2026年《护理文书书写规范》培训考试题及答案

2026年《护理文书书写规范》培训考试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1分，共30分）1.根据护理文书书写规范，住院病历书写应当使用（）。A.红色墨水B.蓝色墨水或黑色墨水C.铅笔D.圆珠笔2.护理记录书写过程中出现错字时，应当（）。A.用刀片刮去B.用涂改液涂改C.用原笔色双横线划在错字上，并在上面修改D.撕毁重写3.临时备用的医嘱（SOS），有效时间为（）。A.12小时B.24小时C.8小时D.医生注明的时间内4.“st”医嘱的含义是（）。A.立即执行B.每晚一次C.必要时D.停止医嘱5.体温单的录入时间要求精确到（）。A.小时B.分钟C.秒D.无需精确6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记。A.3B.6C.12D.247.护理记录单应当（）。A.每周至少记录一次B.每天记录一次C.根据患者病情和护理级别决定记录频次D.只有在病情变化时记录8.长期医嘱的有效时间为（）。A.24小时以上B.24小时以内C.48小时D.医生停止医嘱时止9.在体温单上，物理降温后的体温以（）表示。A.红圈“○”B.红叉“×”C.蓝点“●”D.蓝叉“×”10.护理文书的书写应当（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客想、虚构、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范11.入院时间、出院时间等，在体温单上应当（）。A.用红笔填写在40-42℃横线之间B.用蓝笔填写在40-42℃横线之间C.用红笔填写在35℃以下D.用铅笔填写12.护士执行医嘱后，应当在医嘱单上签名的内容包括（）。A.只签全名B.只签执行时间C.执行时间和全名D.只签“已执行”13.手术后患者，麻醉恢复期的护理记录属于（）。A.入院护理记录B.术后护理记录C.转科护理记录D.出院护理记录14.下列哪种情况不需要书写护理记录单？（）A.病危患者B.病重患者C.病情发生变化时D.病情稳定且处于一级护理的患者（常规观察无异常）15.医嘱单中，“prn”医嘱属于（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.立即执行医嘱16.患者死亡时间应当以（）为准。A.家属发现时间B.护士发现时间C.医生宣布死亡时间D.心电图停止时间17.护理病历书写应当使用（）。A.俗称和方言B.英文缩写C.医学术语和通用的外文缩写D.随意简化的汉字18.体温单上脉搏的绘制符号是（）。A.红色实心圆“●”B.红色空心圆“○”C.蓝色实心圆“●”D.蓝色叉“×”19.实习护士书写的护理记录，应当由（）审阅、修改并签名。A.护士长B.带教老师或注册护士C.科主任D.医生20.护理记录中PIO记录法的“O”代表（）。A.评估B.措施C.结果D.问题21.24小时出入量总结应当（）。A.每早7点总结B.每晚12点总结C.次晨7点总结前24小时D.医生指定时间22.过敏试验结果，在体温单上应当记录在（）。A.35℃以下栏内B.40-42℃之间C.备注栏D.不需要记录23.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）。A.即时完成B.24小时内完成C.12小时内完成D.6小时内完成24.护理记录单页码的编码方式通常为（）。A.每份病历独立编码B.全院统一编码C.每个科室统一编码D.随机编码25.电子病历中，护士录入医嘱后，系统应当自动记录（）。A.录入时间B.医生查房时间C.患者入院时间D.药品价格26.重症监护病房（ICU）的护理记录，要求特别关注（）。A.心率、血压、血氧饱和度等生命体征B.患者饮食情况C.家属探视情况D.陪护人员情况27.下列哪项不属于护理文书的基本要求？（）A.文字工整B.字迹清晰C.表述准确D.语句通顺但可无逻辑28.患者转科时，需要书写的记录是（）。A.转入记录和转出记录B.只写转出记录C.只写转入记录D.只写交接班记录29.护理记录中，关于患者主诉的描述，应当（）。A.加上护士的主观判断B.引用患者原话，加引号C.随意概括D.修改患者的语病30.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于（）年。A.10B.20C.30D.永久二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.