2026年医院病历管理制度

2026年医院病历管理制度一、总则1.目的依据为规范医疗机构病历全生命周期管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，适应智慧医疗数字化转型需求，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国护士法》《中华人民共和国电子签名法》《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国数据安全法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病案管理质量控制指标（2021年版）》及国家电子病历应用水平分级评价、DRG/DIP支付方式改革相关要求，结合2026年全国医疗机构病历管理实际，制定本制度。2.适用范围本制度适用于全国各级各类医疗机构（含西医、中医、中西医结合、民族医医疗机构，专科医疗机构，基层医疗卫生机构，康复医院、护理院等接续性医疗机构，互联网医院）的病历管理工作，覆盖纸质病历、电子病历、融合型病历（含可靠电子签名打印的纸质病历、纸质资料扫描归档的电子病历）的书写、存储、查阅、复制、借阅、流转、归档、销毁全流程管理。3.核心原则（1）合法合规原则：病历管理全流程严格遵守国家法律法规及行业规范，确保病历的真实性、完整性、合法性。（2）质量优先原则：以病历内涵质量为核心，依托信息化手段强化全流程质控，保障病历对诊疗、付费、科研、教学的支撑作用。（3）安全可控原则：落实数据安全主体责任，建立分级授权、全流程留痕、多维度备份的安全管理体系，保护患者隐私与医疗数据安全。（4）便民高效原则：优化病历查阅复制流程，推进区域病历共享，提升患者就医体验与医疗服务效率。4.管理体系医疗机构应当建立“院-科-岗”三级病历管理责任体系：医院层面成立病案管理委员会，由分管医疗的副院长担任主任委员，医务、病案、护理、信息、医保、法务等部门负责人及临床科室专家为成员，负责病历管理的决策、指导与考核；病案管理科（室）作为专职管理部门，配备满足工作需要的病案医师、编码员、质控员、信息管理员，其中三级医疗机构病案管理人员配置不低于实际开放床位数的1:100，二级医疗机构不低于1:150，基层医疗机构至少配备1名专（兼）职病案管理人员；临床科室设立质控小组，由科室主任、护士长、专（兼）职质控员组成，负责本科室病历的日常质控。二、病历书写与质量控制1.基本书写要求（1）纸质病历：使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹清晰，表述准确，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹，修改时应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名。（2）电子病历：使用医疗机构统一的电子病历系统书写，采用符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，与手写签名或者盖章具有同等法律效力。电子签名应当满足以下条件：①电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；②签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；③签署后对电子签名的任何改动能够被发现；④签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。（3）融合型病历：纸质资料扫描归档前需经医师审核确认与原件一致，扫描件清晰可辨，关联至对应患者的电子病历档案；带可靠电子签名的电子病历打印件，无需额外加盖手工公章即可作为有效医疗文书使用。2.时限要求（严格执行国家法定标准）（1）门（急）诊病历：接诊医师在接诊时即时完成书写，急诊病历在处置结束后即时完成；急诊留观病历每日至少记录1次病情变化，留观时间超过72小时的应当书写阶段小结。（2）住院病历：入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成；首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成；手术记录由第一手术者在手术结束后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写的，需经第一手术者审核签名；出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成；死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录在患者死亡后1周内完成。