2026年医保中心内控自查自纠报告(3篇)

2026年医保中心内控自查自纠报告(3篇)为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办机构内部控制暂行办法》要求，切实筑牢医保基金安全防线，市医保中心于2026年3月10日至4月15日，围绕2025年1月至2026年2月期间的基金收支、经办管理、岗位权责、系统防控等全流程环节开展内控自查自纠，覆盖中心12个业务科室、8个直属经办点、237家定点医疗机构、1129家定点零售药店，累计筛查业务数据1276.4万条，回溯业务档案3.12万份，走访定点机构68家，访谈办事群众217名，核查信访及12393热线投诉线索42条，现将自查情况报告如下：一、自查工作开展机制本次自查坚持“全领域覆盖、全流程追溯、全风险排查”原则，成立由中心主要负责人任组长、分管负责人任副组长、各科室负责人为成员的内控自查工作专班，制定“科室自审、交叉互审、专班终审”三级核查流程，对照国家医保局印发的《医疗保障经办机构内部控制指引》，梳理形成涵盖基金征缴、待遇审核、基金支付、财务管理、定点管理、信息系统6大类127个具体风险点的核查清单，综合运用大数据筛查、纸质档案核验、现场走访、线索倒查4种核查方式，确保自查不留死角、不走过场。自查期间，专班累计召开调度会6次，对各科室自查进度、问题核实、整改落实情况进行周调度，坚决杜绝瞒报漏报、虚假整改问题。二、自查发现的主要问题（一）基金征缴环节管控存在疏漏。一是参保单位缴费基数核定不精准，2025年共有127家参保单位存在缴费基数申报不实问题，涉及少缴职工医保费（含个人账户、统筹基金）128.74万元，主要原因是部分单位未将年终奖、季度绩效、津贴补贴纳入缴费基数核算范围，其中3家民营企业存在拆分工资账户、通过现金发放部分劳动报酬刻意降低缴费基数的情况，涉及少缴费用21.36万元。二是参保待遇等待期执行存在偏差，有19名灵活就业人员断缴职工医保超过6个月后，未按规定执行3个月待遇等待期就办理了即时待遇生效，涉及2025年医保基金支出风险12.3万元。三是年度调基期个人账户划转参数校验不到位，2025年7月医保年度缴费基数调整时，因工作人员未对系统调整后的参数进行双人复核，导致1243名退休人员个人账户多划入资金合计18.62万元，379名在职职工个人账户少划入资金合计7.24万元，问题发现后虽第一时间暂停异常划转，但暴露出参数调整环节的管控漏洞。（二）待遇审核支付环节存在标准不统一、审核不严格问题。一是门诊慢特病资格认定存在材料审核疏漏，抽查2025年办理的1.2万份慢特病资格认定档案，发现117份存在认定材料不全问题，其中23份缺失二级及以上定点医疗机构的相关诊断证明和检查检验报告，7份存在病历材料涂改、盖章模糊问题，经核实有19名参保人不符合慢特病认定条件却通过审核，2025年累计违规享受慢特病待遇涉及基金支出4.17万元。二是大额医疗费用审核尺度不统一，抽查2025年统筹基金支付额超过5万元的大额住院费用档案1427份，发现89份存在同类型违规问题审核扣减尺度不一致的情况，针对超限定适应症用药、不合理大型设备检查、超标准收费等常见违规问题，不同审核人员的扣减比例差异最高达42%，累计少扣减违规费用27.39万元。三是异地就医结算风险防控不足，2025年全市异地就医直接结算累计17.29万人次，涉及基金支出12.47亿元，通过跨区域数据比对筛查出32笔异常结算，主要涉及参保人在就医地已享受医疗救助又在参保地重复申请救助、异地定点机构上传费用明细与实际诊疗记录不符等问题，涉及基金多支出11.68万元。（三）岗位权责与内部流程管控存在短板。