出院病历归档登记本模板合集

出院病历归档登记本模板合集本系列模板严格遵循《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《病案管理质量控制指标（2021年版）》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规要求设计，覆盖不同层级、不同专科医疗机构出院病历归档全流程管理需求，所有字段对应病案质控核心指标，可直接印制使用或适配为电子登记模块，确保归档登记数据准确、追溯闭环、管理规范。模板一：综合医疗机构出院病历归档核心登记本（通用标准版）本模板适用于二级及以上综合医院普通住院病区出院病历归档登记，核心字段对应病案首页、DRG/DIP医保结算、终末质控全环节要求，具体登记字段如下：1.基础索引栏：含登记序号（按年度自然排序，格式为“年份-流水号”，如2024-0001，每年1月1日重置流水号）、住院号（与HIS系统分配的唯一住院识别号完全一致，不得简写或错填）、患者姓名、性别、实足年龄（婴幼儿精确到月龄、新生儿精确到日龄）、居民身份证号、医保类型（职工医保/城乡居民医保/离休干部保障/商业保险/医疗救助/全自费/其他，需与医保结算系统类别匹配）、患者/授权委托人联系电话；2.诊疗时间栏：含精确到日的入院日期、出院日期、出院科室、管床住院医师、主管主治医师、主诊主任医师；3.诊疗核心信息栏：含出院主要诊断及对应ICD-10国家临床版2.0编码、出院其他诊断及对应ICD-10编码、本次住院主要手术操作名称及对应ICD-9-CM-3国家临床版3.0编码、其他手术操作名称及对应编码、手术主刀医师姓名、手术日期、出院转归（治愈/好转/未愈/死亡/转院/其他）；4.病历基础信息栏：含终末病历质量评级（甲级/乙级/丙级，判定标准：甲级病历评分≥90分，乙级病历评分75-89分，丙级病历评分<75分，丙级病历需标注红色三角标识立即整改）、纸质病历总页数、电子病历归档附件总页数（含检验检查报告、知情同意书、医学影像资料附件、音频视频知情告知记录等）；5.归档交接栏：含科室病案提交人签字（各科室指定固定病案联络员，非联络员提交不予接收）、病案室接收人签字、法定归档截止日期（按出院日期后7个工作日自动核算，剔除法定节假日、公休日）、实际归档日期、归档延迟天数（实际归档日期-法定归档截止日期，数值为0代表准时归档，负数代表提前归档，正数代表逾期归档）、延迟原因分类（临床医师书写延误/科室一级质控未完成/辅助检查报告未回传/手术记录/麻醉记录未完成/知情同意书签字不全/编码等待补全材料/其他，需在备注栏写明具体情况）；6.初筛质控栏：含归档时首次质控发现的具体问题（可设置多选项：病案首页填写漏项/入院记录未在8小时内完成/病程记录缺主治医师48小时查房意见/缺主任医师每周查房意见/知情同意书缺患者/授权委托人签字/医嘱单缺医师/护士签字/检验检查报告错贴/漏贴/护理记录缺失/手术安全核查表/手术风险评估表缺失/麻醉记录单填写不全/出院记录未在24小时内完成/其他，需标注具体缺陷所在页码）、问题整改责任医师、整改反馈期限、整改后复核人签字、复核合格日期；7.存储信息栏：含纸质病案存储库区编号、病案架编号、架层编号、档案盒编号，电子病历归档系统内的唯一目录节点编号，确保纸电病历存储位置一一对应，病案调取响应时长不超过5分钟；8.备注栏：用于记录病历特殊情况，如涉医疗纠纷、医保重点核查、司法调证、外籍患者身份信息说明等内容。【填表说明】本登记本需逐页连续登记，不得跳行、空页，填写时使用蓝黑色签字笔，字迹清晰，更正错误时需在错误内容上划双横线，在旁侧填写正确内容并签署更正人姓名及更正日期，不得刮擦、涂改、使用修正液覆盖。