（3）危急值记录：临床科室接获危急值报告后，应当在10分钟内记录处置措施及患者病情变化，由处置医师签名确认。3.三级质控体系（1）一级质控（科室日常质控）：临床科室质控小组每日抽查在架病历，核查书写时限、内容完整性与规范性，管床医师每日自查分管患者病历，护士长每周核查护理文书质量；出院病历提交病案管理科前，需经科室质控员初审，合格率达到95%以上方可提交。（2）二级质控（职能部门常规质控）：病案管理科负责出院病历的终末质控，其中编码员负责病案首页编码质控，质控医师负责病历内涵质控；医务部门每月组织临床专家抽查在架病历与终末病历，对存在的问题下达整改通知书，限期3个工作日内完成整改。（3）三级质控（医院综合质控）：病案管理委员会每季度召开病历质量分析会，通报质控结果，分析存在问题，制定改进措施；年度病历质量考核结果纳入科室绩效考核与个人职称评审、评优评先指标体系。4.智慧质控应用2026年所有二级以上医疗机构应当实现AI辅助病历质控全覆盖，基层医疗机构逐步推广。AI质控覆盖以下核心场景：（1）实时时限预警：对入院记录、首次病程记录、手术记录等核心文书的书写时限进行实时提醒，超时未完成的自动推送至科室主任与医务部门。（2）内涵质量校验：自动核查病历前后逻辑一致性（如诊断与医嘱、检查结果的对应性）、必填项完整性、诊断与编码匹配度，对存在的问题实时提示医师修改。（3）编码辅助质控：采用AI编码助手辅助病案编码，自动匹配主要诊断、主要手术操作编码，校验编码准确性。5.质控指标要求（量化可考核）（1）三级医疗机构：电子病历应用水平不低于4.5级，病案首页主要诊断编码正确率≥98%，主要手术操作编码正确率≥97%，核心文书书写时限达标率≥99%，出院病历7个工作日归档率≥99.5%，DRG/DIP结算清单与病案首页一致性≥99%。（2）二级医疗机构：电子病历应用水平不低于3.5级，病案首页主要诊断编码正确率≥95%，主要手术操作编码正确率≥93%，核心文书书写时限达标率≥98%，出院病历7个工作日归档率≥99%，DRG/DIP结算清单与病案首页一致性≥98%。（3）基层医疗卫生机构：电子病历应用水平不低于2级，门诊病历书写及时率≥95%，住院病历（含家庭病床）主要诊断编码正确率≥90%，归档及时率≥95%。6.DRG/DIP支付专项质控医疗机构应当建立医保结算清单质控机制，严格按照国家医保局《医疗保障基金结算清单填写规范》生成结算清单，确保清单数据来源于病历，不得为套取医保基金调整诊断、手术操作编码或虚构诊疗内容。病案管理科每月抽查不少于10%的医保结算病例，对低码高编、高码低编、诊断遗漏、串换项目等问题建立台账，督促整改，因病历质量问题导致医保拒付的，由相关科室及责任人承担相应经济责任。三、病历存储与安全管理1.存储要求（1）纸质病历：存放于专用病案库房，库房满足“六防”要求（防火、防潮、防蛀、防盗、防光、防高温），温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%；纸质病历按病案号（住院号）顺序排列，建立纸质病历索引系统，查找响应时间不超过10分钟。（2）电子病历：采用“本地+异地+云备份”三地容灾备份机制，本地备份采用高性能磁盘阵列，实现实时增量备份、每日全量备份；异地备份节点距离本地不少于100公里，每日同步全量备份数据；云备份采用符合国家网络安全等级保护三级要求的医疗专属云或政务云，每周同步全量备份数据。电子病历系统存储容量满足至少30年在线存储需求，离线存储介质（磁带、蓝光光盘等）定期检测，每5年进行一次数据迁移，确保数据可读取。（3）区块链存证：二级以上医疗机构应当建立电子病历区块链存证系统，对病历的书写、修改、签名、归档、查阅、复制、封存等关键操作节点上链存证，存证内容包括操作人身份标识、操作时间、操作内容哈希值，上链数据不可篡改、可追溯，可作为医疗纠纷处理、司法鉴定的合法证据。2.权限管理实行基于角色的分级授权（RBAC）制度，遵循“最小必要”原则设置权限：（1）临床医师：仅可查看本人分管患者的病历，经科室主任授权可查看本科室其他患者的病历，书写的病历需经上级医师审核后方可归档。（2）护理人员：仅可查看本人负责护理患者的病历，书写护理记录需经护士长或责任组长审核。（3）进修、实习人员：经带教老师授权可查看带教患者的病历，书写的病历需经带教老师审核签名后方可生效，无独立签名权限。