一是关键岗位定期轮岗制度落实不到位，基金审核科有3名工作人员连续在费用审核岗位任职超过5年，未按《经办机构内部控制指引》要求每3年轮岗一次，存在长期固定岗位带来的廉政风险。二是不相容岗位分离要求未完全落地，征缴科有1名工作人员同时承担缴费基数核定、费用到账确认两个不相容岗位的职责，存在虚报到账、违规核定基数的风险。三是业务档案管理不规范，有124份2025年的手工报销档案未按要求存档电子扫描件，涉及报销金额92.67万元，存在档案遗失、篡改的风险；档案借阅登记制度执行不严格，全年共有17次档案借阅未履行登记手续，涉及档案47份。（四）定点医药机构协议管理存在宽松软问题。一是定点医疗机构日常费用核查不细致，抽查基层医疗卫生机构2025年一般诊疗费结算数据，发现17家乡镇卫生院、社区卫生服务中心存在一般诊疗费超服务人次结算问题，涉及违规结算金额37.24万元。二是定点零售药店结算监控不到位，通过购药数据筛查发现9家零售药店存在单次购药金额超常规、串换药品编码结算的可疑线索，涉及结算金额14.72万元。三是定点机构考核结果应用不到位，2025年年度考核评定为基本合格的8家定点机构，未按服务协议要求给予暂停医保结算1-3个月的处理，仅作口头警示，未起到约束作用。三、立行立改落实情况针对自查发现的问题，中心建立问题台账，明确整改责任科室、整改时限、整改措施，实行销号管理，截至自查结束，所有立行立改类问题已全部整改到位。一是征缴环节问题整改：向127家缴费基数不实的参保单位下达《缴费整改通知书》，已追缴到位医保费112.53万元，剩余16.21万元已与单位签订分期补缴协议，明确2026年6月底前全部缴清；对19名违规即时享受待遇的灵活就业人员重新核算待遇等待期，建立待遇生效规则系统硬拦截机制，杜绝人工随意调整等待期的问题；对个人账户错划问题，已全部完成差额补划和多缴资金追回，累计追回多划入资金18.62万元，补划少划入资金7.24万元，建立系统参数调整“操作-复核-验证”三级校验机制，所有参数调整必须经两个人分别操作、复核，验证无误后方可正式上线。二是待遇支付环节问题整改：对19名不符合慢特病认定条件的参保人暂停慢特病待遇，累计追回违规支出4.17万元，将7份存在涂改病历的线索移交医保行政部门做进一步调查；制定《医保医疗费用审核标准化操作手册》，明确12大类347项药品、诊疗项目、服务设施的审核标准和扣减规则，对89份尺度不一的审核档案重新开展审核，追回少扣减的违规费用27.39万元；对32笔异地就医异常结算逐笔核实，累计追回重复救助、虚假上传的费用11.68万元，与全国异地就医结算平台建立异常数据实时推送、跨区域协查机制，提升异地就医风险防控能力。三是岗位流程问题整改：对3名超期在审核岗位任职的工作人员完成岗位调整，明确关键岗位任职满3年必须轮岗的硬要求；重新梳理各岗位权责清单，严格落实不相容岗位分离要求，调整了征缴科等科室的岗位人员配置，确保岗位之间相互监督、相互制约；对缺失电子扫描件的124份手工报销档案全部完成扫描归档，完善档案借阅登记制度，所有档案借阅必须履行审批、登记手续，严禁无手续调取档案。四是定点管理问题整改：追回17家基层医疗机构超量结算的一般诊疗费37.24万元；对9家零售药店的可疑线索开展现场核查，查实5家存在串换药品结算问题，追回违规资金14.72万元并扣除2倍违约金；对8家年度考核基本合格的定点机构补做暂停医保结算1个月的处理，将考核结果与保证金返还、协议续签直接挂钩，强化考核约束力。四、长效机制建设方向下一步，中心将以本次自查为契机，加快构建权责清晰、流程规范、防控有力的内控体系。