2026年护理病历书写规范

2026年护理病历书写规范一、通用基本要求（一）书写主体资质1.独立书写护理病历的人员须为在本机构执业注册的护士，且完成本机构护理病历书写规范专项培训并考核合格，考核合格率需达到100%方可获得独立书写权限。2.实习护士、见习护士、规培护士书写的护理文书，须经带教注册护士审阅、修改并签署全名，带教护士对文书的真实性、准确性、完整性负首要责任。3.进修护士须由接收机构的护理部进行执业资质核验及书写规范考核，考核合格后方可独立书写护理文书。（二）核心书写原则护理病历书写须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则：1.客观：所有记录内容须为护士亲自观察、测量、评估或执行的客观事实，不得加入主观判断、臆测或推论，如不得记录“患者病情加重”，需明确记录“患者收缩压较前下降22mmHg，波动在83-89mmHg，意识呈嗜睡状态，呼之能应，对答切题”。2.真实：记录内容须与实际发生的医疗护理活动一致，不得伪造、隐匿、篡改护理记录，所有操作、评估、观察结果须据实记录。3.准确：记录内容的表述须精准无误，度量衡单位统一使用国家法定计量单位（如℃、mmHg、g、mg、ml、L、cm、kg等），不得使用“斤”“两”“公分”等非法定单位；时间采用24小时制，精确至分钟，如2026-05-1216:30，不得使用“下午4点半”“傍晚”等模糊表述。4.及时：所有护理记录须在规定时限内完成，不得提前记录或拖延补记，因抢救等特殊情况未能及时记录的，须在规定时间内据实补记并注明补记标识。5.完整：护理病历的各项内容须填写齐全，不得缺项、漏项，患者身份识别信息（床号、姓名、住院号/门诊号）须在每一页记录中标注，确保身份唯一对应。6.规范：书写格式、术语使用、签名方式须符合统一规范，医学术语使用须符合人民卫生出版社最新版教材及临床护理指南的表述。（三）时效基准要求1.首次护理评估：特级护理、一级护理患者（含急诊留观危重患者、抢救患者）入院/转入即刻完成生命体征测量，2小时内完成全面首次护理评估并记录；二级护理患者入院/转入6小时内完成；三级护理患者入院/转入12小时内完成。2.体温单记录：新入院患者当日完成至少4次生命体征（体温、脉搏、呼吸）测量（测量时点为6:00、10:00、14:00、18:00），连续测量3天，体温正常后改为每日1次（14:00）；体温≥37.5℃患者每4小时测量1次，体温恢复正常后连续测量3天、每日2次（10:00、14:00），无异常后改为每日1次；手术患者术前1天每日测量4次，术后3天每日测量4次，体温异常者按高热标准执行。3.护理记录：特级护理患者每1小时记录1次，病情变化随时记录；一级护理患者每4小时记录1次，病情变化随时记录；二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次，病情变化或特殊治疗时随时记录。4.特殊治疗记录：使用有创呼吸机、持续肾脏替代治疗（CRRT）的患者，治疗初期每30分钟记录1次核心参数，病情稳定后改为每1小时记录1次；使用体外膜肺氧合（ECMO）的患者，治疗初期每15分钟记录1次核心参数，病情稳定后改为每30分钟记录1次。5.医嘱执行记录：临时医嘱执行后须在2小时内完成执行记录，药物过敏试验结果须在试验结束后30分钟内记录；抢救患者执行口头医嘱后，须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“抢救补记”标识。6.出院护理记录：患者出院前24小时内完成出院护理总结，出院健康指导须在出院前4小时内完成并由患者或法定监护人/委托家属签字确认。