白塞病脏器损害监测专家共识（2025版）

白塞病脏器损害监测专家共识（2025版）白塞病是一种具有高度异质性的系统性血管炎性疾病，其临床表现从单纯的黏膜皮肤溃疡到危及生命的脏器损害，跨度极大。近年来，随着对疾病发病机制认识的不断深入以及生物制剂、小分子靶向药物在临床的广泛应用，白塞病的治疗目标已从单纯的“症状控制”向“阻止脏器不可逆损害”转变。然而，脏器损害的隐匿性、复发性和进展性特征，使得临床医生在疾病活动度评估、监测频率设定以及治疗方案调整方面面临巨大挑战。为此，本共识旨在建立一套科学、系统、可落地的脏器损害监测体系，为临床实践提供精准指导。一、监测总则与核心策略白塞病脏器损害的监测必须建立在“全病程、多维度、个体化”的基础之上。所谓全病程，是指从确诊伊始即启动监测，贯穿诱导缓解期、维持治疗期及减药停药期；多维度强调临床症状、实验室炎症指标、影像学评估及器官特异性功能检查的有机结合；个体化则要求根据患者的性别、年龄、HLA-B51基因型、既往受累脏器种类及严重程度进行危险分层，实施差异化监测。在监测指标的选择上，应摒弃单纯依赖红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）的传统观念。虽然这两项指标在部分活动期患者中会升高，但在孤立的眼部受累或神经系统受累患者中，其敏感度和特异度均不足。推荐将这两种传统炎症指标与器官特异性标志物（如粪钙卫蛋白、脑脊液IL-6等）联合应用。此外，每次随访必须进行详尽的病史采集，特别是针对新发头痛、视力模糊、腹痛及黑便等“报警症状”的定向询问，这是早期发现脏器损害的最直接手段。对于治疗的应答监测，引入“达标治疗”理念。脏器损害的临床缓解被定义为：脏器特异性症状消失，炎症标志物恢复正常，且影像学检查显示无活动性病变。低疾病活动状态则允许存在轻微的黏膜皮肤表现，但绝不允许存在任何内脏器官的活动性炎症。这一标准的确立，为调整免疫抑制剂的剂量和种类提供了客观依据。二、眼部损害的监测与评估眼部受累是白塞病最常见且致残率极高的脏器损害表现，以非肉芽肿性全葡萄膜炎为特征，常累及双眼，反复发作可导致不可逆的视力丧失。眼部损害的监测需要风湿免疫科与眼科的紧密协作。（一）监测指标与频率眼部损害的监测核心在于炎症活动的定性与定量评估。裂隙灯显微镜检查是前葡萄膜炎监测的基石，需详细记录前房细胞数、前房闪辉程度及角膜后沉着物（KP）的形态和分布。对于后葡萄膜炎和视网膜血管炎，必须进行间接眼底镜检查、眼底荧光血管造影（FFA）和光学相干断层扫描（OCT）。FFA能够早期发现视网膜毛细血管渗漏、微血管瘤及视网膜无灌注区，是评估视网膜血管炎活动度和缺血程度的金标准。OCT则用于量化黄斑囊样水肿（CME）的严重程度及视网膜神经纤维层的厚度变化。对于确诊眼部受累的患者，在诱导缓解期（前3-6个月），建议每2-4周进行一次裂隙灯检查，每1-3个月进行一次OCT检查；病情稳定进入维持期后，可将裂隙灯检查频率延长至每1-3个月一次，FFA及OCT检查每6个月进行一次。若使用传统改善病情抗风湿药或生物制剂，需根据药物起效时间调整监测节奏。（二）眼部损害监测指标与临床意义监测项目监测频率（病情活动期/稳定期）核心观察指标临床意义与应对策略裂隙灯检查每2-4周/每1-3月前房细胞数、前房闪辉、KP细胞数≥2+提示活动性炎症，需加强局部或全身糖皮质激素治疗最佳矫正视力每次随访Snellen或LogMAR视力表评分视力下降≥2行提示病情恶化或出现并发症，需紧急干预眼底荧光血管造影(FFA)每3-6月/每6-12月血管渗漏、无灌注区面积出现广泛无灌注区或新生血管，提示缺血严重，需考虑激光光凝光学相干断层扫描(OCT)每1-3月/每3-6月黄斑中心凹厚度、视网膜结构中心凹厚度增加提示黄斑水肿，需调整免疫抑制剂或联合抗VEGF治疗视野检查每6-12月平均缺损(MD)、模式标准差(PSD)评估视神经及视网膜神经纤维层功能损害程度三、血管损害的监测体系白塞病可累及全身各级动静脉，其血管病变的本质是血管壁的炎症性破坏。