住院号、患者姓名、ICD编码等核心字段需与病案首页、医保结算单逐一核对，确保数据同源一致，避免编码错误导致DRG/DIP分组偏差、医保基金拒付。模板二：妇幼保健机构专属出院病历归档登记本（适配产科、新生儿科、妇科）本模板适配各级妇幼保健院、综合医院妇产科/新生儿科病区，紧扣母婴安全管理、妇幼公共卫生服务要求，在通用版基础上增设专科专属字段，具体如下：1.基础公共字段：同通用版登记序号、住院号、患者基本信息、入出院时间节点、主管医师团队等核心字段；2.产科专属字段：孕次、产次、分娩孕周、分娩方式（自然分娩/产钳助产/胎吸助产/剖宫产/其他）、产后2小时出血量、产后24小时总出血量、新生儿出生1分钟/5分钟/10分钟阿氏评分、新生儿出生体重、新生儿出生脚印页归档校验（是/否）、产程图归档校验（是/否）、分娩记录归档校验（是/否）、出生医学证明存根联编号及归档校验（是/否）、新生儿疾病筛查知情同意书/筛查记录归档校验（是/否）、新生儿听力筛查记录归档校验（是/否）、妊娠合并症/并发症标识（如妊娠期高血压/妊娠期糖尿病/产后出血/羊水栓塞/胎盘植入等，需标注具体诊断）、危重孕产妇标识（是/否，需标注红色三角标识，同步报送危重孕产妇救治中心）、孕产妇死亡/围产儿死亡标识（是/否，需在登记后24小时同步报送医务科及妇幼健康管理部门，配合完成死亡评审）、农村孕产妇住院分娩补助/免费妇幼服务项目关联标识（是/否，标注项目名称及补助金额）；3.新生儿科专属字段：胎龄、入院日龄、出生体重/入院体重、新生儿危重病例评分、是否转入NICU（是/否）、母婴同室标识（是/否）、新生儿预防接种记录（乙肝疫苗/卡介苗）归档校验（是/否）、新生儿出院后随访告知书归档校验（是/否）、早产儿视网膜病变筛查告知书归档校验（是/否）；4.妇科专属字段：手术入路（开腹/腹腔镜/宫腔镜/阴式/经脐单孔/其他）、病理标本送检标识（是/否）、病理报告归档校验（是/否，病理报告可在患者出院后10个工作日内补归档，需标注补归档日期及补件人签字）、计划生育手术证明材料归档校验（如人工流产/上环/取环/结扎手术的医学证明、知情同意书）、宫颈癌/乳腺癌筛查病例关联标识（是/否，标注筛查结果及后续随访要求）；5.归档交接、质控、存储字段同通用版要求，其中质控问题增设专科选项：产程记录不全/新生儿记录缺失/妇幼专项报表附页缺失/出生医学证明存根漏项等。【填表说明】涉及母婴安全的核心字段不得空项，死亡病例、危重病例需单独建立台账跟踪，出生医学证明存根需做到一号一档，与病历一一对应，严禁出现证档分离、违规补开证明情况。产科病历必须确保产程图、分娩记录、新生儿脚印页三项核心材料齐全方可接收归档，缺项的一律退回科室整改。模板三：精神卫生医疗机构出院病历归档登记本（适配精神科、心理科）本模板依据《中华人民共和国精神卫生法》《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》设计，适配各级精神卫生中心、综合医院精神心理科，重点强化非自愿住院管理、患者权益保护、严重精神障碍患者社区移交等核心环节登记，具体字段如下：1.基础公共字段：同通用版核心登记字段；2.专科专属字段：监护人姓名、监护人与患者关系、监护人有效身份证号、监护人联系电话、入院类型（自愿住院/非自愿住院，非自愿住院需注明判定依据：已发生伤害自身行为/有伤害自身风险/已发生危害他人安全行为/有危害他人安全风险，同时校验送诊主体材料、告知监护人记录是否齐全）、入院时风险评估等级（按0-5级标准判定：0级无风险，1级口头威胁无打砸行为，2级居家针对财物打砸可被劝止，3级不分场合针对财物打砸无法劝止，4级持续打砸含自伤自杀行为，5级持危险武器针对人实施暴力/纵火/爆炸）、出院时风险评估等级、精神科主要诊断及ICD-10编码（F码段精神与行为障碍类编码）、主要治疗方式（药物