（四）介质与书写工具要求1.2026年各级医疗机构护理病历以电子病历为核心载体，纸质护理文书仅作为系统故障、应急场景下的补充记录形式。2.纸质护理文书书写须使用蓝黑钢笔或签字笔，过敏标识、特殊警示标记使用红色笔，不得使用铅笔、圆珠笔、彩色笔（除规定红色标识外）书写。3.电子护理病历系统须符合国家电子病历应用水平分级管理要求，三级医院电子护理病历结构化录入率须达到90%以上，二级医院须达到80%以上，具备医疗设备数据自动采集、移动床旁录入、智能质控预警、可靠电子签名、修改痕迹追溯等功能。（五）修改规范1.纸质护理文书修改时，须用双线划在需修改的错字、错句上，保持原有记录清晰可辨，在修改处上方注明修改内容、修改时间（精确到分钟）及修改人签名；不得使用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原有字迹，不得在页边、字缝里随意加注内容。2.电子护理病历记录提交后，原始记录永久锁定，不得删除或直接篡改。如需修改，须由书写者本人提交修改申请，注明修改原因，经护士长或责任组长审核通过后方可修改（危重患者、手术患者的核心记录修改须经科护士长审核）；系统自动保留修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改前后内容，永久可追溯。3.实习、进修、规培护士书写的记录修改，须由带教护士按上述规范操作，带教护士承担修改审核责任。二、常用护理文书书写规范（一）体温单体温单为表格式文书，楣栏需填写患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别、入院日期、诊断，页面内容包括体温、脉搏、呼吸曲线及血压、体重、出入量、大便次数、腹围等数值记录，具体要求如下：1.体温曲线：用蓝色曲线标注，腋温以“×”表示，口温以“●”表示，肛温以“○”表示；物理降温后30分钟测量的体温以红圈标注，用红虚线与降温前体温相连，若降温后体温升高，以红箭头向上标识并与降温前体温相连；体温不升时，在35℃横线以下用蓝笔标注“不升”，不绘制曲线。2.脉搏曲线：用红色曲线标注，以“●”表示脉率，以红圈“○”表示心率；脉搏短绌患者的心率与脉率曲线之间用红斜线填充，每班次需标注脉搏短绌的测量起止时间。3.呼吸记录：以蓝色阿拉伯数字标注，相邻两次呼吸数值上下错开；使用机械通气的患者，呼吸栏标注“机控”，具体参数在危重护理记录中详细记录。4.血压记录：新入院患者当日须测量并记录坐位或平卧位血压1次，住院期间每周至少测量1次；高血压、危重、术后患者按医嘱频率测量，记录格式为“收缩压/舒张压”，单位为mmHg，下肢血压测量须注明“下肢”。5.体重与腹围：新入院患者当日测量并记录体重，不能下床测量者记录“卧床”，每周至少评估1次体重变化并在护理记录中说明原因；水肿患者每周测量2次体重，腹水患者每周测量1次腹围，记录于对应日期的腹围栏。6.出入量记录：严格按医嘱执行24小时出入量统计，白班（7:00-19:00）19:00小结并记录，夜班（19:00-次日7:00）次日7:00总结24小时出入量并记录；入量包括经口进食量（饮水量、食物含水量）、鼻饲量、肠内营养液量、静脉输液量、输血量、各种注入药物量等；出量包括尿量、大便量（无法精确称重时记录性状及次数）、呕吐量、引流量、渗出量、汗液量（大面积烧伤患者需记录）等。7.大便次数：每日记录前1日的大便次数，无大便记录“0”；灌肠后大便记录格式为“次数/E”，如“1/E”表示灌肠1次后大便1次，“0/E”表示灌肠后无大便，“2/3E”表示灌肠3次后大便2次；大便失禁记录“※”，人工肛门记录“人工肛”。