一是强化系统硬防控，在核心业务系统嵌入缴费基数自动比对、慢特病材料智能校验、审核规则自动拦截等功能模块，减少人工操作的自由裁量空间；二是完善内控管理制度，每季度开展一次岗位权责排查，严格落实关键岗位轮岗、不相容岗位分离、档案管理等制度，定期开展内控执行情况检查；三是提升审核标准化水平，每月组织审核人员开展业务培训，建立审核结果按10%比例抽查复核的机制，确保审核尺度统一；四是健全定点机构全链条监管体系，综合运用智能监控、日常巡查、现场稽核等方式，实现定点机构费用监管全覆盖，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。按照省、市医保部门关于加强基层经办内控体系建设、防范一线经办风险的统一部署，区医保中心于2026年2月20日至3月30日，聚焦群众办事高频领域、基金支出高风险环节，对2025年度医保经办全链条内控机制运行情况开展拉网式自查，覆盖中心7个业务窗口、4个街道医保服务站、121家定点医药机构，累计核查各类经办业务42.17万笔，涉及基金收支总额7.82亿元，现将自查自纠情况报告如下：一、自查工作开展情况本次自查突出“一线导向、问题导向、群众导向”，组建由中心业务骨干、派驻纪检监察联络员、特邀行风监督员、群众代表组成的3个核查小组，重点围绕窗口经办权限管理、手工报销审核流程、待遇核定发放、基层服务站运行、便民政策落实5个方面，梳理形成42个高频风险点的核查清单，采取“模拟办事倒查流程、业务档案按比例抽检、多源数据交叉比对、投诉热线复盘核查”的方式，累计抽检窗口经办业务1.2万笔，手工报销档案3726份，待遇发放数据21.3万条，复盘12345、12393热线涉及经办服务的投诉76条，实现所有街道服务站走访全覆盖，累计访谈办事群众342名，确保自查贴近一线、贴近群众、贴近实际。二、自查发现的具体问题（一）窗口经办权限与流程管控不严格。一是系统权限动态调整不及时，有2名窗口工作人员因2025年岗位调整后，信息科未及时收回其原岗位的待遇核定、费用审核权限，存在“一人多岗、权限交叉”的风险，排查期间发现3笔由该类超权限账号办理的在职转退休业务，存在职工医保缴费年限核算错误，导致3名退休人员每月个人账户合计少划入12.7元，累计少划金额228.6元。二是窗口业务办理痕迹追溯不完整，有172笔窗口即时办理的参保信息变更业务，未按要求留存办事群众的身份证明材料、非本人办理的授权委托书，其中2笔业务存在非亲属代办未核验授权的情况，导致1名参保人被错误变更为居民参保身份，影响其2025年12月的住院待遇报销，涉及应报未报金额1827.3元。三是窗口“好差评”整改闭环未完全落地，2025年窗口累计收到办事群众“差评”11条，其中4条存在整改后未回访群众、未建立整改台账的问题，涉及群众反映的报销材料一次性告知不全、高峰期排队时间过长等问题未得到实质性解决。（二）手工报销与待遇发放存在流程漏洞。一是手工报销三级审核制度落实不到位，抽查的3726份手工报销档案中，有68份存在仅经初审就完成费用支付的情况，未按要求执行“初审-复核-审批”三级流程，经逐笔核实发现3份发票存在重复报销问题，涉及参保人在商业保险机构完成报销后又持发票原件到医保窗口申请全额报销，累计造成基金多支出1.24万元。二是待遇发放账号核验不严格，2025年累计发放医疗救助、生育津贴、手工报销等各类待遇2.17亿元，排查发现12笔待遇发放错误，其中7笔因经办人员录入银行账号错误导致资金打入非申请人账户，涉及金额8.72万元；5笔因经办人员套用生育津贴核算公式错误导致津贴多发，涉及金额2.16万元。三是外伤报销第三方责任核查不到位，2025年共办理外伤类医疗费用报销1247笔，涉及基金支出1273.6万元，抽查发现27笔外伤报销未按要求通过交警部门、商业保险机构、就医医院开展第三方责任核查，其中4笔明确存在应由第三方承担事故责任却纳入医保报销的情况，涉及基金支出7.63万元。