出院病历归档管理规定(4篇)

出院病历归档管理规定(4篇)为规范医疗机构出院病历归档全流程管理，保障病案资料的真实性、完整性、安全性与可及性，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病案管理质量控制指标（2021年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业规范，结合医疗机构运行实际制定本管理要求，适用于各级各类设置住院床位的医疗机构开展出院病历收集、整理、质控、归档、调取全流程管理工作。明确管理权责：医疗机构医务部门为出院病历归档管理的牵头责任部门，负责制度制定、流程优化、考核问责、跨部门协调；病案管理部门为归档管理的执行责任部门，负责出院病历的签收、质控、编码、归档、存储、调取服务与数据上报；各临床科室主任为科室出院病历归档第一责任人，指定1名科室病案联络员，统筹本科室出院病历的书写、整理、内部质控、提交工作；临床经治医师为所管患者出院病历归档的直接责任人，对病历书写的及时性、真实性、完整性负责；护理、检验、检查、病理、输血、药学等辅助部门负责在规定时限内将本部门生成的医疗文书、检查检验结果推送至对应患者住院病历模块，确保归档要素无遗漏；信息部门负责病历归档相关信息系统的稳定运行、权限管控、数据备份，保障电子病历归档全流程可追溯。明确归档时限要求：严格落实病案管理质量控制国家标准，患者出院前1天，经治医师需完成住院记录、病程记录、手术/操作记录、知情同意书等核心医疗文书的书写核对，出院当日完成出院记录、出院证明书的书写与患方告知；患者出院后，各辅助科室需在24小时内完成该患者所有未归位检查检验报告、病理报告、输血记录、用药监测记录的系统推送与纸质件移交，不得出现报告延迟归位导致的病历归档滞后；患者出院后3个工作日内，临床科室需完成病历内部一级质控，由科主任或科室质控员审核签字后，将纸质病历连同电子病历提交申请一并报送至病案管理部门；患者出院后7个自然日内，病案管理部门需完成签收、二级质控、疾病分类与手术操作编码、首页信息核对，完成正式归档流程，出院病历7日归档率需达到100%，其中三级公立医院需将3个工作日科室提交率纳入科室月度绩效考核，占医疗质量考核权重不低于5%；对于死亡病例、疑难重症病例、存在医疗纠纷风险的病例，需在患者出院（含死亡）后24小时内完成病历封存预准备，7个自然日内完成全要素归档，因死亡病例讨论需补充文书的，可在讨论完成后24小时内补充归档，补充时限最长不得超过患者死亡后10个自然日，补充归档内容需标注补充日期、补充人签字，严禁随意篡改原有病历内容。明确归档病历的内容范围：所有归档出院病历需严格按照住院病历排列顺序整理，纸质版与电子版内容需完全一致，具体包含：病案首页、住院证/入院记录、病程记录（含首次病程、日常病程、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、手术相关记录（含术前小结、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录）、出院记录、死亡病例讨论记录）、辅助检查报告单（含检验、病理、影像、心电、超声、内镜、核医学等所有检查结果）、体温单、医嘱单（含长期医嘱、临时医嘱）、护理文书（含入院护理评估、护理记录、危重症护理记录、压疮/跌倒风险评估记录等）、知情同意书（含手术/操作/麻醉/输血/特殊检查/特殊治疗/病危告知/自费项目告知等所有需患方签字的文书）、入院须知、患者身份证明材料复印件、其他医疗相关记录（含院前急救记录、转诊记录、医保相关审核材料等）；严禁将不属于病历范畴的无关材料、患方私人用品、未签字的非正式文书归入病历档案，电子病历归档时需同步校验所有文书的电子签名完整性，对缺失医师、护士或患方签名的文书，系统自动拦截归档申请，退回临床科室补全。