8.2026年逐步实现体温单数据自动采集，智能体温计、电子血压计、心电监护仪、输液泵等设备数据自动同步至电子体温单，人工修正需注明原因并保留痕迹，数据准确率须达到99%以上。（二）医嘱执行单医嘱执行单分为长期医嘱执行单、临时医嘱执行单两类，是医嘱执行过程的核心凭证，具体要求如下：1.长期医嘱执行单：内容包括医嘱日期、医嘱内容、执行频率、执行时间、执行护士签名；执行频率需严格对应规范时点，“每日1次”为8:00执行，“每日2次”为8:00、20:00执行，“每日3次”为8:00、14:00、20:00执行，“每4小时1次”按6个时点循环执行，特殊用药（如降压药、降糖药、镇静催眠药）按医嘱要求的时点执行；长期备用医嘱（PRN）每次执行后须在临时医嘱单中记录执行时间、执行护士签名，并在护理记录中说明执行原因及效果。2.临时医嘱执行单：内容包括医嘱日期、医嘱内容、开具医师、执行时间、执行护士签名；药物过敏试验须记录试验药物名称、剂量、试验部位、结果，阳性结果用红笔标注“+”，阴性用蓝笔标注“-”，并同步在体温单、床头卡、患者腕带、病历首页加注过敏警示标识；血制品、特殊药物输注须双人核对后签名，记录核对时间。3.口头医嘱仅限抢救生命的紧急场景使用，执行前护士须向医师复诵医嘱内容，确认无误后执行，保留所有使用过的药物安瓿，抢救结束后由执行护士与在场医师双人核对安瓿与医嘱一致性，6小时内完成医嘱补记，补记时注明“抢救补记”及实际执行时间。4.2026年全面实现医嘱执行全流程闭环管理，医嘱开具后自动推送至移动护理终端，护士执行前通过腕带扫码核验患者身份、药品信息、医嘱内容，执行记录自动同步至病历，人工修改需注明原因，闭环率须达到100%。（三）护理记录单护理记录单分为一般患者护理记录单、危重患者护理记录单两类，是护理观察与干预过程的核心记录，具体要求如下：1.一般患者护理记录单：适用于二级、三级护理患者，内容包括当日自觉症状、生命体征、病情变化、执行的护理措施、措施效果、健康教育落实情况、患者依从性等；避免空泛表述，如不得仅记录“患者今日病情稳定”，需明确记录“患者神志清，精神尚可，进食半流质饮食200ml/餐，无恶心呕吐，今日行术后第1次换药，切口愈合良好，无红肿渗液，指导床上踝泵运动，每日3组，每组10次，患者已掌握动作要领”；二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次，病情变化、特殊检查、特殊治疗时随时记录。2.危重患者护理记录单：采用表格式与结构化文本结合的形式，适用于特级、一级护理患者，内容包括意识状态（清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷，附GCS评分）、瞳孔（双侧大小、对光反射）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、皮肤黏膜情况（颜色、温度、湿度、有无压力性损伤、破损）、各类导管情况（导管名称、置入深度、固定情况、引流液性状/量/颜色）、出入量、执行的护理措施（吸氧、吸痰、翻身叩背、气道护理、口腔护理、导管护理等）、治疗效果、药物不良反应观察、患者特殊需求等；特级护理患者每1小时记录1次，一级护理患者每4小时记录1次，病情变化随时记录。3.风险评估记录要求：（1）压力性损伤风险：采用Braden量表评估，评分≤9分为极高危，每班评估1次；10-12分为高危，每日评估1次；13-14分为中危，每3天评估1次；≥15分为低危，每周评估1次；发生压力性损伤后，每班记录损伤部位、大小（长×宽×深）、分期、创面情况（肉芽、渗液、坏死组织）、护理措施及效果，每周组织1次伤口专科护士会诊。