出各节点的成功与失败的概率值，进行定量计算，求出因失败而造成事故的“发生概率”。第九十四页，共249页。事件树的建造：（1）事件树的建造：初始事件—事件树的根（根据系统的实际构成，画出两个分支）（2）事件树的简化：简化的原则：①失败概率极低的系统不列入事件树中；②当系统已经失败，从物理(wùlǐ)效果看，在其后继的各系统不可能减缓后果时，或后继系统已由于前置系统的失败而同时失败，则以后的系统就不必再分支。第九十五页，共249页。事件树分析的定量计算：定量计算就是计算每个分支发生的概率(gàilǜ)。为了计算这些分支的概率(gàilǜ)，首先必须确定每个因素的概率(gàilǜ)。如果各个因素的可靠度已知，根据事件树就可求得系统的可靠度。如（见下页图）：串连系统A、B、C的概率(gàilǜ)分别为PA、PB、PC则系统的概率(gàilǜ)PsPs=PA·PB·PC系统的失败概率(gàilǜ)，即不可靠度Fs=1-Ps并联系统的概率(gàilǜ)（课上习题见后图）：Ps=PA·PB+PA·[1-PB]·PC第九十六页，共249页。事件(shìjiàn)树分析举例原料(yuánliào)输送系统示意图泵A阀B阀C流量(liúliàng)调节控制器第九十七页，共249页。事件(shìjiàn)树分析举例--原料输送系统事件(shìjiàn)树启动(qǐdòng)信号泵A正常(zhèngcháng)泵A失效阀B正常阀B关闭阀C正常阀C失常开度过大开度过小爆炸事故爆炸事故爆炸事故事故系统正常第九十八页，共249页。4、事件树分析法的应用(yìngyòng)：水泵排水事故分析。A第九十九页，共249页。已知PA=0.95(P’A=0.05)，PB(P’B=0.1)PC=0.9(P’C=0.1)，则可求出系统的可靠度Ps。Ps为（111）状态时的概率，即是三事件的积事件概率：Ps=PA·PB·PC而系统失效(shīxiào)概率,即不可靠度为:P’s=1-Ps如何计算？其可靠度和不可靠度为多少？

第一百页，共249页。事件(shìjiàn)树分析法事件(shìjiàn)树分析法的实质斜井上平台(píngtái)跑车上平台挡车器完好

上平台挡车器失效上变坡点挡车器完好上变坡点挡车器失效斜井下口挡车器完好斜井下口挡车器失效S1S2S3S4（）（）（）（）（）（）第一百零一页，共249页。矿井火灾(huǒzāi)死亡事故事件树矿井(kuàngjǐng)失火初期灭火(mièhuǒ)成功

初期灭火失败撤离火区成功撤离火区失败自救、互救、救援成功自救、互救、救援失败撤离矿井失败撤离矿井成功S1S2S3S4S5第一百零二页，共249页。地面(dìmiàn)交通事故事件树行人(xíngrén)过马路车后过

车前过有足够(zúgòu)安全距离安全距离不足紧急措施失败紧急措施成功安全安全险肇

事故第一百零三页，共249页。鸡西小恒山(hénɡshān)火灾事故

(1，死亡80人，直接经济损失567万）矿井失火

安全措施制定不完善

审批不认真(rènzhēn)

贯彻不落实

使用可燃性胶带初期灭火失败

灭火工具不配套

无供水管路

工人不会使用灭火器抢险救灾失败

矿井不能反风

避灾路线不清、无自救器矿井(kuàngjǐng)失火初期灭火失败抢险救灾失败

事故事件树第一百零四页，共249页。说明(shuōmíng)目的：评价初始事件发展为事故的过程及后果适用范围：设计时找出适用的安全装置，操作时发现设备故障及误操作导致事故使用方法：各事件发展阶段均有成功和失败两种可能，由初始事件经过各事件、阶段一直分析出事件、发展的最后各种结果资料准备：有关初始事件和各种安全措施的知识人力、时间(shíjiān)：2－4人组成小组，分析小型单元几个初始事件需3－6天，大型复杂单元需2－4周效果：定性和定量，找出初始事件发展的各种结果，分析其严重性可在各发展阶段采取措施使之朝成功方向发展第一百零五页，共249页。作业：如图所示的系统三个阀门串连(chuànlián)三个阀门并联若系统各单元的可靠度：PA、PB、PC、PD试绘制事件树图并求出系统的可靠度。第一百零六页，共249页。事故树分析是安全系统工程的重要分析方法，事故树也成故障树，它从一个可能的事故开始一层一层地逐步寻找引起事故的触发事件、直接原因和间接原因，并分析这些事故原因之间的相互逻辑关系，用逻辑树图把原因以及它们的逻辑关系表示出来。事故树分析是一种演绎分析方法，即从结果分析原因分析方法。事故树应用数理逻辑方法，可以(kěyǐ)对系统中各种危险进行分析以及预测和评价，它还可以(kěyǐ)借助计算机进行分析、计算。三、事故(shìgù)树分析法（FaultTreeAnalysis）第一百零七页，共249页。一、事故树分析方法的特点1）是一种图例演绎方法，是故障事件在一定条件下的逻辑演绎推理方法，可以就某些特点的故障状态作逐层次分析，分析各层次之间的各要素的相互联系与制约关系，应用专门的符号标注出来；2）能对导致灾害或功能事故的各种因素及逻辑关系作出全面、简洁的形象描述，为改进设计、制定安全技术措施提供依据；3）它不仅可以分析元部件故障对系统影响，而且可以分析对导致这些元部件故障的特殊原因（人、环境）进行分析；4）它可作定性评价，也可定量计算(jìsuàn)系统的故障概率及可靠性，为改善评价系统的安全性和可靠性提供定量分析的依据。5）它是图形化的技术资料，具有直观性。第一百零八页，共249页。车床(chēchuáng)较长发事故树分析车床(chēchuáng)较长发伤害事故长发(chánɡfā)与旋转部位接触车床旋转长发落下留有长发长发未在帽内未带防护帽长发无塞在帽内第一百零九页，共249页。（一）事故树分析(fēnxī)程序1.确定顶上事件：顶上事件是不希望发生的事件（事故或故障）。顶上事件的确定是以事故调查为基础的。事故调查的目的主要是查清事实，因为原因是基于事实而导出的。通过事故统计，在众多的事故中筛分出主要分析(fēnxī)对象及其发生概率。2.充分了解系统：生产系统是分析(fēnxī)对象（事故）的存在条件，要对系统中人、物、管理及环境四大组成因素进行详细的了解。3.调查事故原因：从系统中的人、物、管理及环境缺陷中，寻求构成事故的原因。在构成事故的各种因素中，既要重视有因果关系的因素，也要重视相关关系的因素。4.确定控制目标：依据事故统计所得出的事故发生概率及事故的严重程度。确定控制事故发生的概率目标值。第一百一十页，共249页。5.建造事故树：在认真分析顶上事件、中间关联事件及基本事件关系的基础上，按照演绎（推理）分析的方法逐级追究原因，将各种事件用逻辑符号予以连结(liánjié)，构成完整的事故树。6.定性分析：依据事故树列出逻辑表达式，求得构成事故的最小割集和防止事故发生的最小径集，确定出各基本事件的结构重要度排序。7.定量分析：依据各基本事件的发生概率，求解顶上事件的发生概率。在求出顶上事件概率的基础上，求解各基本事件的概率重要度及临界重要度。8.制定安全对策：依据上述分析结果及安全投入的可能，寻求降低事故概率的最佳方案，以便达到预定概率目标的要求。第一百一十一页，共249页。