治疗/无抽搐电休克治疗（MECT）/心理治疗/康复治疗/其他，开展MECT的需校验MECT知情同意书、术前评估记录、每次治疗记录、术后观察记录是否齐全）、约束/隔离措施使用知情同意书及每15分钟一次的观察记录归档校验（是/否）、患者入院时携带危险物品代管记录及出院时归还签字记录归档校验（是/否）、住院期间不良事件记录（自杀自伤/冲动伤人/外走/噎食/药物严重不良反应/其他）及对应处置材料归档校验（是/否）、严重精神障碍患者管理移交标识（是/否，需标注移交属地社区卫生服务中心/乡镇卫生院的具体日期、接收精防医生姓名、联系电话，确保患者出院后无缝纳入社区管理）、患者出院去向（返家/转社区康复机构/转其他医疗机构/走失/死亡）；3.归档交接、质控、存储字段在通用版基础上调整：非自愿住院患者病历需存入带锁专属档案柜，在存储位置栏标注“专档区”，质控问题增设专科选项：监护人知情同意书缺失/风险评估记录不全/非自愿住院程序材料缺失/社区移交手续不全/约束隔离记录不规范等。【填表说明】非自愿住院患者的病历归档需重点核查入院程序的合法性材料，包括近亲属/送诊单位送诊证明、危险性评估记录、告知监护人的书面材料等，缺项的不得接收归档。所有涉及患者病情的信息需严格保密，非经法定程序不得向任何单位和个人泄露，借阅非自愿住院患者病历需经医务科、精神科科主任双签字审批。模板四：中医（中西医结合）医疗机构出院病历归档登记本本模板依据《中医病历书写基本规范》设计，适配各级中医医院、中西医结合医院，重点突出中医诊疗要素的归档校验，具体字段如下：1.基础公共字段：同通用版核心登记字段；2.中医专属字段：中医病名诊断、中医证型诊断、四诊记录完整性校验（是/否，重点核查舌象、脉象记录是否齐全，是否贯穿全诊疗周期）、中药饮片处方归档校验（是/否，核查方药与证型的一致性、有毒中药饮片使用签字记录）、中医适宜技术应用记录（针灸/推拿/拔罐/艾灸/正骨/穴位贴敷/其他）归档校验（是/否，核查操作记录、患者知情同意书）、中医辨证论治病程记录完整性校验（是/否，核查理法方药一致性）、名老中医查房记录/师承跟师记录归档标识（是/否）、中医临床路径入径标识（是/否，标注路径名称及完成情况）、中医优势病种标识（如中风病、骨伤科病、消渴病、痹病等）、中医特色治疗不良反应记录归档校验（是/否）；3.归档交接、质控、存储字段在通用版基础上调整：病历质量评级需加入中医病历评分要素，总分100分中中医内容占比不低于40分，存在缺中医诊断、缺四诊记录、方药与证型严重不符等问题的病历直接判定为乙级及以下，质控问题增设专科选项：四诊记录缺失/证型诊断与方药不符/中医治疗记录不全/中医查房记录缺失/中药处方签字不全等。【填表说明】中医病历归档时需核查中医诊断的完整性，不得只填写西医诊断、缺失中医病名与证型，名老中医查房的原始记录需随病历一并归档，不得由科室或个人擅自留存用于学术资料，确需用于学术研究的需按规定履行病历借阅审批流程，隐去患者个人隐私信息。模板五：基层医疗卫生机构出院病历归档登记本（适配乡镇卫生院、社区卫生服务中心）本模板贴合基层医疗机构人员配置、诊疗服务范围、公共卫生服务衔接需求，简化非必要字段，强化与居民健康档案、家庭医生签约、医保基层结算的衔接，具体字段如下：1.基础索引栏：含登记序号、住院号、患者姓名、性别、实足年龄、所属行政村/社区、联系电话；2.服务衔接字段：家庭医生签约标识（是/否，标注签约家庭医生姓名及团队名称）、居民健康档案编号；3.诊疗信息字段：入院日期、出院日期、主管医师、出院西医诊断、出院中医诊断、是否开展一级手术（是/否，标注手术名称，不得登记二级及以上手术）、医保结算类型（城乡居民医保住院统筹/医疗救助/慢病专项报销/全自费）、医保结算总金额、医保报销金额、个人自付金额；4.