（2）跌倒/坠床风险：采用Morse跌倒风险评估量表，评分≥45分为高危，每日评估1次；25-44分为中危，每3天评估1次；≤24分为低危，每周评估1次；高危患者须落实床栏拉起、地面防滑、标识警示、家属陪护等措施，24小时内告知患者及家属并签字确认。（3）导管滑脱风险：按导管风险等级分为高危导管（气管插管、气管切开、脑室引流管、胸腔闭式引流管、动脉导管、三腔二囊管等）、中危导管（中心静脉导管、PICC、腹腔引流管、T管等）、低危导管（外周静脉导管、尿管、胃管等）；高危导管患者每班评估1次，中危每2天评估1次，低危每周评估1次，评估内容包括导管固定情况、局部皮肤情况、患者依从性等。（4）深静脉血栓风险：外科患者采用Caprini量表评估，内科患者采用Padua量表评估，评估为高危的患者须在24小时内落实基础预防、物理预防或药物预防措施，并记录干预效果。（四）首次护理评估单首次护理评估单是患者入院后首次全面护理评估的记录，内容包括患者基本信息、入院原因、现病史、既往史、过敏史、用药史、家族史、生活习惯（饮食、睡眠、排便、吸烟饮酒）、心理状态、社会支持情况、体格检查（生命体征、身高体重、皮肤黏膜、神志、瞳孔、四肢活动等）、护理风险评估结果、护理诊断/问题、护理计划。评估须体现个性化，不得套用模板敷衍填写，危重患者2小时内完成，二级护理患者6小时内完成，三级护理患者12小时内完成。2026年逐步实现首次护理评估信息自动提取，从电子入院记录、检验检查系统中自动抓取患者病史、检验结果等数据，自动提取率须达到60%以上，减少护士重复录入负担。（五）手术护理记录1.术前访视记录：术前1天完成，内容包括患者一般资料、手术名称、麻醉方式、既往史、过敏史、手术史、心理状态、皮肤准备情况、胃肠道准备（禁食固体食物8小时、禁清饮料2小时）、备血情况、药物过敏试验结果、术前健康指导内容、患者疑问及解答、访视护士签名；针对儿童、老年、焦虑患者需增加心理干预内容的记录。2.术中护理记录：由巡回护士与器械护士共同填写，内容包括手术日期、手术间号、患者身份信息、手术名称、麻醉方式、入室时间、入室时生命体征、皮肤完整性、静脉通路建立情况、术中体位、术中出血量、输液量、输血量、尿量、体温维护情况；器械、敷料、缝针的术前清点、关腔前清点、关腔后清点数量，三者数量须完全一致，若不一致须立即查找原因并上报，在记录中明确标注查找过程及结果；植入物的名称、型号、生产厂家、批号（粘贴可追溯条形码）；术中特殊事件（如大出血、心跳骤停、器械故障等）的处理过程、患者转归；出室时间、护送人员、接收科室及人员签名。3.术后复苏记录：由麻醉恢复室（PACU）护士书写，内容包括入恢复室时间、手术名称、麻醉方式、气管插管/喉罩情况、生命体征、意识状态、Steward苏醒评分（满分6分，≥4分方可转出）、皮肤情况、切口敷料情况、引流管及引流液情况、出入量、复苏过程中的特殊情况及处理、转出时间、去向科室、交接护士签名。（六）出院护理记录出院护理记录内容包括患者住院天数、入院时核心病情、主要治疗护理措施、出院时的状态（生命体征、症状改善情况、切口愈合情况、导管情况）、出院指导（饮食指导、用药指导、活动与休息指导、切口护理指导、复诊指导、紧急情况处理方式）、患者/家属知晓情况、双方签名。出院指导须个性化，如糖尿病患者需明确记录每日总热量、主食摄入量、食物交换原则、运动方式及频率、血糖监测时点、低血糖应急处理方法；骨折患者需明确记录功能锻炼的动作、每日频次、注意事项、复查时间。2026年出院指导采用“纸质+电子”双模式，电子指导以图文、视频形式推送到患者移动端，患者知晓率须达到95%以上。