（三）基层医保服务站内控机制不健全。一是基层经办人员业务能力不足，4个街道服务站共12名经办人员，其中7人未经过系统的医保业务培训即上岗经办业务，2025年街道服务站累计办理居民参保登记、异地就医备案等业务3.72万笔，共出现错误业务217笔，业务错误率达0.58%，主要问题为异地就医备案选错就医地、参保登记录入身份信息错误、困难群众身份标识遗漏等。二是基层经办流程缺乏复核环节，所有街道服务站均未建立业务复核机制，所有经办业务均由经办人员单人审核、单人办理，无专人开展事后复核，存在违规调整参保信息、违规办理待遇认定的风险，排查发现1名街道经办人员违规为其直系亲属办理居民医保补缴后即时待遇生效，规避了3个月的居民医保待遇等待期，涉及潜在基金支出风险。三是基层站点印章和空白凭证管理不规范，2个街道服务站存在医保业务专用章未安排专人保管、空白异地就医备案表、参保证明随意放置的问题，存在印章被盗用、违规出具证明材料的风险。（四）便民服务场景存在内控缺位。一是“一网通办”线上业务审核宽松软，2025年通过国家医保服务平台、省政务服务网办理异地就医备案、参保信息变更等线上业务17.6万笔，经核查有327笔业务存在申请人上传材料不符合要求却被审核通过的情况，其中12笔为异地长期居住备案上传虚假居住证明，涉及参保人违规在就医地直接结算费用3.74万元。二是特殊群体帮办代办服务不规范，针对老年人、残疾人等特殊群体开展的帮办代办服务中，有42笔业务未按要求签订帮办代办授权书，存在代办人冒用群众身份办理业务、套取医保待遇的风险。三是医保电子凭证推广存在个人信息保护漏洞，部分窗口工作人员为完成电子凭证激活考核任务，在群众不知情、未授权的情况下擅自操作群众手机激活医保电子凭证，涉及群众127名，存在个人信息泄露的风险。三、问题整改推进情况针对自查发现的问题，中心建立“一个问题、一名责任人、一套整改措施、一个完成时限”的整改台账，确保所有问题整改见底清零。一是窗口管控问题整改：全面梳理所有工作人员的系统账号权限，收回超范围配置的权限12个，建立岗位调整后24小时内权限同步调整机制，对3笔缴费年限核算错误的业务全部完成修正，累计补划参保人个人账户资金228.6元；对172份未留存办理材料的业务逐笔联系办事群众补充完善相关材料，为被错误变更参保身份的群众重新核算待遇，补报其住院费用1827.3元；对4条未闭环的“差评”逐一回访反映问题的群众，落实报销材料一次性告知单、高峰期增设窗口等整改措施，取得群众谅解。二是待遇发放问题整改：对68份单岗审核的手工报销档案全部开展重新复核，追回重复报销的基金1.24万元，严格落实三级审核流程，所有手工报销业务必须经过三个岗位审核签字后方可推送财务支付；对12笔发放错误的待遇逐笔联系收款人退回资金，累计收回错发资金8.72万元、多发生育津贴2.16万元，建立待遇发放前账号与参保人身份信息自动比对机制，杜绝账号录入错误问题；对27笔未开展第三方责任核查的外伤报销业务逐一核实责任归属，追回应由第三方承担的医疗费用7.63万元，建立外伤报销“先核查、后支付”的工作机制，与交警、商业保险等部门建立信息共享通道，提升责任核查效率。三是基层站点问题整改：组织所有街道服务站经办人员开展为期3天的集中业务培训，经闭卷考试合格后方可重新上岗，建立街道服务站业务“每日上传、区级按20%比例复核”的机制，及时纠正经办错误；对违规为亲属办理待遇的经办人员给予通报批评，完善基层业务办理权限设置，涉及待遇生效调整、身份变更的高风险业务必须由中心审核岗复核后方可生效；为所有街道服务站配备专用印章保管柜，建立印章使用登记、空白凭证领用登记制度，安排专人每月对站点印章、凭证管理情况开展检查。