嗜铬细胞瘤围手术期管理中国专家共识（2026版）

嗜铬细胞瘤围手术期管理中国专家共识（2026版）嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）是起源于神经嵴细胞的神经内分泌肿瘤，能够分泌大量儿茶酚胺，导致阵发性或持续性高血压及多器官功能损害。由于肿瘤分泌的儿茶酚胺具有极强的血管活性，患者在围手术期极易发生剧烈的血流动力学波动，甚至引发儿茶酚胺心肌病、高血压危象、恶性心律失常及多器官功能衰竭。近年来，随着对PPGL病理生理机制认识的深入、影像学技术的飞跃以及靶向药物的研发，围手术期管理策略已发生深刻变革。本共识旨在系统规范2026版中国嗜铬细胞瘤围手术期管理的各项流程，涵盖从术前评估、药物准备、麻醉实施到术后监护及长期随访的全链条管理，以降低手术并发症发生率及死亡率。一、术前病情评估与多学科协作机制1.1核心临床与生化评估术前必须对患者的儿茶酚胺分泌谱进行精准测定。推荐首选液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）检测血浆游离或24小时尿液甲氧基肾上腺素类物质（MNs），包括甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）。对于生化结果阳性者，需进一步评估靶器官受损程度。所有患者术前应常规完成十二导联心电图、超声心动图检查，重点排查儿茶酚胺心肌病，表现为T波倒置、ST段改变、左心室肥厚或射血分数降低。对于存在心功能不全的患者，需延迟手术并优先进行心脏功能保护治疗。1.2多学科诊疗（MDT）模式构建PPGL围手术期管理具有极高的复杂性，必须建立由内分泌科、泌尿外科、麻醉科、重症医学科、心内科、影像科及核医学科组成的多学科协作团队。MDT应在术前2-4周进行联合查房，明确肿瘤的解剖定位、血供特点、静脉引流变异及与周围大血管的解剖关系，共同制定手术路径、麻醉方案及应急预案。1.3影像学定位与功能评估解剖影像学推荐首选增强CT或多参数MRI。CT扫描需包括动脉期、静脉期及延迟期，以清晰显示肿瘤血供及周围脏器受累情况。对于CT/MRI发现可疑转移、术后复发或多发肿瘤患者，必须进行功能影像学检查。推荐使用¹²³I/¹³¹I-间碘苄胍（MIBG）显像或⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT。尤其对于琥珀酸脱氢酶（SDHx）基因突变的患者，⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT具有更高的诊断敏感度。二、术前药物准备与容量管理术前药物准备是降低围手术期死亡率的最核心环节，其目的是阻断过度分泌的儿茶酚胺效应，恢复血管床容量，防止术中血流动力学崩溃。2.1α受体阻滞剂的应用所有分泌儿茶酚胺的PPGL患者术前均应接受至少2-4周的α受体阻滞剂治疗。首选药物为酚苄明，该药为非选择性、非竞争性α受体阻滞剂，半衰期长，能有效控制血压并扩张血管。初始剂量通常为10mg，每日两次，根据血压和心率情况逐渐加量，最大剂量可达1-2mg/kg/d。对于无法耐受酚苄明副作用的患者，可选用选择性α1受体阻滞剂如多沙唑嗪或特拉唑嗪，但需注意其无法完全阻断突触前膜α2受体，可能导致去甲肾上腺素释放增加。2.2β受体阻滞剂的引入指征β受体阻滞剂的使用必须在α受体阻滞剂充分起效后引入，绝对禁止在未使用α受体阻滞剂的情况下单用β受体阻滞剂，否则将导致未被拮抗的α受体介导的严重血管收缩，引发不可逆的高血压危象和心力衰竭。当患者出现心动过速（心率>90次/分）或心律失常时，推荐加用美托洛尔或阿替洛尔。2.3替代性与靶向药物准备对于难治性PPGL或对传统受体阻滞剂不耐受的患者，可考虑使用钙通道阻滞剂（CCB）如氨氯地平或硝苯地平控释片。近年来，酪氨酸羟化酶抑制剂甲酪氨酸在术前准备中的地位逐步提升，该药通过直接抑制儿茶酚胺合成，能显著减少术中儿茶酚胺释放，尤其适用于巨大肿瘤或合并严重心肌病患者。