护理文书包括（）。A.体温单B.医嘱单C.病程记录中的护理记录D.手术清点记录E.病历排版目录2.下列哪些情况需要书写“护理记录单”？（）A.患者入院当天B.患者手术前C.患者手术后D.患者病情发生变化时E.患者接受特殊检查前后3.医嘱的种类包括（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.保密医嘱4.书写护理病历时，对书写笔色的要求，下列说法正确的是（）。A.病历书写一律使用蓝黑墨水或碳素墨水B.需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.过敏药物记录可以使用红色墨水D.医嘱取消可以使用红色墨水E.体温单上降温后的体温可以使用红色墨水5.护理记录应当遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整6.下列关于“手术清点记录”的描述，正确的是（）。A.应在手术结束后即时完成B.由巡回护士和器械护士签名C.需要记录器械、敷料的数目D.需要记录手术体位E.需要记录皮肤情况7.护理记录中，病情观察内容包括（）。A.生命体征B.意识状态C.瞳孔变化D.皮肤黏膜情况E.心理状态8.电子病历系统应当设置（）。A.操作权限分级B.审查批准机制C.电子签名功能D.时间戳功能E.随意修改功能9.下列哪些项目属于“入院护理评估单”的内容？（）A.患者一般资料B.健康史C.身体评估D.心理社会评估E.住院费用清单10.护理记录中“健康教育”的内容包括（）。A.饮食指导B.用药指导C.功能锻炼指导D.心理疏导E.出院指导11.发生医疗事故争议时，封存病历的程序包括（）。A.医患双方在场B.封存病历原件C.封存病历复印件D.由医疗机构保管E.可由患方单独保管12.体温单上需要记录的内容包括（）。A.体温、脉搏、呼吸、血压B.大便次数C.出入量D.体重E.身高13.护理文书书写中，常见的法律风险点包括（）。A.涂改、伪造病历B.护理记录与医疗记录不一致C.重抄病历D.代签名E.记录不及时14.关于“口头医嘱”，下列说法正确的是（）。A.仅限抢救或手术中B.护士需复诵一遍C.医师需在规定时间内补写医嘱D.护士执行后不需补记E.任何情况下都可以执行15.出院护理记录的内容应包括（）。A.患者出院时的身体状况B.出院医嘱C.康复指导D.随访计划E.住院期间的总费用三、判断题（共20题，每题1分，共20分。对的打“√”，错的打“×”）1.护理文书书写必须使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（）2.护士在抢救患者后，可以在6小时后凭记忆补写护理记录。（）3.体温单上呼吸的记录单位为“次/分”。（）4.长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。（）5.护理记录单上，护士签名可以使用昵称或代号。（）6.患者出院后，病历中的护理文书部分可以销毁。（）7.电子病历中的护理记录，修改后必须保留修改痕迹。（）8.实习护士在带教老师指导下书写的护理记录，具有法律效力。（）9.医嘱“qn”表示每日一次。（）10.护理记录应当体现护理程序的连续性，即评估、计划、实施、评价。（）11.特殊药物（如麻醉药品）使用后，必须立即记录。（）12.病危患者护理记录应当根据医嘱要求或护理级别决定记录频次，一般每班至少记录一次。（）13.护理记录中，如果患者拒绝治疗，护士只需记录“拒绝治疗”即可，无需记录劝导过程。（）14.手术清点记录中，若器械、敷料清点无误，巡回护士和器械护士只需一人签名即可。（）15.体温单上，如果患者未测体温，应在相应格内画叉。（）16.护理文书是医疗文书的重要组成部分，具有法律效应。（）17.护士长查房记录属于护理记录的一部分。（）18.医嘱“bid”表示每日三次。（）19.患者转科时，转出科室和转入科室都需要书写护理记录。（）20.输血过程中，护理记录应记录输血开始时间、结束时间、血型、血量及有无不良反应。（）四、填空题（共20空，每空1分，共20分）1.护理文书书写应当遵循________、________、________、________、________、规范的原则。2.住院病历书写应当使用________色墨水，需复写的资料可以使用________或________色油水的圆珠笔。3.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施后作的记录，应在抢救结束后________小时内据实补记。4.