归档交接字段：法定归档截止日期（出院后10个工作日）、实际归档日期、病历完整性校验（逐项打√：入院记录/出院记录/知情同意书/医嘱单/护理记录/医保结算单/检验检查报告）、病历提交人签字、病案管理员接收人签字；5.后续衔接字段：居民健康档案同步更新标识（是/否，标注更新人、更新日期，需在归档后3个工作日内将本次住院信息录入居民电子健康档案）、出院患者随访移交标识（是/否，标注移交家庭医生团队日期，由家庭医生团队按规范开展出院后1周、1个月随访）；6.存储位置、备注栏同通用版要求。【填表说明】基层医疗机构不得超范围收治患者，归档时如发现存在超范围开展二级及以上手术、收治超出基层诊疗能力的急危重症患者未按规定转诊的情况，需第一时间报送机构负责人及属地卫生健康行政部门。医保结算相关材料需重点核查，确保报销材料真实、齐全，杜绝挂床住院、虚假住院等违规行为，避免医保基金损失。模板六：出院病历归档质量追溯闭环登记本本登记本用于病案室对归档病历全流程质量追踪，实现从提交到终末归档的闭环管理，字段含：追踪序号、住院号、患者姓名、出院科室、出院日期、首次归档提交日期、初筛发现问题明细（精确到具体缺陷项、所在页码）、问题整改责任医师、整改时限要求、整改后二次提交日期、二次复核结果（合格/仍存问题，写明剩余缺陷）、三次复核结果、终末质控评级、病案编码员签字、编码完成日期、病案首页数据上传医保平台日期、归档完成确认人签字、确认时间。该登记本需实现每份病历的质控环节可追溯，确保所有缺陷在归档后3个工作日内整改完成，编码准确率达到100%。模板七：出院病历逾期归档预警登记本本登记本用于对未按时限归档的病历建立分级预警机制，字段含：预警序号、住院号、患者姓名、出院科室、主管医师、出院日期、法定归档截止日期、逾期天数（1-3天/4-7天/8天以上）、预警等级（黄色/橙色/红色）、预警日期、预警方式（工作群提醒/书面告知/电话告知/全院通报）、逾期具体原因、延迟后提交日期、医师个人年度累计逾期次数、处理措施（绩效扣罚/科主任约谈/医务科通报/纳入医师定期考核）、医师整改承诺签字、备注。其中逾期1-3天为黄色预警，由病案室直接提醒主管医师；4-7天为橙色预警，报送科主任督促整改；8天以上为红色预警，报送医务科按照医疗机构绩效考核规定处理，确保出院病历7日归档率达到100%。模板八：归档病历借阅与归还登记本本登记本严格遵循病历借阅管理规定设计，字段含：借阅序号、借阅日期、所借病历住院号、患者姓名、借阅人姓名、借阅人所属科室/单位、借阅事由（临床复诊/科研教学/医保核查/司法调证/患者本人/代理人复印/其他）、审批人签字（临床科室借阅需科主任签字，外单位借阅需医务科签字，患者复印需核验有效身份证件）、借阅形式（现场查阅/电子病历调阅/复印件提取，纸质病历原件原则上不得借出病案室，确需借出的需经分管院长审批，借出时长不超过3个工作日）、应归还日期、实际归还日期、归还时病历完整性校验（是否存在缺页、涂改、拆换情况，如有异常需立即上报医务科）、病案室经手人签字、备注。电子病历调阅需严格设置权限，所有操作留痕，严禁泄露患者隐私。模板九：电子病历离线归档备份登记本本登记本用于电子病历数据安全备份管理，防范系统故障导致的数据丢失，字段含：备份批次号、备份日期、备份覆盖的出院病历时间段、备份病历总份数、总页数、备份存储介质类型（加密硬盘/不可擦写光盘/加密云存储离线节点）、介质唯一编号、备份数据校验结果（完整/缺失，列明缺失病历明细）、备份操作人签字、复核人签字、介质存储位置（机要档案柜/异地备份库，需做到异地、离线上锁存放）、下次备份提醒日期（每半个月开展一次增量备份，每季度开展一次全量备份）、备份数据恢复测试结果（每季度开展一次测试，确保数据可读可用）、备注。模板十：死亡病例出院归档专项登记本本登记本用于高风险死亡病例