（4）病案管理人员：仅可在工作职责范围内查阅、处理病历，不得擅自复制、泄露病历内容。（5）行政、后勤人员：原则上无病历查阅权限，因工作需要查阅的，需经医务部门审批，限定查阅范围与时间。（6）患者及授权人员：仅可查阅、复制本人的病历，权限经身份核验后开通。3.操作留痕与审计所有对电子病历的访问、修改、复制、下载、打印操作均需自动生成操作日志，日志内容包括操作人、操作时间、操作终端IP、操作内容、操作结果，操作日志不可篡改，保存期限与对应病历保存期限一致。医疗机构信息部门每季度开展一次操作日志审计，对异常访问（如非工作时间批量查阅、跨科室多次查阅非分管患者病历等）进行核查，发现违规行为及时处置。4.数据安全防护（1）等级保护：电子病历系统应当通过国家网络安全等级保护第三级测评，每年至少开展1次等保测评，每半年开展1次数据安全风险评估，每季度开展1次网络安全应急演练。（2）数据脱敏：用于科研、教学、统计的病历数据，应当进行去标识化处理，去除姓名、身份证号、手机号、住址、医保卡号等个人敏感信息，确保数据无法逆向识别到特定个人；使用脱敏数据需经医院病案管理委员会与伦理委员会审批，不得用于审批范围以外的用途。（3）隐私保护：严格落实《中华人民共和国个人信息保护法》要求，不得向任何第三方泄露患者病历信息，法律法规另有规定的除外；精神障碍患者、传染病患者、未成年人等特殊群体的病历信息实行严格保密，查阅需经额外审批。5.应急管理医疗机构应当制定电子病历系统故障应急预案，明确应急处置流程：（1）当电子病历系统发生故障无法正常使用时，立即启动应急预案，临床科室改用纸质病历手写记录，系统恢复后6小时内将手写记录补录至电子病历系统，注明补录时间与补录人，手写纸质记录存入病案归档。（2）二级以上医疗机构应急响应时间不超过30分钟，核心业务功能（医嘱、病历书写、查询）恢复时间不超过4小时，全系统恢复时间不超过24小时；基层医疗机构应急响应时间不超过1小时，核心业务恢复时间不超过8小时。（3）每年至少开展2次电子病历系统故障应急演练，留存演练记录，根据演练结果优化应急预案。四、病历查阅与复制管理1.患者及授权人员查阅复制（1）申请条件：患者本人持有效身份证件（居民身份证、户口本、护照等）可申请查阅、复制本人病历；患者委托他人办理的，需提供患者本人及受托人有效身份证件、患者签署的授权委托书（明确委托事项、委托范围、委托期限）；未成年患者由监护人持监护人有效身份证件、监护关系证明（出生证明、户口本等）办理；无民事行为能力或限制民事行为能力的患者，由其法定监护人持相关证明材料办理；患者死亡的，其近亲属持患者死亡证明、近亲属有效身份证件、亲属关系证明办理。（2）可复制范围：严格按照《医疗纠纷预防和处理条例》规定执行，包括门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录；病程记录、会诊意见、死亡病例讨论记录等主观病历资料，可在医疗纠纷处理时按照规定共同封存，不得单独复制给患者。（3）办理流程：①线下办理：患者或授权人员到病案管理科提交申请材料，工作人员当场核验材料，符合条件的当场办理，复印或打印的病历加盖医疗机构病历证明专用章（电子签章与手工章具有同等效力）；因病历量大无法当场办理的，告知申请人并在3个工作日内办结，可选择自取或邮寄。②线上办理：二级以上医疗机构应当开通线上病历复制服务，患者或授权人员通过医院官方APP、公众号、小程序提交申请材料，工作人员在2个工作日内完成审核，审核通过的，申请人可在线下载带电子签章的电子病历，或申请邮寄纸质病历。（4）费用管理：病历复制费用按照当地物价部门规定的标准收取，不得违规加价；线上下载电子病历的，可适当减免费用或免费。2.公权力机关查阅复制司法机关、医保经办机构、卫生健康行政部门、公共卫生机构等因工作需要查阅、复制病历的，需持单位介绍信、工作人员有效身份证件（工作证、执法证等），按照法定程序办理，查阅范围限定于与工作相关的患者病历，不得扩大查阅范围。医疗机构应当对查阅申请进行登记，留存相关证明材料复印件，对复制的病历加盖证明专用章。3.科研教学查阅因科研、教学需要查阅病历的，需提交科研项目审批文件、伦理委员会批件、查阅申请，经病案管理委员会审批同意后，在病案管理人员陪同下查阅，原则上使用脱敏后的病历数据，确需查阅原始病历的，不得复制、拍照、带离查阅室，不得泄露患者隐私。4.查阅场所管理医疗机构应当设立专用病历查阅室，配备必要的查阅设备，线下查阅病历应当在查阅室内进行，不得将纸质病历带离查阅室；电子病历查阅仅限在医疗机构内部授权终端操作，禁止在个人手机、电脑等非授权设备上存储、传输病历信息；确需远程查阅的（如多点执业医师、医联体远程会诊），需经医务部门审批，通过加密VPN通道访问，操作全程留痕。