体温单的绘制，体温以________表示，脉搏以________表示。5.长期医嘱内容包括________、________、________、________、日期、医师签名等。6.“qd”表示每日一次，“qod”表示________一次，“q4h”表示每________小时一次。7.护理记录单采用________格式记录，即问题、措施、结果。8.患者死亡，护理记录应记录抢救经过、________、________及死亡时间。9.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构生成的________、________和________存储的病历。10.护理评估单的评估时机通常为：患者入院________小时内、手术后、分娩后、病情变化时及________。五、名词解释（共5题，每题3分，共15分）1.护理文书2.医嘱3.长期医嘱4.临时医嘱5.护理记录六、简答题（共5题，每题5分，共25分）1.简述护理文书书写的基本规范要求。2.简述医嘱执行的注意事项。3.简述体温单的绘制内容及要求。4.简述在什么情况下需要书写“护理记录单”？5.简述电子病历修改的相关规定。七、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）1.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。入院时测T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP160/95mmHg。医嘱给予硝酸甘油泵入，吸氧，心电监护。入院后1小时，患者突发意识丧失，心电监护示室颤，立即给予除颤、心肺复苏等抢救措施，抢救成功后转入ICU。请根据上述案例，写出护士应记录的抢救护理记录要点。2.案例二：护士小李在书写护理记录时，发现将“患者右下肢水肿”误写为“左下肢水肿”。该记录已经写在病历纸上，无法撤回。请问小李应如何正确处理这一书写错误？3.案例三：患者王某，女，30岁，行“阑尾切除术”术后返回病房。医嘱：二级护理，禁食水。术后第2天，患者诉伤口疼痛，体温38.0℃，医嘱给予止痛药及物理降温。请运用PIO格式书写一条相应的护理记录。2026年《护理文书书写规范》培训考试题答案及解析一、单项选择题答案1.B解析：根据《病历书写基本规范》，住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，即蓝色或黑色墨水。2.C解析：书写过程中出现错字时，应当用原笔色双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在修改处签全名和注明修改日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.A解析：临时备用医嘱（SOS）仅在医生规定的时间内有效，过期未执行则失效，通常有效时间不超过12小时。4.A解析：“st”代表“statim”，意为立即执行。5.B解析：体温单的录入时间要求精确到分钟，尤其是入院、出院、手术、死亡等关键时间节点。6.B解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.C解析：护理记录单应当根据患者病情和护理级别决定记录频次。病危、病重患者需随时记录，一般患者可根据护理级别定期记录。8.D解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后失效。9.A解析：物理降温或药物降温后30分钟测量的体温，用红圈“○”表示，并以红虚线与降温前体温相连。10.A解析：护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。11.A解析：入院、出院、手术、分娩、转出、转入、死亡等时间，在体温单上用红笔填写在40-42℃横线之间。12.C解析：护士执行医嘱后，必须在医嘱单上签写执行时间和全名，以证明医嘱已执行。13.B解析：手术后患者的麻醉恢复期及术后情况记录属于术后护理记录。14.D解析：病情稳定且处于一级护理的患者若无特殊情况，虽需严密观察但并非所有观察点均需书写长篇记录，可在交班报告或特护单简要体现，但一级护理通常要求每日至少记录一次病情。D选项中“常规观察无异常”若指完全无记录是不对的，但相比其他必须记录的情况，D选项在某些简化记录规范下可能不需频繁书写详细记录单。但在严格规范下，一级护理需每日记录。