明确归档流程与质量管控：建立“三级质控”归档管理体系，一级质控由临床科室经治医师与科室质控员完成，重点核对病历内容的真实性、完整性、书写时限合规性，检查是否存在缺项、漏项、错填、逻辑矛盾，核对检查检验报告是否全部归位、签字是否齐全；二级质控由病案管理部门专职质控员完成，按照每百份出院病历配备1名专职病案质控人员的标准配置人力，重点核查病案首页填写准确性、疾病与手术编码匹配性、核心制度落实情况、病历排列顺序规范性，对存在乙级、丙级病历风险的归档申请，出具病历整改通知书，明确整改时限与要求，退回临床科室整改，整改期间不计入归档时限考核，但因临床科室书写不规范导致的整改延迟，需纳入科室绩效扣减；三级质控由医务部门联合病案管理部门每月开展归档病历抽样质控，抽样比例不低于当月归档病历总数的10%，重点核查病历内涵质量、诊疗行为合规性、归档流程执行情况，对发现的共性问题形成月度质控通报，组织临床科室开展培训整改。明确归档病历的存储与安全管理：纸质病历完成归档后，需由病案管理部门按照档案管理要求统一装订、编码、上架，存储库房需符合防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘要求，温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，纸质病历归档后保存期限严格按照《医疗机构病历管理规定》要求执行，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；电子病历归档后需采用“双备份”存储机制，分别存储于本地服务器与异地灾备服务器，备份频率不低于每日1次，电子病历归档后不得随意修改，确因书写错误需要修正的，需由经治医师提交修改申请，说明修改理由，经科主任、医务部门审批同意后，由病案管理部门开放修改权限，修改过程全程留痕，保留原始记录与修改痕迹，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁归档病历；严格落实病历信息安全管理要求，归档病历的调取、查阅、复印需严格按照规定流程办理，严禁任何个人违规调取、泄露患者病历信息，对涉及患者隐私的内容严格执行保密规定。明确考核与问责机制：医疗机构需建立出院病历归档专项考核台账，每月统计各科室出院病历3日提交率、7日归档率、病历质控合格率、整改响应及时率，对未按时限要求提交归档的科室，每延迟1份病历扣减科室绩效50元，延迟超过3个工作日的每份扣减200元，与科主任年度考核、医师定期考核、职称晋升挂钩；对归档病历存在丙级病历的，每份扣减经治医师绩效1000元，取消当年评优评先资格；对出现篡改、伪造、隐匿、销毁归档病历，或违规泄露患者病历信息造成不良后果的，按照《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定追究当事人责任，构成违法犯罪的移交司法机关处理。三级医疗机构开展智慧病案建设场景下的出院病历归档管理，需在通用管理要求基础上，细化全流程数字化归档管理规则，实现归档过程可追溯、数据可校验、质控可前置。明确无纸化归档适用范围：电子病历系统功能应用水平分级评价达到4级及以上的三级医疗机构，可逐步推进出院病历无纸化归档，对满足《电子病历应用管理规范（试行）》要求的可靠电子签名的电子病历文书，可不再打印纸质版本归档，电子病历归档后与纸质病历具有同等法律效力；对尚未实现可靠电子签名的文书（如患方签字的知情同意书、外院带入的纸质检查报告、司法相关纸质材料等），需在患者出院后3个工作日内完成纸质材料的扫描上传，与电子病历关联后归档，扫描分辨率不低于300DPI，图像清晰、无歪斜、无漏页，上传后由病案管理部门核对无误后将纸质材料集中存档，保存期限与电子病历一致。