胃痛脾胃病中医诊疗指南（2025版）

胃痛脾胃病中医诊疗指南（2025版）胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病证。脾胃病作为临床常见多发病，其发病率逐年上升，与现代人饮食结构改变、生活节奏加快及精神压力增大密切相关。中医药在脾胃病诊疗方面具有悠久历史与显著优势。为进一步规范胃痛及脾胃病的中医诊疗行为，提高临床疗效，结合最新临床研究成果与中医专家共识，特制定本指南。本指南旨在为各级医疗机构中医、中西医结合执业医师提供具有科学性、权威性、实用性的诊疗参考。一、病因病机胃痛的发病，其病变部位主要在胃，但与脾、肝、胆、肠等脏腑密切相关。脾与胃互为表里，同居中焦，脾主运化升清，胃主受纳降浊，两者共同完成水谷的消化吸收。肝主疏泄，条畅气机，协助脾胃气机升降。外感邪气、饮食不节、情志失调、素体脾胃虚弱等因素，均可导致中焦气机阻滞，胃失和降，进而引发胃痛。1.外感邪气以寒邪最为常见。寒主收引，外感寒邪或过食生冷，寒邪内客于胃，导致胃气阻滞，气血运行不畅，经络收引，发为胃痛。若外感湿热之邪，或久居湿地，湿邪困脾，郁而化热，湿热中阻，气机升降失司，亦可致痛。2.饮食所伤暴饮暴食，饥饱无常，或偏食辛辣、肥甘厚味，直接损伤脾胃。食滞胃脘，胃失和降，气机阻滞而生胃痛。此外，过度饮酒，酿生湿热，亦可蕴结中焦，发为本病。3.情志不畅忧思恼怒，肝失疏泄，气机郁滞。肝木偏亢，横逆犯胃，致胃气阻滞，和降失职，引发胃痛。若气郁日久，化火伤阴，或气滞导致血瘀，病情更为缠绵。4.脾胃虚弱素体禀赋不足，或劳倦内伤，或久病不愈，均可导致脾胃虚弱。中阳不足，寒自内生，胃失温煦，发为虚寒胃痛；若胃阴受损，胃失濡养，则发为阴虚胃痛。胃痛的病机演变，初起多为实证，以气滞、寒凝、食积、湿热为主；久病则由实转虚，或虚实夹杂。虚证多为脾胃气虚、胃阴不足、脾胃虚寒。若久病入络，则可见瘀血阻络之证。病理因素之间常相互转化，兼夹为患，如气滞血瘀、寒热错杂、虚实夹杂等。二、诊断与鉴别诊断1.诊断要点（1）症状：以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，常伴有痞闷或胀满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心呕吐、纳呆等症状。（2）病史：发病常与情志不畅、饮食失调、感受外寒、劳累等因素有关。（3）理化检查：结合电子胃镜检查，可明确有无胃炎、消化性溃疡、胃部肿瘤等器质性病变。上消化道钡餐造影、幽门螺杆菌检测、腹部B超（排除肝胆胰疾病）及大便常规加隐血试验等有助于病因诊断。（4）微观辨证延伸：现代中医诊疗中，常结合胃镜像进行微观辨证。如黏膜充血、水肿、糜烂明显者多属湿热证；黏膜苍白、变薄、血管显露者多属脾胃虚弱或胃阴不足证；黏膜粗糙不平、颗粒样改变或伴异型增生者多属瘀血阻络证。2.鉴别诊断（1）真心痛：真心痛为胸痹的重症，疼痛部位在胸骨后或心前区，常向左肩背放射，伴心悸、胸闷、气短，甚至汗出肢冷。多为刺痛、绞痛，病情凶险。心电图及心肌酶谱检查有异常改变。（2）腹痛：腹痛指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛。其病位多在肠、膀胱、胞宫等。胃痛部位在胃脘，常伴有泛酸、嘈杂等胃部症状，两者部位与伴随症状不同。（3）胁痛：胁痛以一侧或两侧胁肋部疼痛为主症，多与肝胆疾病相关。常伴有口苦、目眩、黄疸等。胃痛有时可连及两胁，但以胃脘部疼痛为核心。