2.4容量复苏与高盐饮食由于儿茶酚胺长期导致血管收缩，患者存在严重的容量不足。在应用α受体阻滞剂扩血管的同时，必须进行高盐饮食（每日钠摄入量>10g）并鼓励充分饮水。若患者口服补液困难或存在低钠血症，应在术前3-5天静脉输注生理盐水扩容，目标是将血细胞比容降至正常范围，中心静脉压（CVP）恢复至8-12cmH₂O。表1：术前药物准备达标临床标准评估指标达标标准临床监测频率血压控制坐位血压<140/90mmHg，站立位收缩压>90mmHg每日至少3次心率控制静息心率60-70次/分，立位心率<90次/分每日至少3次容量状态血细胞比容下降≥5%或降至正常范围，体重增加2-3kg每3天检测1次阵发发作阵发性高血压发作频率显著减少或消失，无明显头痛、多汗每日记录心功能超声心动图提示射血分数（EF）>50%，无心室壁运动异常术前1周复查三、麻醉前评估与术中血流动力学管理3.1麻醉前评估与气道管理麻醉前需再次评估患者的心肺功能及气道受压情况。对于巨大腹部肿瘤或颈部副神经节瘤患者，需警惕困难气道及气管受压移位。术前用药应避免使用可能引起组胺释放或抑制交感神经反射的药物，如吗啡。推荐使用苯二氮䓬类药物如咪达唑仑以减轻患者焦虑，防止交感神经兴奋导致的儿茶酚胺释放。3.2监测技术标准除常规五导联心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳监测外，所有PPGL手术必须建立有创动脉血压监测，建议在麻醉诱导前完成动脉穿刺置管，以便实时捕捉血压的瞬间剧烈波动。同时，必须建立中心静脉通路，不仅用于快速输血输液，还可监测CVP指导容量管理。对于合并心功能不全、巨大肿瘤或预期手术时间长者，推荐放置肺动脉导管或使用经食管超声心动图（TEE）动态评估心脏容量与心功能。3.3麻醉诱导与维持麻醉诱导是血流动力学剧烈波动的极高危时段。推荐采用快速序贯诱导或在充分表面麻醉下行慢诱导，依托咪酯或丙泊酚联合瑞芬太尼是常用的诱导药物。肌松药首选罗库溴铵或顺式阿曲库铵，避免使用可能引起组胺释放的阿曲库铵。麻醉维持推荐采用全凭静脉麻醉（TIVA）或吸入麻醉药（七氟烷）复合静脉麻醉。七氟烷具有扩张血管和抑制交感神经反射的作用，但需警惕其与钙通道阻滞剂合用时的协同降压效应。3.4术中高血压危象与低血压的处理术中血流动力学波动主要发生在两个阶段：一是手术探查和挤压肿瘤时，二是结扎肿瘤引流静脉后。1.高血压危象处理：当血压急剧升高超过基础值的30%或收缩压>180mmHg时，应立即停止手术操作，并静脉推注血管扩张剂。首选药物为酚妥拉明，每次1-5mg静脉推注，随后可泵入硝酸甘油或硝普钠。对于难治性高血压，可考虑使用尼卡地平或氯维地平。严禁使用肾上腺素或去甲肾上腺素纠正此时的血压升高。2.低血压处理：肿瘤静脉结扎后，循环中儿茶酚胺浓度骤降，血管床突然扩张，极易发生严重低血压。此时应立即停用所有扩血管药物，快速扩容，并启用升压药。首选去甲肾上腺素静脉泵入，必要时联合使用血管加压素。若存在心功能不全，可加入小剂量肾上腺素或多巴酚丁胺增强心肌收缩力。表2：术中血流动力学异常常用急救药物及用法药物名称适用情况常用剂量及给药方式主要不良反应与注意事项酚妥拉明术中高血压危象1-5mg静脉推注，必要时重复；或0.5-1mg/min泵入心动过速，快速心律失常，体位性低血压硝普钠顽固性高血压危象0.3-3μg/kg/min静脉泵入，避光使用氰化物中毒，颅内压升高，需严密监测尼卡地平高血压伴心率过快0.5-2mg静脉推注，随后5-15mg/h泵入反射性心动过速，头痛，面部潮红硫酸镁术中难治性心律失常或高血压1-2g静脉缓慢推注，随后1-2g/h泵入抑制心肌传导，呼吸抑制，腱反射消失需停药去甲肾上腺素肿瘤切除后低血压0.05-0.5μg/kg/min静脉泵入，据血压调整组织坏死（外渗时），肾血管收缩四、手术方式选择与微创外科技术4.1微创手术（MIS）的适应证与禁忌证随着腹腔镜及机器人手术系统的普及，微创手术已成为大多数PPGL的首选治疗方式。