静脉受累以血栓形成为主，动脉受累则表现为假性动脉瘤、真性动脉瘤或动脉闭塞。动脉瘤破裂是白塞病患者死亡的主要原因之一。血管损害的监测难点在于其“静息性”进展，多数动脉瘤在破裂前无明显症状。（一）影像学监测路径超声检查是浅表静脉及四肢动脉病变的首选筛查工具，能够评估血管壁厚度、血栓范围及动脉瘤形态。对于深静脉血栓、下腔静脉及髂静脉病变，推荐采用静脉多普勒超声或CT静脉造影（CTV）。在动脉系统监测方面，由于白塞病动脉瘤具有多发性和跳跃性分布的特点，全主动脉CT血管造影（CTA）是必不可少的监测手段。CTA不仅能清晰显示动脉瘤的部位、大小、形态及附壁血栓情况，还能评估周围脏器的受压情况。对于复杂血管病变或对造影剂过敏者，可考虑使用磁共振血管造影（MRA）。高分辨率血管壁成像（VWI）能够区分动脉瘤是处于活动性炎症期还是慢性纤维化期，表现为血管壁的环形增厚及强化，这对于指导免疫抑制治疗具有重要意义。18F-FDGPET/CT在评估大血管炎症活动度方面具有独特优势，能够通过标准化摄取值（SUV）的动态变化反映血管壁的代谢活性，尤其适用于不明原因发热伴大血管受累的患者。（二）不同类型血管病变的监测频次血管受累类型推荐影像学检查监测频率（活动期/稳定期）危险信号及干预阈值浅表静脉炎局部超声每1-2月/每3-6月溃疡形成、血栓蔓延至深静脉，需启动全身免疫抑制治疗深静脉血栓多普勒超声、CTV每1-3月/每6-12月血栓脱落致肺栓塞、双侧髂股静脉受压（股青肿），需血管外科会诊肺动脉瘤胸部CTA、肺动脉造影每1-3月/每3-6月动脉瘤直径增大伴咯血，破裂风险极高，需紧急介入或手术治疗主动脉及外周动脉瘤全主动脉CTA每3-6月/每6-12月瘤体短期快速增大（>0.5cm/3月）、形态不规则，提示破裂风险显著增加大血管炎（无动脉瘤）MRA、PET/CT每3-6月/每6-12月血管壁强化增厚伴管腔狭窄加重，需调整免疫抑制剂强度四、神经系统损害的监测体系神经白塞病（NBS）分为实质型和非实质型两大类。实质型以脑干、基底节和丘脑的炎性损伤为特征，预后较差；非实质型主要表现为颅内静脉窦血栓形成（CVST）及颅内高压。神经系统损害的监测依赖于临床表现、脑脊液检查及高级影像学技术的综合判断。（一）实质型神经白塞病的监测实质型NBS的监测核心在于早期发现中枢神经系统的炎性活动，防止神经功能缺损的进行性加重。头颅核磁共振成像（MRI）是实质型NBS诊断和监测的首选方法。T2加权像和FLAIR序列上表现为脑干、基底节区的高信号病灶，急性期增强扫描可见病灶强化。在疾病活动期，病变区呈“棉花团”样或斑片状强化；随着炎症消退，强化减弱，但T2高信号可能长期存在，此时需通过弥散加权成像（DWI）和表观扩散系数（ADC）来鉴别急性炎症性水肿与慢性脑组织损伤/胶质增生。脑脊液（CSF）检查在实质型NBS的监测中具有不可替代的价值。活动期患者CSF常表现为细胞数增多（以中性粒细胞或淋巴细胞为主）、蛋白轻度升高，部分患者可出现寡克隆带（OCB）阳性。更为关键的是，CSF中IL-6水平与神经系统炎症活动度密切相关，其水平持续升高往往预示着疾病复发或对当前治疗反应不佳。对于实质型NBS患者，建议在诱导缓解期每3个月进行一次头颅MRI增强检查，每6个月进行一次腰椎穿刺评估CSF常规、生化及IL-6水平；病情稳定后，MRI可延长至每6-12个月一次，CSF复查频率调整为每年一次。（二）非实质型神经白塞病（CVST）的监测CVST的监测重点在于评估颅内压的变化及血栓的转归。头痛、视物模糊是常见的预警症状。推荐每月进行一次眼底检查，评估视乳头水肿的程度。对于CVST，头颅MRI联合MR静脉造影（MRV）是首选监测手段。需密切观察静脉窦再通情况及侧支循环的建立，同时监测D-二聚体水平。