（4）肠痈：初期表现为上腹部疼痛，但很快转移至右下腹，且痛处拒按，腹肌紧张，常伴有发热、恶心呕吐。血常规检查白细胞升高。三、辨证论治胃痛的治疗，以理气和胃止痛为基本原则。实证应祛除病邪，分别予以散寒、消食、理气、泄热、化瘀之法；虚实夹杂者，应扶正与祛邪兼顾；虚证则需补益脾胃，温中或滋阴。临证需详察虚实，审明寒热，兼顾气血。1.寒邪客胃证临床表现：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。理法方药：治以温胃散寒，行气止痛。方用良附丸加减。常用中药：高良姜、香附、吴茱萸、干姜、陈皮、木香、甘草。随症加减：若寒重者，加桂枝、肉桂以温阳散寒；若兼见风寒表证者，加紫苏、藿香以疏风散寒；若气滞明显者，加佛手、甘松以理气止痛。2.饮食停滞证临床表现：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。理法方药：治以消食导滞，和胃止痛。方用保和丸加减。常用中药：山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、枳实、槟榔。随症加减：若脘腹胀甚者，加厚朴、木香以行气消胀；若食积化热，大便秘结者，加大黄、芒硝以通腑泄热；若胃酸过多者，加海螵蛸、瓦楞子以制酸和胃。3.肝气犯胃证临床表现：胃脘胀痛，痛连两胁，遇情志不遂时加重，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。理法方药：治以疏肝解郁，理气止痛。方用柴胡疏肝散加减。常用中药：柴胡、白芍、枳壳、陈皮、川芎、香附、甘草、郁金、佛手。随症加减：若痛甚者，加延胡索、川楝子以理气活血止痛；若嗳气频作者，加旋覆花、代赭石以降逆和胃；若肝郁化热，见口苦泛酸者，加栀子、牡丹皮、黄连以清热泻火。4.湿热中阻证临床表现：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便秘结或不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数。理法方药：治以清热化湿，理气和胃。方用清中汤加减。常用中药：黄连、栀子、半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、枳实、蒲公英、连翘。随症加减：若湿偏重者，加苍术、藿香以燥湿化浊；若热偏重者，加黄芩、茵陈以清热利湿；若恶心呕吐者，加竹茹、生姜以清热止呕。5.瘀血停胃证临床表现：胃痛如针刺，痛有定处而拒按，或有吐血黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。理法方药：治以活血化瘀，理气和胃。方用失笑散合丹参饮加减。常用中药：五灵脂、蒲黄、丹参、檀香、砂仁、延胡索、川楝子、当归、白芍、甘草。随症加减：若痛甚者，加乳香、没药以增强活血化瘀之力；若伴吐血黑便者，加三七粉、白及以化瘀止血；若气虚明显者，加黄芪、党参以益气活血。6.脾胃虚寒证临床表现：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。理法方药：治以温中健脾，和胃止痛。方用黄芪建中汤加减。常用中药：黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、饴糖、干姜、陈皮。