三、专科护理记录专项要求2026年专科护理记录结构化模板覆盖率三级医院须达到95%以上，二级医院须达到85%以上，各专科需结合疾病特点制定针对性记录模板，核心专科要求如下：（一）心血管内科：需明确记录胸痛发作的时间、部位、性质、持续时间、诱因、缓解方式、伴随症状；心率、心律变化（如房颤、早搏的发作频率）；24小时出入量、水肿部位及程度（按凹陷性水肿分级：+、++、+++、++++）；利尿剂使用后的尿量变化及电解质情况；介入术后穿刺部位有无渗血、血肿，足背动脉搏动情况，肢端温度、颜色；起搏器植入患者的起搏器工作情况，有无起搏信号异常等。（二）呼吸与危重症医学科：需记录咳嗽、咳痰的性质、颜色、量、气味，呼吸困难的程度（按mMRC呼吸困难分级0-4级）；氧疗方式、氧流量、血氧饱和度变化，动脉血气分析结果；雾化吸入治疗后的痰液排出情况；胸腔闭式引流的水柱波动情况、引流液量、颜色、性状；机械通气患者的潮气量、呼吸频率、气道峰压、平台压、呼气末正压（PEEP）、吸入氧浓度（FiO2）等参数；呼吸机相关性肺炎的预防措施落实情况等。（三）神经内科：需记录意识水平（GCS评分，精确到分）、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力（0-5级）、肌张力、吞咽功能（洼田饮水试验1-5级）、言语功能（流利性、理解力、命名能力）；癫痫发作的时间、持续时间、发作类型、发作时的表现、伴随症状；颅内压监测的数值、波形变化；脑卒中患者的NIHSS评分，康复训练的内容、时间、效果等。（四）骨科：需记录患肢肿胀程度、末梢血运、皮肤温度、感觉、运动功能；石膏、支具、牵引的固定情况，牵引重量、角度，有无压疮、神经受压症状；手术患者切口渗液的量、颜色、性状，引流管情况；功能锻炼的方式、强度、频率、效果；疼痛评分（数字疼痛评分法NRS0-10分），止痛措施及效果等。（五）妇产科1.妇科：记录阴道流血的量、颜色、性状，腹痛的部位、性质、程度、诱因、缓解方式；阴道分泌物的量、颜色、气味、性状；术后患者阴道残端愈合情况，有无渗血、渗液；化疗患者的不良反应（恶心呕吐、骨髓抑制、口腔溃疡等）。2.产科（产前）：记录孕周、宫高、腹围、胎位、胎心音频率及节律；宫缩的频率、持续时间、强度；胎动次数（每日早中晚各1小时，胎动计数≥6次/2小时为正常）；胎膜破裂的时间、羊水的量、颜色、性状；产程进展情况（宫口扩张、胎头下降）。3.产科（产后）：记录产后2小时出血量、子宫收缩情况、宫底高度（以脐下/脐上几横指记录）；恶露的量、颜色、性状；会阴切口或腹部切口的愈合情况，有无红肿、渗液；乳汁分泌情况，母乳喂养的次数、效果；新生儿的喂养、大小便、黄疸情况。（六）儿科：记录喂养方式、奶量、进食情况，有无呛奶、溢奶；大小便的次数、颜色、性状；体重增长情况；哭闹的原因、安抚效果；体温波动情况，有无高热惊厥；用药剂量须精确到毫克/千克体重，记录时注明测量体重的时间及数值；新生儿需记录黄疸程度（经皮胆红素值）、脐部情况、原始反射（吸吮反射、握持反射、拥抱反射）是否存在。（七）急诊科：记录患者来院时间、接诊时的生命体征、意识状态、主诉、现病史、既往史、过敏史；急救措施（心肺复苏、气管插管、电除颤、止血包扎等）的实施时间、操作过程、效果；留观期间的病情变化、治疗护理措施；转运患者的转运时间、去向、交接人员、病情状态等。四、电子护理病历专项管理规范（一）系统功能要求1.电子护理病历系统须与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、医学影像存储与传输系统（PACS）、移动护理系统、医疗设备物联网系统互联互通，实现患者诊疗数据的共享互通，减少重复录入。2.