2026年医保基金自查自纠整改报告

2026年医保基金自查自纠整改报告2026年1月起，我市严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保基金监管年度工作安排，聚焦2025年1月1日至12月31日职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（含生育医疗保障）基金使用全流程，覆盖全市所有医保定点医疗机构、定点零售药店及各级医保经办机构，全面开展自查自纠，累计核查定点医药机构1319家、医保经办机构12个，涉及2025年度医保基金总支出50.15亿元，其中职工医保基金支出28.76亿元、城乡居民医保基金支出21.39亿元，排查梳理各类问题2210个，涉及违规及不规范资金5423.36万元，截至目前已完成整改问题1792个，追回、纠正不规范基金4511.73万元，整改工作取得阶段性成效。一、自查工作组织开展情况（一）健全工作体系，压实自查责任。本次自查由市医保局主要负责同志牵头总抓，分管基金监管、医药服务、经办服务的负责同志分片包保，从基金监管科、医药服务管理科、待遇保障科、医保经办中心、稽核事务中心、信息中心抽调24名业务骨干组成4个专项核查组，其中第一组负责12家三级定点医疗机构的自查指导与核查，第二组负责37家二级定点医疗机构的自查指导与核查，第三组负责152家一级及未定级医疗机构、226家村卫生室（社区卫生服务站）、892家定点零售药店的自查指导与核查，第四组负责12个市、县两级医保经办机构的内部流程核查。建立“自查自纠承诺制”，所有定点医药机构主要负责人、经办机构主要负责人签订《医保基金合规使用承诺书》，明确“自查从宽、被查从严”的政策导向：对自查阶段主动上报问题、主动退回违规资金的，依法依规从轻、减轻或免予行政处罚；对自查走过场、隐瞒问题不报的机构，在后续抽查检查中一经发现，按照顶格标准处理。自查期间累计召开工作调度会10次、政策解读会3次，印发自查工作指引、违规问题认定口径等材料1400余份，确保所有被核查对象明确自查范围、自查标准、整改要求。（二）统一核查口径，精准排查疑点。为避免自查方向偏差、问题认定标准不一，工作专班对照医保基金使用常见违规情形，梳理形成12大类67小项问题核查清单，明确每类问题的认定依据、核算标准、佐证材料要求，先后组织3轮全覆盖政策培训，覆盖所有定点医药机构的医保工作负责人、财务人员、临床科室医保联络员共1247人，结合2023-2025年全市查处的47起医保违规典型案例开展警示教育，逐项拆解问题表现、违规金额计算方式，确保核查口径上下统一。自查过程中，专班全面归集2025年度医保智能审核系统拦截疑点、群众投诉举报线索、审计部门移送问题、上级部门飞检交办问题共17.24万条，涉及疑似违规金额3267.89万元，按照“谁主管、谁核实”的原则，将疑点清单逐条推送至对应定点医药机构和经办岗位，要求逐笔核实、逐笔说明、逐笔提供佐证材料，避免机构“无的放矢”、自查不深不透。（三）强化督导检查，杜绝虚假自查。为防止部分机构隐瞒问题、虚假自查，4个专项核查组按照不低于30%的比例对定点医药机构开展现场督导，重点核查机构自查问题零上报、疑点数据核实零违规的对象，累计现场督导机构396家，对17家自查工作敷衍、问题上报不实的机构进行现场约谈，要求重新开展自查，确保自查结果真实准确。例如督导中发现某二级综合医院首次自查上报问题为零，工作专班通过随机抽取2025年住院病历100份、费用明细2000条进行核查，查实存在超标准收费、重复收费、超限定范围用药等问题涉及金额27.6万元，当场要求该院重新组织全院自查，对该院主要负责人进行约谈，明确将其列为2026年度飞检重点检查对象。