微创手术具有创伤小、术后恢复快、对内环境干扰小等优势。1.适应证：肿瘤直径<8cm，影像学提示无明显周围脏器侵犯，无远处转移证据者。2.禁忌证：肿瘤巨大（>8cm）且位置深在；影像学怀疑恶性侵犯下腔静脉、肾脏或胰腺等周围脏器；术前功能影像提示多发转移灶；严重心肺功能障碍无法耐受气腹者。4.2腹腔镜与机器人辅助手术的比较腹腔镜肾上腺切除术（LA）和机器人辅助肾上腺切除术（RA）是两种主流微创术式。机器人手术系统具有3D高清视野、7个自由度的机械腕以及震颤过滤功能，在处理位于肾上极深部、空间狭小或毗邻大血管的复杂嗜铬细胞瘤时具有解剖优势，能更精细地游离并早期结扎肾上腺中央静脉，从而减少术中儿茶酚胺的释放。然而，机器人手术费用较高，且缺乏触觉反馈。对于常规直径<5cm的肿瘤，经腹或后腹腔入路的LA依然是标准治疗。4.3手术操作核心原则无论采用何种入路，手术核心原则在于“早期结扎肾上腺静脉，最后切断动脉，轻柔操作避免挤压”。然而，对于巨大肿瘤或血供极其丰富的肿瘤，强行早期结扎静脉可能导致视野模糊和出血难以控制，此时可先部分阻断动脉血供，缩小肿瘤体积。术中应保持气腹压力适中（12-14mmHg），避免过高气腹压压迫肿瘤导致儿茶酚胺大量释放或影响肾脏血流。遇肿瘤与下腔静脉紧密粘连时，不可强行剥离，必要时可连同部分下腔静脉壁切除并重建。4.4保留肾上腺皮质的意义对于双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者（如VHL综合征或MEN2患者），术中应力争保留部分正常的肾上腺皮质组织，以避免术后永久性肾上腺皮质功能不全。可采用肿瘤剜除术或部分肾上腺切除术。术中需精准识别肾上腺中央静脉，保护其完整性，并使用双极电凝或超声刀严密止血，确保残端血供良好。五、术后监护与并发症防治5.1重症监护（ICU）管理标准所有PPGL患者术后均应转入ICU进行至少24-48小时的严密监护。重点关注血流动力学指标、尿量及引流情况。由于术后血管床持续扩张及儿茶酚胺水平的断崖式下降，患者极易出现严重低血压。此时需继续进行液体复苏，并根据血压情况调整去甲肾上腺素泵入剂量，通常需维持数天，待血管受体上调及压力感受器功能恢复后方可逐步减量。5.2低血糖的早期识别与干预PPGL患者术后低血糖是极易被忽视的致命并发症。术前高浓度儿茶酚胺抑制了胰岛素的分泌，术后儿茶酚胺骤降，胰岛素分泌出现反跳性增加，导致严重低血糖。患者可能因麻醉未醒或镇静状态掩盖了低血糖的神经系统症状。因此，术后6小时内必须每1-2小时监测一次末梢血糖。若血糖<3.9mmol/L，应立即静脉推注50%葡萄糖20-40ml，并持续泵入5%或10%葡萄糖维持。5.3肾上腺皮质功能不全的预防与替代对于双侧肾上腺切除或保留肾上腺皮质组织血供不良的患者，术后可能发生原发性肾上腺皮质功能不全。若患者出现无法解释的低血压、乏力、恶心、低钠血症及高钾血症，应高度怀疑肾上腺危象。立即查清晨皮质醇及ACTH水平，并在结果回报前经验性静脉补充氢化可的松（如100mg静脉推注，随后每8小时50mg静脉滴注）。确诊后需长期口服替代治疗。5.4其他常见并发症处理1.术后出血：术中创面渗血多因血管收缩功能未完全恢复而被掩盖，术后血压回升可能导致迟发性出血。若引流管短时间内引出大量血性液体，患者心率加快、血压下降，需立即再次手术探查止血。2.深静脉血栓（DVT）：PPGL患者由于术前血液浓缩及术后卧床，是DVT高危人群。推荐术后机械性抗凝（弹力袜、间歇充气加压装置），在确认无明显出血风险后，尽早启动低分子肝素药物抗凝。六、基因检测、病理评估与长期随访6.1遗传咨询与基因检测建议截至目前，已发现至少20余个PPGL易感基因，约40%的患者存在胚系基因突变。2026版共识强烈建议所有PPGL患者均应进行基因检测，以指导随访及家族成员筛查。尤其是以下人群存在高度致病基因突变风险：发病年龄<45岁；多发性、双侧或异位肿瘤；恶性/转移性PPGL；伴有其他系统肿瘤或相关综合征家族史。针对不同基因突变，随访策略具有显著差异。