系统须具备智能校验功能，对缺失项、逻辑矛盾（如体温39℃却记录“体温正常”）、超出正常范围的数值自动弹出预警，提醒护士核对修改。3.移动护理终端须支持腕带扫码身份核验，医嘱执行前须扫码核对患者身份、药品信息、医嘱内容，实现医嘱执行全流程闭环管理。4.系统须支持生命体征数据自动采集，智能体温计、电子血压计、心电监护仪、输液泵等设备的测量数据自动同步至护理病历，无需人工录入，数据准确率须达到99%以上。（二）电子签名管理1.电子签名须采用符合《中华人民共和国电子签名法》的可靠电子签名，与护士执业身份绑定，一人一密钥，不得转借、共用。2.电子签名由护士本人通过身份验证（密码、指纹、人脸识别等）后提交，系统自动记录签名时间（精确到分钟），签名与手写签名具有同等法律效力。3.带教护士审核实习、规培护士的记录时，须在记录末尾签署带教电子签名，明确审核责任。（三）数据安全与应急1.电子护理病历数据实行分级权限管理，责任护士仅可书写、修改所管床位患者的护理记录，护士长可查阅、审核本病区所有护理记录，护理部、质控部门可查阅全院护理记录，严禁越权访问、修改。2.系统所有操作日志（访问、修改、导出、删除等）永久保存，可追溯操作人、操作时间、操作内容。3.电子护理病历数据须实行异地备份，备份周期不少于30年，防止数据丢失。4.出现系统故障、停电等无法使用电子病历的情况时，护士须立即启用纸质护理文书进行记录，待系统恢复后2小时内将纸质记录完整补录至电子病历，补记内容注明“系统故障补记”，纸质记录随病历归档。系统故障超过4小时的，须立即上报护理部及信息科，启动应急预案。五、护理病历质量控制与持续改进（一）三级质控体系建立“科室-片区-院级”三级护理病历质控体系，明确各级质控职责：1.一级质控（科室级）：由护士长、责任组长组成，每日对本病区在架护理病历进行质量检查，重点核查危重患者、手术患者、新入院患者的护理记录，发现问题当日反馈给责任护士整改，每周进行一次科室质控小结，记录问题及整改情况。2.二级质控（片区级）：由科护士长负责，每周抽查片区内各科室的在架病历及出院病历，抽查比例不低于20%，每月对片区护理病历质量进行汇总分析，针对共性问题制定整改措施，跟踪整改效果。3.三级质控（院级）：由护理部质量控制小组及各专科护理组长组成，每月抽查全院各科室的出院护理病历，抽查比例三级医院不低于15%，二级医院不低于20%，每月发布全院护理病历质量通报，每季度组织一次质量分析会，运用PDCA循环、根因分析（RCA）等工具持续改进质量。（二）核心质控指标1.护理病历书写合格率≥98%（合格标准：记录客观真实、及时准确、内容完整、格式规范、无涂改、签名齐全，无逻辑矛盾）。2.首次护理评估按时完成率100%。3.危重患者护理记录按时完成率≥99%。4.医嘱执行闭环率100%。5.护理记录与医疗记录一致性≥98%（无医疗与护理记录相互矛盾的内容）。6.体温单数据准确率≥99%。7.出院健康指导知晓率≥95%。8.电子护理病历结构化录入率：三级医院≥90%，二级医院≥80%。（三）培训与考核1.新入职护士须接受不少于8学时的护理病历书写规范专项培训，内容包括通用要求、各文书书写规范、电子病历操作、法律风险防范等，考核合格后方可获得独立书写权限。2.在职护士每年接受不少于4学时的更新培训，培训内容包括新的专科护理规范、电子病历系统升级、质控问题反馈等，考核不合格者暂停独立书写权限，补考合格后方可恢复。3.各科室每月组织一次护理病历质量互评，选取优秀病历及问题病历进行点评，提高护士的书写能力。六、特殊场景护理记录规范（一）突发公共卫生事件护理记录发生重大传染病疫情、自然灾害、事故灾难等突发公共卫生事件时，护理记录须符合应急处置要求，采用简化模板，重点记录患者身份信息、来