随症加减：若泛酸者，加吴茱萸、海螵蛸以温中制酸；若胃寒重者，加附子、蜀椒以温中散寒；若大便溏泄者，加白术、山药、茯苓以健脾止泻。7.胃阴不足证临床表现：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。理法方药：治以养阴益胃，和中止痛。方用益胃汤合芍药甘草汤加减。常用中药：沙参、麦冬、生地黄、玉竹、白芍、甘草、石斛、天花粉、佛手。随症加减：若胃脘灼痛明显者，加川楝子、延胡索以理气止痛，但用量宜轻以防伤阴；若津伤重者，加芦根、乌梅以生津止渴；若兼夹湿热者，加蒲公英、白花蛇舌草以清解余热。附：胃痛脾胃病主要证型与核心方药速查表证型核心病机治法代表方剂核心中药舌象特征寒邪客胃证寒凝气滞，胃失温煦温胃散寒，行气止痛良附丸高良姜、香附、吴茱萸舌淡苔薄白饮食停滞证食积内停，胃失和降消食导滞，和胃止痛保和丸山楂、神曲、莱菔子舌苔厚腻肝气犯胃证肝郁气滞，木克脾土疏肝解郁，理气止痛柴胡疏肝散柴胡、白芍、香附、佛手舌苔薄白湿热中阻证湿热内结，气机阻滞清热化湿，理气和胃清中汤黄连、栀子、半夏、蒲公英舌红苔黄腻瘀血停胃证久病入络，瘀血阻滞活血化瘀，理气和胃失笑散合丹参饮五灵脂、蒲黄、丹参、延胡索舌紫暗有瘀斑脾胃虚寒证中阳不足，胃失温养温中健脾，和胃止痛黄芪建中汤黄芪、桂枝、白芍、干姜舌淡苔白胃阴不足证胃阴亏虚，络失濡养养阴益胃，和中止痛益胃合芍药甘草汤沙参、麦冬、生地、石斛舌红少津四、中医特色外治法及其他疗法单纯中药内服在改善临床症状方面疗效确切，但结合中医外治法，可显著提高止痛效果，缩短病程，减少复发。1.针灸治疗针灸通过刺激特定穴位，调节经络气血，达到和胃止痛之效。（1）基础选穴：中脘、足三里、内关、公孙。中脘为胃之募穴，腑之会穴，可调理胃气；足三里为足阳明胃经合穴，“肚腹三里留”，可健脾和胃，降逆止呕；内关通阴维脉，可宽胸理气，和胃止痛；公孙通冲脉，健脾化湿，理气和胃。（2）随证配穴：寒邪客胃：加胃俞、神阙（艾灸），以温胃散寒。饮食停滞：加天枢、下脘，以消食导滞。肝气犯胃：加期门、太冲、阳陵泉，以疏肝理气。湿热中阻：加阴陵泉、内庭，以清热化湿。瘀血停胃：加血海、膈俞，以活血化瘀。脾胃虚寒：加脾俞、胃俞、关元（重灸），以温中散寒。胃阴不足：加三阴交、太溪，以滋阴养胃。操作规范：实证用泻法，虚证用补法。寒证可配合温针灸或艾条悬灸，每次留针20-30分钟，每日1次，10次为一疗程。2.推拿按摩疗法推拿可通过手法直接作用于局部经络穴位，疏通经络，理气止痛。（1）腹部操作：患者仰卧位，医者用一指禅推法、揉法在胃脘部操作，重点在中脘、天枢、气海穴，时间约10分钟，以透热为度。（2）背部操作：患者俯卧位，医者用㨰法、揉法在背部膀胱经第一侧线操作，重点在肝俞、脾俞、胃俞、三焦俞，进行点按、弹拨，时间约5-10分钟。（3）穴位按压：对于急性胃痛，可重手法点按双侧梁丘穴、足三里穴，以强刺激镇痛。日常保健可自行揉按内关、中脘各3-5分钟。3.穴位贴敷疗法将中药研末调制成糊状，贴敷于特定穴位，通过药物透皮吸收与穴位刺激双重作用发挥疗效。（1）脾胃虚寒型：取附子、肉桂、干姜、吴茱萸各等分，研末，用生姜汁调糊，贴敷于神阙、中脘、脾俞、胃俞穴。每次贴敷4-6小时，每日1次。具有温中散寒、健脾止痛的作用。（2）肝气犯胃型：取柴胡、白芍、木香、延胡索各等分，研末，用醋调糊，贴敷于期门、肝俞、中脘、足三里穴。具有疏肝理气、和胃止痛的作用。4.耳穴压豆选取耳穴如胃、脾、肝、交感、神门、皮质下。用王不留行籽贴压，嘱患者每日自行按压3-5次，每次每穴按压1-2分钟，以局部酸胀微痛为度。