此题最佳答案为D，意在考察“病情变化时才必须记录”的特例，或者指在常规无异常情况下，除了常规体温单外，不需要额外书写描述性护理记录单（视医院具体规定，通常一级护理需每班或每日记录，二级护理每周至少记录2次）。若按最严格标准，本题设计意图在于区分“必须写”和“无需写”。实际上，病情稳定的二级、三级护理患者可能数日才记一次，而一级护理通常每日记录。此处D选项“常规观察无异常”暗示无特殊事件发生，可能不需要额外的叙述性记录，仅依靠体温单等客观数据。但在考试中，通常认为“病情稳定”的二级、三级护理患者记录频次低。故选D作为相对不需要频繁书写详细描述的选项。15.C解析：“prn”为长期备用医嘱，属于备用医嘱的一种。16.C解析：患者死亡时间应当以医生宣布死亡的时间为准，这是法律认定的死亡时间。17.C解析：护理病历书写应当使用医学术语和通用的外文缩写，避免使用俗称、方言或不规范的缩写。18.A解析：体温单上脉搏用红色实心圆“●”表示。19.B解析：实习护士、试用期护士书写的护理记录，必须经过在本医疗机构合法执业的护理人员（带教老师或注册护士）审阅、修改并签名。20.C解析：PIO记录法中，P（Problem）代表问题，I（Intervention）代表措施，O（Outcome）代表结果。21.C解析：24小时出入量总结通常在次晨7点总结前24小时（即昨日7:00至今日7:00）的出入量。22.A解析：过敏试验结果（阳性或阴性）通常记录在体温单35℃以下栏目的相应格子内。23.A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。24.A解析：护理记录单页码通常按每份病历独立编码，从第1页开始。25.A解析：电子病历系统中，护士录入医嘱或操作后，系统应当自动记录录入/操作时间，作为法律依据。26.A解析：ICU患者病情危重，护理记录应重点监测和记录心率、血压、血氧饱和度等生命体征及病情变化。27.D解析：护理文书要求语句通顺且逻辑清晰，D选项“语句通顺但可无逻辑”错误。28.A解析：患者转科时，转出科室需书写转出记录，转入科室需书写转入记录。29.B解析：记录患者主诉时，应尽量引用患者原话，并加引号，以体现客观性。30.C解析：住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。二、多项选择题答案1.ABCD解析：护理文书主要包括体温单、医嘱单、护理记录单（含病程记录中的护理记录）、手术清点记录等。病历排版目录属于病历管理部分，不属于护理文书内容本身。2.ABCDE解析：患者入院、手术前后、病情变化、接受特殊检查前后等关键时刻，均需要书写护理记录单。3.ABCD解析：医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。备用医嘱（长期备用prn、临时备用sos）是长期或临时医嘱的特定形式。口头医嘱是特定情况下的执行形式。4.ABDE解析：病历书写一般使用蓝黑或碳素墨水；复写资料可用蓝或黑色圆珠笔；医嘱取消、体温单降温等特定情况使用红色墨水。过敏药物记录通常在体温单上用红笔注明阳性标志。5.ABCDE解析：护理记录应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。6.ABCDE解析：手术清点记录需记录手术开始时间、结束时间、器械敷料数目、手术体位、皮肤情况等，由巡回护士和器械护士在手术结束后即时完成并签名。7.ABCDE解析：病情观察内容涵盖生命体征、意识、瞳孔、皮肤黏膜、心理状态等全方位的评估。8.ABCD解析：电子病历系统应设置权限分级、审查批准机制、电子签名、时间戳，严禁随意修改。9.ABCD解析：入院护理评估单包括一般资料、健康史、身体评估、心理社会评估等。住院费用清单不属于护理评估内容。10.ABCDE解析：健康教育内容广泛，包括饮食、用药、功能锻炼、心理疏导及出院指导等。11.ABCD解析：封存病历需医患双方在场，封存原件或复印件（通常封存复印件，原件继续使用），由医疗机构保管。12.ABCDE解析：体温单记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、身高等。13.ABCDE解析：涂改、伪造、医护记录不一致、重抄病历、代签名、记录不及时均是常见的法律风险点。14.ABC解析：口头医嘱仅限抢救或手术中，护士需复诵，医师需在规定时间内（通常6小时）补写，护士执行后也需补记。不能在非紧急情况下执行。15.ABCD解析：出院护理记录包括患者出院时的身体状况、出院医嘱、康复指导、随访计划等。费用清单通常不包含在护理记录中。三、判断题答案1.√2.×解析：抢救结束后6小时内补记，必须据实补记，不能凭记忆随意编造，且要注明补记时间。