建立归档前置智能校验机制：依托电子病历系统设置归档前置校验规则，系统对每一份待归档出院病历开展自动核查，校验内容包含：所有文书的书写时限是否符合《病历书写基本规范》要求，比如首次病程记录是否在入院8小时内完成、入院记录是否在入院24小时内完成、手术记录是否在术后24小时内完成、抢救记录是否在抢救结束后6小时内补记；所有需签名的文书是否完成医师、护士、患方的可靠电子签名，签名身份与文书要求的岗位资质匹配，比如手术记录需由术者或第一助手签名，不得由非手术参与医师代签；所有检查检验医嘱是否对应有结果回报，对已开立但未出结果的医嘱需标注原因，确属取消医嘱的需有取消原因与医师签字；病历文书之间的逻辑一致性校验，比如体温单记录的手术时间与手术记录、麻醉记录时间一致，医嘱单开立的输血记录与输血记录单、输血知情同意书内容一致，病案首页填写的主要诊断、主要手术与病程记录、手术记录内容一致，住院费用明细与医嘱收费内容匹配，系统自动识别逻辑矛盾点后第一时间向经治医师推送整改提醒，未通过智能校验的病历无法提交归档申请，从源头减少病历缺项、错项问题。细化智慧归档流程节点管控：依托智慧病案管理系统设置全流程节点追踪，对每一份出院病历标记“出院待整理-科室质控待审核-科室已提交-病案科待签收-病案质控待整改-编码待完成-首页待核对-已正式归档”8个节点，每个节点明确责任人和办理时限，节点滞留超过24小时的系统自动向责任人发送提醒短信，超过48小时的向科室主任、病案管理部门负责人推送预警信息；针对DRG/DIP医保支付方式改革要求，在归档环节增加病案首页与医保结算清单的一致性校验，编码员完成疾病与手术操作编码后，系统自动比对病案首页主要诊断、其他诊断、主要手术、其他手术、并发症与合并症信息与医保结算清单内容的匹配度，对编码差异率超过5%的病历退回重新核对，确保病案数据能够准确支撑医保结算、绩效考核、医疗质量监测工作；建立归档病历数据自动质控模型，按照《住院病案首页数据填写质量规范》要求，对病案首页数据的完整性、准确性、规范性开展自动质控，重点核查主要诊断选择是否符合“三最”原则（即对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病），主要手术选择是否与主要诊断对应，并发症与合并症是否遗漏，患者基本信息、诊疗信息、费用信息填写是否完整，数据项空项率不得高于1%，其中核心数据项（主要诊断、主要手术、入院病情、离院方式、住院总费用等）空项率为0。明确智慧归档的安全管控要求：电子病历归档系统需严格落实网络安全等级保护三级要求，设置分级权限管理，临床医师仅可查看和编辑本人经治患者的未归档病历，科室主任与科室质控员可查看本科室所有未归档病历，病案管理部门工作人员仅可对已提交的病历开展质控、编码、归档操作，不得修改病历内容；系统对所有操作行为全程留痕，记录操作人、操作时间、操作内容、IP地址，操作日志永久保存，不得删除或篡改；建立归档电子病历的长期保存机制，采用符合国家档案管理要求的版式文件（OFD格式）存储归档电子病历，确保病历数据能够长期读取、不被篡改，定期开展电子病历可读性、完整性校验，每季度抽取不低于5%的归档电子病历开展可读性验证，每年开展1次全量数据备份校验，防止因系统升级、存储介质损坏导致的病历数据丢失；推进归档病案数据的互联互通，在保障数据安全的前提下，实现归档病案数据与医疗机构HIS、LIS、PACS、EMR、医保结算系统的数据共享，减少临床医师重复填写工作量，提升病案数据利用效率。建立智慧归档考核评价体系：每月对智慧归档流程的运行数据开展监测，重点监测智能校验拦截准确率、节点按时办理率、编码准确率、首页数据合格率、电子归档完整率，其中智能校验拦截准确率需达到95%以上，节点按时办理率需达到98%以上，编码准确率需达到95%以上，首页数据合格率需达到99%以上，电子归档完整率需达到100%；将上述指标纳入临床科室、病案管理部门、信息部门的月度绩效考核，对因系统配置错误导致归档流程不畅、校验规则失效的，追究信息部门责任；对因编码错误导致医保结算损失、绩效考核数据失真的，追究编码员与病案管理部门责任；对未按节点要求完成病历提交、整改的临床科室，按照考核标准扣减相应绩效。乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构开展出院病历归档管理，需结合服务能力、人力配置、信息化水平实际，制定适配性管理规则，保障基层病案管理合规、可用、可追溯。