二、自查发现的主要问题及成因本次自查坚持问题导向，不回避、不遮掩，全面排查基金募集、审核、拨付、使用全链条的风险隐患，累计发现问题2210个，其中定点医疗机构层面问题1329个，涉及违规资金1872.46万元；定点零售药店层面问题764个，涉及违规资金421.38万元；医保经办层面问题117个，涉及不规范资金3129.52万元。（一）定点医疗机构存在的主要问题。本次自查覆盖427家定点医疗机构，实现100%全覆盖，发现的问题主要集中在三个方面：一是诊疗服务行为不规范，涉及问题627个，占医疗机构问题总数的47.18%，涉及违规资金987.23万元。其中包括超医保限定范围支付问题，部分机构未严格执行医保药品、耗材、诊疗项目的支付限定要求，如3家骨科定点医疗机构将非医保支付范围的进口骨水泥、个性化匹配骨科耗材串换为医保目录内国产耗材进行结算，涉及金额214.56万元；12家二、三级医疗机构在使用人血白蛋白、特殊级抗菌药物、肿瘤靶向药物等限制类药品时，未核对临床指征，为无明确用药依据的患者开具此类药品并纳入医保结算，涉及金额372.18万元；7家康复专科机构将非医保支付的保健按摩、美容类康复项目串换为运动疗法、偏瘫肢体综合训练等医保支付项目，涉及金额142.37万元；部分机构存在过度检查问题，对普通上呼吸道感染、轻症外伤等患者常规开具胸部CT、肿瘤标志物全套、特殊病原学检测等非必要检查项目，涉及金额258.12万元。同时存在住院管理不规范问题，累计排查分解住院案例79例，即部分机构为规避次均费用考核、缩短平均住院日，要求未达到出院标准的患者办理出院，15天内以同一疾病再次入院，涉及违规金额62.41万元；排查挂床住院案例124例，主要集中在部分乡镇卫生院慢性病住院、康复科住院病区，患者住院期间连续3天无实质性诊疗记录或不在院，涉及违规金额89.76万元；排查诱导住院案例47例，部分乡镇卫生院通过免费接送、减免起付线、发放米面油等实物补贴的方式，拉拢无明确住院指征的农村老年参保人员住院，涉及违规金额38.29万元。此外还存在虚记多记费用问题，部分机构存在理疗、针灸等项目实际服务次数少于记账次数、低级别护理按高级别护理收费、手术项目中重复收取常规耗材费用等问题，涉及金额172.44万元，仅某三级综合医院2025年重复收取静脉输液配置费就涉及金额42.17万元。二是收费管理不规范，涉及问题412个，占医疗机构问题总数的31%，涉及违规金额624.57万元。其中存在超标准收费问题，部分机构未执行政府定价标准，如将定价130元/部位的CT平扫按160元/部位收费、定价10元/次的普通门诊诊查费按15元/次收费，部分机构未执行耗材集中带量采购中选价格，冠脉支架、人工髋关节等中选耗材加价收费，此类问题涉及金额287.69万元；存在串换收费编码问题，部分机构将价格较低的普通彩超、常规换药、普通检测项目串换为价格较高的彩超造影、大换药、快速检测项目收费，涉及金额213.42万元；存在捆绑打包收费问题，部分机构将已包含在医疗服务价格中的项目拆分单独收费，如在腹腔镜手术费外单独收取腔镜使用费、在输液费外单独收取输液贴和一次性注射器费用，涉及金额123.46万元。三是内部医保管理不规范，涉及问题290个，占医疗机构问题总数的21.82%，涉及违规金额260.66万元。