四是便民服务问题整改：对327笔线上审核不严格的业务逐笔核实，注销12份通过虚假材料办理的异地就医备案，追回违规结算的基金3.74万元，在线上审核环节嵌入材料智能核验模块，自动比对居住证明、身份证明材料的真实性，提升审核准确性；完善帮办代办服务流程，所有帮办代办业务必须签订授权书、留存代办人身份证明材料后方可办理；对擅自激活群众医保电子凭证的问题开展全体工作人员通报，组织学习《个人信息保护法》《医保数据安全管理规范》，严禁未经群众授权操作群众的医保账号、手机终端。四、下一步内控优化方向下一步，中心将聚焦基层经办的薄弱环节，持续织密内控防护网。一是建立窗口业务日审机制，每天安排专人对前一天的窗口经办业务按不低于10%的比例开展抽检，及时纠正经办错误；二是完善待遇发放全流程管控，严格执行三级审核、信息比对、到账核对等制度，确保待遇发放精准安全；三是建立基层服务站月度培训、季度考核机制，提升基层经办人员业务能力，将内控制度执行情况纳入基层站点考核内容；四是严格落实便民服务中的内控要求，在提升服务便捷性的同时，强化材料审核、权限管控、个人信息保护，切实平衡好服务效率和基金安全的关系。为贯彻落实国家医保局关于加快构建智慧医保监管体系、防控数字化场景下经办风险的工作要求，中心于2026年1月至4月，围绕数字化业务运行、数据安全管理、智能监控应用、廉政风险防控等重点领域开展内控专项自查，覆盖中心所有信息系统模块、21个业务岗位、全场景数字化经办业务，累计排查系统功能节点1247个、跨部门数据接口79个、智能监控规则87条，测试系统操作流程3200余次，比对核心业务数据2300余万条，开展岗位廉政谈话42人次，回溯智能监控预警线索1.2万条，现将自查情况报告如下：一、自查工作总体安排本次自查聚焦医保数字化转型过程中出现的新型风险点，组建由业务科室、信息管理科、财务科、派驻纪检监察组共同参与的专项自查专班，围绕“系统防风险、数据保安全、监控无死角、廉政堵漏洞”的工作目标，梳理形成数字化经办场景下6大类53个具体风险点的核查清单，综合运用系统功能渗透测试、数据全量交叉比对、接口安全漏洞检测、系统操作日志回溯、岗位廉政风险排查等方式，全面排查数字化内控体系的短板漏洞，确保智慧医保体系安全、规范、高效运行。二、自查发现的主要问题（一）核心业务系统内控功能存在短板。一是智能审核规则覆盖不全面，目前在用的智能监控系统仅实现定点医疗机构住院费用审核的规则全覆盖，针对定点零售药店购药、门诊统筹费用、慢特病门诊费用的监控规则仅21条，存在明显规则漏洞，比如未设置“同一参保人单日在3家及以上药店购药金额超阈值”“慢特病开药超剂量超疗程”“门诊统筹费用串换项目”等高频风险预警规则，2025年通过事后数据筛查共发现可疑违规数据1279条，涉及定点药店串换药品、参保人超量购药套取个人账户基金等问题，涉及违规金额79.26万元。二是系统流程硬约束不足，部分高风险业务环节未设置系统强制拦截功能，比如慢特病资格认定环节未强制要求上传诊断证明、检查检验报告等核心材料即可完成审批，手工报销环节未经过复核节点即可直接推送财务支付，2025年共有429笔业务绕过规定流程办理，占同期高风险业务总量的0.02%。三是跨部门数据接口存在安全隐患，目前中心与定点医药机构、税务部门、商业保险机构、合作银行等单位连通的79个数据接口中，有12个接口未设置数据访问权限分级、访问操作全留痕功能，存在数据被违规调取、批量泄露的风险，排查发现1家定点医疗机构通过接口违规批量调取参保人历史就诊记录1.2万条，用于商业健康保险产品推广，涉及参保人个人信息泄露风险。（二）医保数据安全管理存在漏洞。