明确基层归档管理权责配置：考虑基层医疗机构人员配置实际，不强制要求设置独立的病案管理科室，需指定1名专（兼）职病案管理人员，由医疗机构主要负责人担任出院病历归档管理第一责任人，临床执业（助理）医师为本人经治患者病历归档直接责任人，公共卫生科、护理组配合做好病历的收集、整理工作；县级卫生健康行政部门每季度组织基层医疗机构病案管理人员开展业务培训，培训内容包含病历书写规范、归档流程、编码规则、档案安全管理，提升基层病案管理能力，培训考核合格后方可上岗。细化基层医疗机构归档时限与内容要求：基层医疗机构住院患者出院后，经治医师需在2个工作日内完成所有病历文书的书写，重点围绕基层常见病、多发病的诊疗实际，简化非必要的病历文书模板，但核心归档要素不得缺失，归档内容需至少包含：病案首页（使用国家统一制定的基层版住院病案首页）、入院记录、病程记录（含首次病程、日常病程、上级医师查房记录、转/会诊记录、抢救记录，对住院时间小于3天的轻症患者，日常病程记录可在出院前一并完成，但需保证记录真实准确）、出院记录、必要的知情同意书、医嘱单、体温单、护理记录、辅助检查报告单（含检验、影像、心电等检查结果，对基层无法开展的外送检查项目需留存检查报告复印件）、医保报销相关材料；针对基层医疗机构家庭病床、康复期长期住院患者的病历归档，可实行“分段归档+出院终审”机制，对住院时间超过30天的长期住院患者，每30天完成1次阶段性病历整理归档，患者出院后3个工作日内完成全病历的最终审核归档，无需待出院后一次性整理，避免病历积压；患者出院后5个自然日内，经治医师需将整理完成的病历提交至专（兼）职病案管理人员处，7个自然日内完成质控、编码、上架归档，考虑基层编码能力实际，可由县级病案管理质控中心统一提供编码指导，或依托区域病案信息系统开展自动编码辅助，确保主要诊断编码准确率不低于90%；对建档立卡脱贫人口、低保对象、特困人员等重点人群的出院病历，需单独标识，归档后配合医保、民政部门做好医疗救助相关的数据调取工作。优化基层归档质控流程：考虑基层医疗机构质控能力不足的实际，建立“县级质控+院内自查”的二级质控体系，院内自查由经治医师、医疗机构负责人完成，重点核查病历内容是否真实、核心要素是否缺失、签字是否齐全，严禁编造虚假病历、套取医保资金；县级病案质控中心每半年对辖区内基层医疗机构的归档病历开展抽样质控，抽样比例不低于基层医疗机构同期归档病历总数的5%，重点核查病历真实性、核心制度落实情况、医保基金使用合规性，对发现的问题现场反馈，提出整改要求，跟踪整改落实；基层医疗机构无需强制配备专职编码人员，可采用“区域集中编码”模式，由县级病案质控中心组织专业编码员定期到基层开展编码指导，或通过区域卫生信息平台将待编码病历上传至县级编码中心完成编码后回传，提升基层病案编码准确率；针对基层信息化水平薄弱的实际，可依托县域医共体信息平台实现电子病历的统一存储、统一归档，医共体牵头医院病案管理部门负责对基层成员单位的归档病历开展统一质控、统一管理，无需基层单独建设病案存储库房，降低基层管理成本。强化基层归档病历的利用与安全管理：基层医疗机构归档病历需重点支撑家庭医生签约、慢性病管理、老年人健康管理、医保结算、公共卫生服务等工作需求，对归档病历中诊断为高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等慢性病的患者信息，在保障患者隐私的前提下，定期推送至辖区家庭医生团队，做好慢性病患者的随访管理工作；纸质病历存储需配备专门的档案柜，做好防火、防潮、防盗措施，无需强制达到专业病案库房的温湿度控制标准，但需确保病历不丢失、不损坏、不霉变，保存期限同样按照不少于30年执行；电子病历归档后存储于县域医共体统一服务器，定期开展数据备份，严禁个人私自保存患者病历信息，严禁违规复印、泄露患者隐私；针对基层群众复印病历需求，优化服务流程，在医疗机构门诊大厅设置病历复印服务点，对行动不便的老年患者、残疾人等群体提供上门送病历复印件服务，提升群众就医获得感。