3.√4.√5.×解析：护士签名必须签全名，不得使用昵称或代号。6.×解析：患者出院后，病历应按规定保存，不得销毁。7.√8.√解析：经执业护士审阅签名后，实习护士书写的记录具有法律效力。9.×解析：“qn”表示每晚一次。“qd”表示每日一次。10.√11.√12.√13.×解析：患者拒绝治疗时，护士应记录拒绝治疗的情况、原因以及护士的劝导过程和告知的内容。14.×解析：手术清点记录必须由巡回护士和器械护士双方共同签名确认。15.×解析：未测体温应在相应格内留空或画叉（视具体规范，通常留空或注明“未测”，不应随意画叉表示错误），若画叉通常代表“拒测”或“未测”，但此处判断题意在考察是否需要画叉，标准做法通常不是画叉表示数据，而是写文字或空缺。按多数规范，此题判错，因为不应随意画叉，应写“未测”或类似字样。16.√17.√18.×解析：“bid”表示每日两次。“tid”表示每日三次。19.√20.√四、填空题答案1.客观；真实；准确；及时；完整2.蓝黑；蓝；黑3.64.蓝叉“×”（或蓝点）；红色实心圆“●”5.护理级别；饮食；体位；药物（或医嘱内容）6.隔日；47.PIO8.抢救措施；用药情况9.文字；符号；图表；图像；影像；切片（注：电子病历定义包括数字化信息，此处填文字、符号、图表、影像等均可，标准答案通常为：文字、符号、图表、图形、影像、切片）10.8；出院前（或转科前）五、名词解释答案1.护理文书：指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，客观反映患者病情、护理过程和效果。2.医嘱：指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱，是护理人员实施治疗和护理的依据。3.长期医嘱：指有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效的医嘱。4.临时医嘱：指有效时间在24小时以内，要求短时间内执行或仅执行一次的医嘱。5.护理记录：指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者病情变化、护理措施、效果评价等。六、简答题答案1.简述护理文书书写的基本规范要求。答：(1)书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(3)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(4)书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(5)书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在修改处签全名和注明修改日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(6)按照规定格式、内容、时间要求及时书写，并由相应护理人员签名。2.简述医嘱执行的注意事项。答：(1)医嘱必须经医师签名后方为有效。一般情况下不执行口头医嘱。(2)执行医嘱必须严格执行“三查七对”制度。(3)护士执行医嘱后，应及时在医嘱单上签全名和执行时间。(4)抢救或手术中执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，经医师确认无误后方可执行，事后医师应及时补记医嘱，护士也应在护理记录中补记执行情况。(5)对有疑问的医嘱，必须向医师核实无误后方可执行。(6)凡需下一班执行的医嘱，应做好交班。3.简述体温单的绘制内容及要求。答：(1)体温单内容包括：姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、身高、页码等。(2)体温、脉搏、呼吸、血压的绘制应使用规定的符号和颜色。(3)体温以蓝叉“×”表示，脉搏以红点“●”表示，呼吸用数字表示。(4)物理或药物降温后30分钟测量的体温，用红圈“○”表示。(5)入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等时间，用红笔在40-42℃横线之间纵向填写。(6)各项数据应准确无误，连线要直滑，点圆要等大。4.简述在什么情况下需要书写“护理记录单”？答：(1)患者入院、转科、手术、分娩、出院等。(2)病危、病重患者应根据医嘱要求随时记录。(3)一般患者应根据护理级别，按照规定的时间间隔记录（如一级护理每日至少一次，二级护理每周至少两次，三级护理每周至