其中17家一级医疗机构、89家村卫生室未配备专职医保管理人员，由护士、财务人员兼职负责医保工作，对医保政策掌握不牢，未严格核实外伤患者第三方责任，将应由工伤保险、第三方责任人赔付的39例外伤医疗费用违规纳入医保结算，涉及金额142.78万元；部分机构未建立医保医师考核制度，27名医保医师存在开大处方、人情方，为亲友虚开药品套取医保基金的问题，涉及金额47.25万元；部分基层机构存在药品耗材进销存不符问题，医保结算的降压、降糖等常用慢性病药品数量超出实际采购入库量20%左右，存在虚开药品套取基金的风险，涉及金额70.63万元。（二）定点零售药店存在的主要问题。本次自查覆盖892家定点零售药店，实现100%全覆盖，发现的问题主要包括：一是个人账户违规使用问题突出，387家药店存在用医保个人账户支付化妆品、生活用品、保健滋补品费用，串换为医保目录内药品、医用耗材结算的问题，部分药店利用职工门诊统筹政策，空刷门诊统筹额度为参保人兑换生活用品，涉及违规金额216.79万元；二是进销存管理不规范，124家药店存在药品进销存数据不符问题，医保结算药品数量大于实际采购入库数量，存在收取10%-15%手续费为参保人空刷医保卡套取现金的行为，涉及违规金额127.46万元；三是处方药销售管理不规范，189家药店销售医保目录内处方药时未凭执业医师处方，随意为参保人刷卡售药，部分药店存在无处方销售抗菌药物、特殊管理药品的问题，涉及违规金额54.28万元；四是医保结算设备管理不规范，32家药店存在将医保结算终端挪至非经营区域使用、转借或承包给无定点资质的机构提供刷卡服务的问题，涉及违规金额22.85万元。（三）医保经办环节存在的主要问题。本次自查覆盖市本级及11个县（市、区）共12个医保经办机构，全面核查2025年所有基金审核、拨付、稽核业务，发现的问题主要包括：一是费用审核履职不到位，智能审核系统存在规则漏洞，人工审核流程不严谨，对超量开药（单次开具3个月以上慢性病用药）、超年龄限制用药、异地就医重复报销等违规费用未及时拦截，2025年累计因审核不到位多拨付基金1247.68万元；二是基金拨付流程不严谨，部分县（区）经办机构未根据定点机构服务量、年度考核结果核算预付金，存在超标准拨付预付金的问题，同时对定点机构提交的费用拨付申请材料审核不严，存在机构提交虚假门诊统筹、慢特病结算材料套取基金的问题，涉及金额1024.37万元；三是慢特病资格认定不规范，部分县（区）在慢特病资格认定环节未严格核对病历资料、组织医学核查，为578名不符合认定标准的参保人员办理了慢特病待遇资格，导致违规报销基金578.29万元；四是稽核履职不到位，2025年全市各级经办机构对定点机构的年度稽核覆盖率仅为68%，未达到全覆盖要求，对群众举报的17条违规线索未及时核查处置，涉及违规资金279.18万元未及时追回；五是信息系统权限管理不规范，部分经办岗位权限设置过大，同一岗位兼具费用审核、待遇修改、资金拨付权限，未实现岗位制衡，排查发现2个县的经办人员利用职务便利为亲属修改慢特病待遇标识，涉及违规报销金额16.3万元。（四）问题产生的根源分析。一是合规意识存在偏差，部分定点医药机构负责人存在“重收益、轻管理”的错误倾向，将医保基金视为机构收入的主要来源，对内部违规行为默许纵容，甚至授意从业人员通过违规操作套取基金；部分基层经办人员责任意识淡薄，在审核、认定环节“走形式、走过场”，未严格履行基金守护责任。二是政策培训覆盖不足，2025年医保目录调整、医疗服务价格规范、门诊共济改革等政策密集出台，部分机构未及时组织一线从业人员开展政策培训，临床医师、药师、药店收银员对医保支付范围、限定条件、收费标准掌握不牢，近30%的违规行为属于非主观故意的政策执行偏差。