一是数据访问权限管控不严格，经排查有7名工作人员拥有全量医保业务数据的导出权限，其中2名为窗口一线工作人员，无全量数据导出的工作必要性，2025年累计监测到非工作需要的全量数据导出行为17次，涉及参保人个人敏感信息12.7万条。二是数据容灾备份机制不完善，核心业务数据仅在本地服务器开展每日增量备份、每周全量备份，未建立异地灾备机制，2025年10月曾因中心机房服务器硬件故障导致4小时业务中断，虽因本地备份未受影响未造成数据丢失，但暴露出数据安全存储的短板。三是个人敏感信息保护不到位，业务系统中存在参保人身份证号、手机号、就诊记录、疾病诊断等敏感信息未做脱敏展示的问题，所有窗口工作人员均可直接查看所有参保人的完整敏感信息，2025年共收到3起群众反映个人医保就诊信息被泄露的投诉，经核查均为工作人员违规查询并泄露群众疾病就诊信息导致。（三）智能监控运行机制不顺畅。一是智能监控预警线索处置不及时，2025年智能监控系统累计发出违规预警线索1.2万条，全年实际完成核实处置的仅8742条，线索处置率72.85%，未及时处置的线索经核实涉及违规金额124.7万元，其中17条线索为定点医疗机构虚构诊疗服务套取统筹基金，因未及时处置导致基金损失进一步扩大。二是智能监控规则动态更新不及时，目前在用的87条监控规则中，有19条规则为2023年制定，未随着2024、2025年国家医保药品目录调整、医疗服务价格项目调整、医保待遇政策变化及时更新参数，导致规则误判率达21.7%，2025年累计产生无效预警2600余条，大幅增加了审核人员的工作负担。三是智能监控结果应用不充分，监控发现的违规问题仅做费用扣减处理，未与定点医药机构的年度考核、协议续签、信用等级评定直接挂钩，导致部分定点机构反复出现同类型违规问题，2025年共有23家定点机构被智能监控预警超过10次，未受到任何协议约束处理。（四）数字化场景下廉政风险防控不到位。一是系统操作日志监测不严格，通过回溯全量操作日志发现，有7名工作人员的账号存在非工作时间登录业务系统办理业务的记录，累计办理高风险业务42笔，经逐笔核实有12笔是为熟人违规办理慢特病资格认定、违规调整医保报销比例，涉及基金支出风险3.27万元。二是电子稽核流程不规范，开展非现场智能稽核时，未严格执行稽核任务双人分配、稽核结果双人复核、处理决定集体审议的要求，有3名稽核人员可单人完成稽核线索核实、违规金额判定、处理决定下达的全流程工作，存在权力寻租的廉政风险。三是电子档案管理存在篡改风险，目前使用的电子档案管理系统未设置修改操作全程留痕功能，工作人员可随意修改已归档的电子档案内容且不会留下任何操作记录，排查发现有3份手工报销档案的发票金额被人为修改，涉及多报销医疗费用4726元。三、问题整改落实情况针对自查发现的数字化内控风险，中心坚持技术防控和制度防控相结合，逐一落实整改措施。一是系统功能短板整改：补充完善智能监控规则66条，实现定点零售药店、门诊统筹、慢特病门诊等场景的监控规则全覆盖，设置“单日多家药店购药超阈值预警”“慢特病开药超疗程预警”等高频风险规则，对筛查发现的79.26万元违规资金已全部追回；在核心业务系统中设置流程硬拦截功能，所有需要材料审核、多岗复核的高风险业务，未按要求上传核心材料、未经过上一节点审核的，系统自动拦截无法进入下一流程，从技术层面堵住绕过流程办理业务的漏洞；对所有跨部门数据接口开展安全升级，设置分级访问权限、操作日志全留痕功能，对违规调取参保人信息的定点医疗机构进行约谈，扣除年度考核分数10分，暂停相关数据接口权限1个月，责令其删除违规获取的参保人信息。二是数据安全问题整改：全面梳理所有工作人员的数据访问和导出权限，收回7名不必要人员的全量数据导出权限，建立数据导出审批制度，所有跨科室、对外提供的数据导出必须经科室负责人、分管领导双重审