完善基层归档管理考核机制：县级卫生健康行政部门将基层医疗机构出院病历7日归档率、病历核心要素完整率、编码准确率、病历真实性纳入基层医疗机构年度绩效考核内容，权重不低于年度考核总分的10%，对出院病历7日归档率低于90%、核心要素完整率低于85%的基层医疗机构，扣减相应年度考核分值，对存在编造虚假病历套取医保基金的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定严肃处理；建立基层病案管理激励机制，对归档管理规范、病案质量较高的基层医疗机构与个人，在评优评先、职称晋升时给予倾斜支持。精神卫生、传染病、儿童、妇产等专科医疗机构开展出院病历归档管理，需结合专科诊疗特点，制定专项管理规则，在遵守通用归档管理要求的基础上，重点强化专科特殊病历要素的归档管理，保障专科病案的完整性、合规性。精神专科医疗机构出院病历归档需满足专项要求：精神科归档病历除通用要求的内容外，必须将以下专科特殊文书纳入归档范围，不得遗漏：患者入院时的精神状态评估记录、非自愿住院/自愿住院知情同意书、监护人身份信息与联系方式记录、约束/隔离保护的知情同意书与每次保护的评估记录、精神科特殊药品（如氯氮平、锂盐等）的血药浓度监测记录、药物不良反应观察记录、心理治疗记录、康复训练记录、患者风险评估记录（含自伤、自杀、冲动伤人、外走风险评估）、住院期间患者外出/探视的签字记录、出院时的病情转归评估与社区随访转接记录、严重精神障碍患者发病报告卡；针对精神科患者可能存在的认知障碍、无民事行为能力或限制民事行为能力情况，所有需患方签字的文书必须由患者法定监护人签字确认，不得由无授权人员代签；归档时限要求上，对存在冲动、自伤等高风险的住院患者，经治医师需每日完成病程记录，患者出院后1个工作日内完成所有病历文书的初步整理，5个工作日内完成科室质控提交，7个自然日内完成正式归档，对涉及非自愿住院患者的病历，归档时需单独标注，按照严重精神障碍患者管理要求，将相关信息同步推送至辖区公共卫生部门；精神科归档病历需严格落实隐私保护要求，除司法机关办案需要、公共卫生管理需要、患者监护人申请外，不得向任何单位或个人提供病历信息，严禁将患者的精神疾病诊断信息泄露给无关人员，避免造成患者社会功能损害。传染病专科医疗机构出院病历归档需满足专项要求：传染病科归档病历需将传染病疫情报告记录、消毒隔离记录、传染病职业暴露处置记录（如有）、传染病特殊治疗知情同意书、流行病学史调查记录作为必备归档要素，不得遗漏；针对甲类传染病以及按照甲类管理的乙类传染病患者的出院病历，需在患者出院（含死亡）后24小时内完成初步整理，3个工作日内完成全要素归档，归档后将病历相关信息同步报送至辖区疾病预防控制部门，支撑疫情防控工作；传染病医疗机构的纸质病历归档前需按照《医院消毒卫生标准》要求开展消毒处理，采用环氧乙烷消毒或紫外线双面照射消毒，避免病历携带病原微生物造成交叉感染，存储库房需设置独立区域存放传染病患者归档病历，定期开展消毒处理；电子病历归档时需对患者的传染病诊断信息设置专门的权限管控，仅经授权的传染病诊疗人员、疾控部门工作人员可调取相关信息，严禁随意泄露患者传染病感染信息，避免造成社会歧视；对涉及突发公共卫生事件的传染病病例归档病历，需按照应急管理要求，建立归档绿色通道，优先完成整理、质控、归档，确保疫情防控相关数据及时准确上报。儿童专科医疗机构出院病历归档需满足专项要求：儿科归档病历需重点纳入以下专科要素：患儿出生史、喂养史、生长发育史、疫苗接种史记录、患儿监护人身份信息与授权委托书、儿童用药剂量计算记录、新生儿出生记录（含阿氏评分、体重、身长、有无畸形等）、新生儿疾病筛查记录、儿童危重症救治记录、患儿家长告知知情同意书；考虑儿科患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人，所有需患方签字的文书必须由患儿法定监护人签字，对新生儿住院的病历，需将新生儿出生医学证明存根复印件、母亲身份信息复印件一并归档；归档时限上，对新生儿、早产儿、儿童危重症患者的病历，需在出院后5个工作日内完成归档，涉及儿童死亡的病例需在死亡后7个工作日内完成归档，死亡病例讨论记录在讨论完成后24小时内补