三是内部管理机制存在漏洞，部分定点机构医保管理岗位权责不对等，无权对临床科室的诊疗、收费行为进行监督考核；定点零售药店普遍缺乏医保刷卡审核环节，收银员为提升销售额主动协助参保人串换商品；经办机构岗位制衡机制不完善，审、拨、核岗位未完全分离，系统权限管控不严，存在廉政风险。四是监管支撑能力不足，全市现有专职医保基金监管人员47人，对应监管1319家定点医药机构，人均监管对象达28家，基层监管力量薄弱，日常检查频次不足；智能监管系统功能有待完善，仅能识别规则类费用违规，对挂床住院、虚记服务、虚假购药等行为缺乏有效技术识别手段，难以实现全流程实时监控。三、立行立改阶段工作成效自查过程中，我市坚持边查边改、即知即改，第一时间推动问题整改，避免基金损失扩大。一是加快违规资金清退，对自查发现的违规问题逐一反馈责任主体，明确资金退回渠道和时限，截至2026年3月20日，定点医疗机构已主动退回违规资金1872.46万元，定点零售药店已主动退回违规资金421.38万元，医保经办机构已通过资金抵扣、重新审核、追收多付资金等方式纠正不规范基金2217.89万元，累计追回、纠正基金4511.73万元，资金整改完成率达83.2%。二是严肃处置违规主体，对自查发现的主观恶意违规行为坚持“零容忍”，其中对12家存在空刷套现、转借结算设备问题的药店，按照服务协议解除定点服务协议，3年内不再受理其定点申请；对7家存在诱导住院、虚记大额费用的乡镇卫生院，给予暂停医保结算3个月的处理，要求限期整改；对42名存在违规行为的医保医师，按照积分管理规定扣除考核积分，其中5名情节严重的暂停医保医师资格6个月；对2名违规利用系统权限修改待遇信息的经办人员，移交纪检监察部门给予政务警告处分，涉及资金全部追回。三是即时堵塞管理漏洞，自查期间各定点医药机构累计修订内部医保管理制度217项，补充配备专职医保管理人员106名，组织内部政策培训342场次，覆盖所有一线从业人员；医保经办机构补充完善智能审核规则124条，智能系统事前拦截率从2025年底的62%提升至89%；重新梳理经办流程，实现审核、拨付、稽核岗位完全分离，建立双人交叉复核机制，收回17名经办人员的超额系统权限，从流程上防范违规操作风险。四、下一步长效整改工作安排（一）压实整改责任，确保问题清零见底。对剩余未整改完成的418个问题、未追回的911.63万元不规范基金，建立“一个问题、一名责任人、一个整改方案、一本台账”的销号管理机制，明确整改时限和标准，每周调度整改进度，对整改推进缓慢的责任主体及时约谈。其中涉及跨区域重复报销的资金，安排专人对接相关统筹区开展协查，2026年5月底前全部追回；涉及慢特病资格认定不规范的问题，组织医疗专家对相关人员资格进行重新复核，不符合条件的及时取消待遇，追回违规资金；涉及定点机构未退回的违规资金，按照协议约定从月度结算资金中直接抵扣，确保2026年6月底前所有问题全部整改到位、违规资金全部追回，坚决杜绝纸面整改、虚假整改。（二）强化常态化监管，保持高压震慑态势。2026年6月底前完成智能监管平台升级，上线DRG/DIP全流程监控、药店进销存实时对接、就医购药人脸识别核验模块，实现诊疗、购药全场景实时监控，对违规行为做到事前提醒、事中拦截、事后追溯。制定年度检查计划，联合卫健、市场监管、公安等部门开展专项整治，实现定点医药机构年度现场检查全覆盖，针对康复医疗、高值耗材使用、个人账户套现、门诊统筹结算等重点领域，每季度开展一次专项飞检，对检查发现的违规行为严格按照条例规定上限处罚，涉嫌犯罪的及时移送司法机关。畅通社会监督渠道，落实举报奖励制度，将举报奖励最高额度提高至20万元，对群众举报线索第一时间核查处置，全年计划公开曝光典型案例不少于20起，形成有效震慑。（三）加强宣传培训，提升全行业合规意识。建立常