五、病历借阅与流转管理1.院内借阅（1）临床科室因诊疗需要借阅其他科室患者病历的，由经治医师提出申请，科室主任签字同意，病案管理科审核后办理借阅手续；纸质病历借阅期限不超过7天，到期应当归还，如需续借的需重新办理手续；电子病历借阅通过授权访问实现，到期自动收回权限。（2）因教学、质控、医保检查等需要借阅病历的，需经医务部门审批，病案管理科办理借阅手续，用后及时归还。2.院外借阅病历原则上不得携带出医疗机构，确因司法鉴定、医疗事故技术鉴定、异地就医等特殊情况需要携带出院的，需经医务部门批准，指定专人负责携带，使用后立即归还，不得转借、复制、泄露病历内容。3.跨机构流转共享（1）医联体内共享：医联体内医疗机构应当建立电子病历共享机制，患者转诊时经本人授权，可通过区域健康信息平台共享电子病历资料，实现检查检验结果互认、诊疗记录连续；共享的数据格式符合国家卫生健康委电子病历共享文档规范（CDAR2），传输采用SSL加密，确保数据安全。（2）跨省流转：依托国家健康医疗大数据平台，按照国家统一标准实现跨省电子病历查阅，患者在异地就诊时，经本人授权，接诊医疗机构可查阅其在外省的电子病历资料。（3）流转要求：禁止通过微信、QQ、个人邮箱等非官方渠道传输患者病历信息，必须使用医疗机构统一的安全传输平台或区域健康信息平台；流转过程中获取的病历信息仅用于诊疗用途，不得用于其他用途，不得泄露患者隐私。4.病历封存管理发生医疗纠纷需要封存病历的，由医患双方共同在场，对纸质病历原件或复印件进行封存，封存袋由医患双方共同签字确认，由医疗机构妥善保管；电子病历封存的，应当通过区块链存证系统对封存时点的病历数据生成唯一哈希值，医患双方共同确认存证标识，封存后病历数据不得修改，解封时需医患双方共同在场，校验哈希值一致后方可解封。封存的病历在医疗纠纷处理完毕后，按照规定归档或解封。六、病历归档与销毁管理1.归档要求（1）归档时限：门（急）诊电子病历在诊疗结束后24小时内自动归档；住院电子病历在患者出院后7个工作日内完成质控、编码、审核后归档；纸质住院病历由临床科室在患者出院后3个工作日内送交病案管理科，病案管理科在7个工作日内完成整理、装订、编码、归档；门（急）诊纸质病历每月整理归档1次。（2）归档质量：归档的病历应当内容完整、顺序规范、标识清晰，电子病历应当包含所有诊疗相关的文书、检查检验报告、影像资料等，纸质病历按照国家规定的病历装订顺序排列。（3）归档后修改：归档后的病历原则上不得修改，确因笔误、遗漏、补充检查结果等需要修改的，由经治医师提出书面申请，说明修改理由、修改内容，经科室主任审核、医务部门审批同意后，由病案管理科授权修改，修改过程全程留痕，保留原始内容与修改痕迹，修改记录纳入区块链存证，不得覆盖、删除原始记录。2.保存期限严格执行国家法定保存期限：（1）门（急）诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；（2）住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；（3）电子病历、区块链存证操作日志的保存期限与对应纸质病历保存期限一致；（4）病历销毁清单、封存记录、操作日志审计记录等管理资料永久保存。3.销毁管理（1）销毁条件：病历保存期满且无继续保存价值的，方可申请销毁；涉及未了结的医疗纠纷、司法鉴定、医保核查的病历，即使保存期满也不得销毁，待相关事项处理完毕后再行评估。（2）销毁流程：由病案管理科提出销毁申请，编制销毁清单，列明患者姓名、病案号、就诊时间、保存期限、销毁原因等内容，报病案管理委员会、医务部门、分管院长审批同意后实施。（3）销毁方式：纸质病历采用粉碎、焚烧等环保方式销毁；电子病历采用数据擦除、物理销毁存储介质等方式销毁，确保数据不可恢复。（4）销毁监督：销毁过程由2名以上工作人员负责监销，销毁后监销人在销毁清单上签字确认，销毁清单永久保存；电子病历销毁记录同步上链存证。（5）禁止行为：任何单位和个人不得私自销毁、隐匿、伪造、篡改、倒卖病历，不得利用病历信息谋取非法利益。七、监督考核与责任追究1.监督检查机制（1）日常监督：病案管理科、医务部门每月开展病历质量抽查，抽查比例：住院病历三级医院不少于当月出院人数的10%，二级医院不少于15%，基层医疗机构不少于20%；门（急）诊病历不少于当月门诊人次的5%。（2）专项检查：每季度开展一次DRG/DIP病历专项检查、数据安全专项检查，每年开展一次病历管理全面检查，检查结果在全院通报。（3）社会监督：医疗机构应当公布病历管理投诉渠道，接受患者与社会监督，对投诉事项及时调查处理