两耳交替使用，3-5天更换一次。此法对缓解胃脘胀痛、改善睡眠及调节情志效果显著。附：胃痛常见兼夹症状用药加减参考表兼夹症状病机分析推荐加用中药现代药理作用参考泛酸嘈杂明显肝木乘土，胃酸上泛海螵蛸、瓦楞子、浙贝母中和胃酸，保护黏膜胃脘胀满甚气机阻滞，通降失常木香、砂仁、厚朴、大腹皮促进胃动力，排除积气疼痛剧烈难忍气血阻滞，不通则痛延胡索、川楝子、徐长卿、乳香解痉镇痛，改善微循环纳呆食少脾失健运，胃纳失司焦三仙、鸡内金、莱菔子、砂仁促进消化液分泌，助消化口苦口臭肝胃郁热，上蒸于口黄连、栀子、连翘、龙胆草抗菌消炎，清除幽门螺杆菌大便秘结腑气不通，热结津亏大黄、火麻仁、郁李仁、瓜蒌刺激肠道蠕动，润肠通便情志抑郁或焦虑肝失疏泄，心神不宁合欢皮、郁金、百合、酸枣仁镇静安神，调节神经递质五、基于现代医学特征的中西医结合诊疗策略现代医学认为，胃痛多由消化性溃疡、急慢性胃炎、功能性消化不良等引起。在临床实践中，应充分结合现代医学检查手段，在微观层面对疾病进行评估，并在中医理论指导下进行微观辨证与干预。1.幽门螺杆菌感染相关性胃病Hp感染是慢性胃炎、消化性溃疡的重要病因。Hp感染多表现为湿热证或热毒证。在标准三联或四联抗Hp治疗的基础上，联合中医中药治疗，可显著提高根除率，减轻抗生素带来的胃肠道不良反应。若患者表现为湿热中阻，可在清中汤基础上加用蒲公英、黄连、连翘等具有清热解毒、抗菌消炎作用的中药；若患者脾胃虚弱，在四联疗法期间，可辅以香砂六君子汤以健脾理气，改善纳差、腹胀等症状。根除治疗后，常需运用健脾益胃之品调理体质，防止复发。2.慢性萎缩性胃炎伴癌前病变慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生，属于中医“胃痛”、“痞满”范畴。病机多为本虚标实，本虚为脾胃气阴两虚，标实为气滞、湿热、瘀血。针对此类患者，不可单一见痛止痛，应注重“治病求本”。气阴两虚者，用黄芪、党参、太子参、石斛益气养阴，提高黏膜屏障功能；肠化生及异型增生多伴瘀血阻络微观表现，应早用活血化瘀、软坚散结之品，如丹参、莪术、白花蛇舌草、半枝莲、薏苡仁等。临床研究表明，中医药干预可逆转部分轻中度癌前病变，阻断其向胃癌发展。3.胆汁反流性胃炎胆汁反流性胃炎多因幽门括约肌功能失调所致。中医认为其病机为肝胆疏泄失常，胆胃同病，胆汁逆流入胃。治疗上重在“通降”，以疏肝利胆、和胃降逆为基本大法。方选柴胡温胆汤或旋覆代赭汤加减，常用柴胡、黄芩、半夏、代赭石、旋覆花、枳实、竹茹。若见黏膜糜烂明显者，加白及、三七粉以生肌敛疮，保护胃黏膜屏障。六、预防与调护胃痛的发生与饮食、情志、起居密切相关，“三分治，七分养”在脾胃病防治中尤为重要。1.饮食调护（1）规律进食：养成定时定量的饮食习惯，切忌暴饮暴食，避免睡前进食，减轻胃部夜间负担。（2）温软适宜：食物宜温热、细软、易消化，忌食生冷、坚硬、粗糙之品。生冷食物易伤中阳，坚硬粗糙之品易损胃络。（3）忌偏食辛辣肥甘：减少辣椒、烈酒、浓茶、咖啡等刺激性食物的摄入，此类食物易酿生湿热，刺激胃黏膜。过食肥甘厚味易致食滞内停。2.情志调摄脾胃为气机升降之枢纽，受情志影响极大。忧思伤脾，恼怒伤肝，肝郁则克脾，常致胃痛复发或加重。应保持心情舒畅，避免过度紧张、焦虑与抑郁。遇事需豁达，可通过听音乐、散步、打太极拳等方式舒缓压力，疏畅气机。3.起居调养顺应四时变化，注意防寒保暖，尤其是腹部保暖，避免寒邪直中胃脘。保证充足的睡眠，避免熬夜耗伤气血。适度进行体育锻炼，如八段锦、五禽戏等传统功法，可增强体质，促进胃肠蠕动