例如，SDHB基因突变患者具有极高的转移风险，需更加频繁地进行功能影像学复查；而RET突变患者则需同时筛查甲状腺髓样癌和甲状旁腺功能亢进。建议基因检测面板至少覆盖SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、VHL、RET、NF1、TMEM127和MAX等核心基因。6.2病理诊断标准与恶性潜能评估嗜铬细胞瘤的良恶性判断在病理学上一直是一大难点。单纯依靠组织学形态无法确诊恶性。目前推荐使用GAPP（GradingofAdrenalPheochromocytomaandParaganglioma）评分系统，根据肿瘤细胞形态、组织结构、细胞增殖活性（Ki-67指数）、血管侵犯、包膜侵犯及神经浸润等指标进行评分。Ki-67指数>3%或存在非典型核分裂象是预测转移和不良预后的重要独立危险因素。对于疑有转移的患者，需进行SDHB免疫组化染色，SDHB表达缺失常提示SDHx基因突变及较高的恶性倾向。6.3长期随访机制构建由于PPGL具有潜伏期长、复发或转移风险高的特点，所有患者均需进行终身随访。1.生化随访：术后10-14天复查血浆或尿液MNs。若降至正常范围，提示肿瘤切除完整；若持续升高或先降后升，提示可能存在残留肿瘤、多发原发灶或转移。2.影像学随访：建议术后3个月进行首次CT/MRI基线复查，此后前2年每6个月复查一次，2年后改为每年复查一次。对于GAPP评分较高或高危基因突变者，每年需加做一次全身功能影像学检查（如⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT）。表3：PPGL患者长期随访项目与频率建议随访项目高危患者（恶性/基因突变/高GAPP评分）低危患者（良性/无基因突变/低GAPP评分）血浆/尿液MNs每3-6个月每6-12个月腹部/胸部CT或MRI每6个月，持续3年；之后每年一次每年一次，持续5年；之后每2年一次全身功能影像学（PET/CT或MIBG）每年一次，至少持续5年视生化指标异常或症状出现时复查心血管功能评估每年一次（心电图、超声心动图）每2年一次专科门诊就诊终身随访，联合多学科至少随访10年，推荐终身七、特殊类型及复杂场景围手术期管理7.1静止型嗜铬细胞瘤的围手术期管理静止型嗜铬细胞瘤是指影像学发现肾上腺占位，但患者无典型高血压症状，且术前基础生化指标正常的肿瘤。此类肿瘤在手术挤压时极易发生高血压危象甚至心室颤动，其机制可能为肿瘤储存大量儿茶酚胺但平时不分泌，在麻醉或应激状态下突发释放。共识建议，对于影像学怀疑具有PPGL影像学特征（如CT平扫密度>10HU，增强扫描有明显强化及延迟廓清）的静止型肿瘤，即使生化阴性，也应按功能性嗜铬细胞瘤进行严格的术前药物准备和术中血流动力学监测。7.2妊娠合并嗜铬细胞瘤的围手术期管理妊娠期发现PPGL母婴死亡率极高，需多学科共同管理。孕24周前确诊者，应在充分α受体阻滞剂准备下行腹腔镜肿瘤切除术，可不终止妊娠。孕24周后确诊者，若血压控制良好，可维持妊娠至胎儿成熟，行剖宫产同时切除肿瘤，或剖宫产后二期切除肿瘤。严禁阴道分娩，因为宫缩和腹压增加可诱发致死性高血压危象。药物准备首选酚苄明，因其通过胎盘屏障量少，对胎儿影响相对较小；β受体阻滞剂仅在必要时使用，并严密监测胎儿心率。7.3恶性/转移性PPGL的综合治疗对于已出现转移的恶性PPGL，手术仍是减瘤、缓解症状和控制激素分泌的重要手段。术前准备必须更加充分，通常需结合甲酪氨酸抑制合成。对于无法手术切除或多发转移灶，且MIBG显像阳性者，推荐使用高特异性活度¹³¹I-MIBG放射治疗。近年来，肽受体放射性核素治疗（PRRT）如¹⁷⁷Lu-DOTATATE在晚期恶性PPGL中展现出显著的生存获益。针对SDHB缺失或存在血管内皮生长因子（VEGF）高表达的患者，抗血管生成靶向药物如舒尼替尼可作为一种治疗选择。7.4儿童嗜铬细胞瘤围手术期特点儿童PPGL恶性比例及双侧发生率均高于成人，且更易表现为持续性高血压和心力衰竭。儿童对血容量丢失更为敏感，术前扩容及药物准备应按照