需强调的是，白塞病合并CVST时，抗凝治疗需与免疫抑制治疗联合使用，监测过程中需警惕出血风险与血栓复发风险的平衡。五、胃肠道损害的监测路径胃肠型白塞病（GIBD）以回盲部溃疡最为常见，需与炎症性肠病（IBD）进行仔细鉴别。GIBD的监测目标是促进黏膜愈合并防止穿孔、出血及肠瘘等严重并发症。腹痛、腹泻、便血是核心监测症状，但其特异性较差，故内镜及影像学评估尤为重要。（一）内镜监测策略胃肠镜检查是评估GIBD严重程度和黏膜愈合状态的“金标准”。回结肠镜检查应作为常规随访项目，需到达回肠末端，仔细观察溃疡的数目、大小、形态（圆形、深凿状或地图状）及周围黏膜的炎症情况。对于疑似累及上消化道的患者，应行胃镜检查。胶囊内镜可用于评估小肠中段的病灶，但存在胶囊滞留的风险，对于已知存在肠腔狭窄的患者应列为禁忌。内镜监测频率：在诱导缓解期，若患者症状未缓解或存在报警症状（如剧烈腹痛、便血），需在治疗开始后4-8周复查肠镜，评估溃疡对治疗的反应。若达到临床缓解，建议在6-12个月后复查肠镜，以确认内镜下黏膜愈合。此后若无复发，可每1-2年复查一次。（二）非侵入性监测指标的应用由于内镜具有侵入性且费用较高，寻找可靠的非侵入性血清及粪便标志物是GIBD监测的重要方向。CRP和ESR在GIBD活动期常有不同程度的升高，但缺乏特异性。粪便钙卫蛋白（FC）作为一种中性粒细胞源性蛋白，能够直接反映肠道黏膜的炎症程度。FC水平与内镜下疾病活动度评分具有良好的相关性，可作为监测GIBD复发和评估黏膜愈合的可靠指标。建议每隔1-3个月监测一次FC，若FC持续高于阈值（通常设定为100-150μg/g），即使患者无明显腹痛腹泻症状，也强烈提示存在内镜下活动性病变，需考虑提前内镜复查或升级治疗方案。此外，胶囊内镜的肠道影图像分析软件也可辅助评估黏膜炎症负荷。六、心脏与肺部损害的监测心脏受累虽不如眼部及血管受累常见，但致死率极高，可表现为心内血栓、冠状动脉炎、心脏瓣膜病变及心肌炎。肺部受累主要表现为肺动脉瘤、肺梗死及肺实质炎症。心肺损害的监测需结合症状、心电图、心脏超声及胸部影像学进行综合评估。对于心脏受累的监测，经胸超声心动图（TTE）是首选筛查工具，可评估心脏结构、瓣膜功能、心室壁运动及心包积液情况。对于高度怀疑心内血栓或心室壁运动异常的患者，经食管超声心动图（TEE）能提供更清晰的图像。由于白塞病累及冠状动脉时，其病理表现为血管壁炎症，而非单纯的粥样硬化，故冠状动脉CTA是评估冠脉受累的重要手段，可清晰显示管腔狭窄程度及血管壁的炎症性增厚。对于确诊心脏受累的患者，TTE建议每1-3个月复查一次，冠脉CTA建议每6-12个月复查一次。肺部监测主要依赖于胸部高分辨率CT（HRCT）。HRCT能够早期发现肺实质的磨玻璃影、结节影及空洞形成，对于肺动脉瘤的诊断则需依赖CTA。由于肺动脉瘤破裂常导致致命性大咯血，对于已确诊肺动脉瘤的患者，必须进行严密的CTA随访。在诱导缓解期，建议每1-3个月进行一次胸部CTA检查，待瘤体稳定或缩小后，可延长至每3-6个月一次。七、其他脏器及附属脏器损害的监测除上述重大脏器外，白塞病还可累及肾脏、关节及皮肤，其监测同样不容忽视。肾脏受累相对少见，可表现为继发性淀粉样变性（AA型）、IgA肾病或血管炎相关性肾损害。建议每次随访常规进行尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）及肾功能检测，至少每3-6个月复查一次。若出现不明原因的蛋白尿或肾功能下降，需考虑肾穿刺活检以明确病理类型。关节受累多表现为非侵蚀性、对称或不对称的寡关节炎，主要累及膝关节、踝关节等大关节。关节监测主要依赖体格检查，评估关节肿胀、压痛及活动度。由于关节病变具有自限性和非致残性特征，通常无需进行高频率的影像学检查。但对于持续关节肿痛的患者，可行关节超声检查，评估是否存在滑膜炎及关节腔积液，并与感染性关节炎或结晶性关节炎相鉴别。皮肤黏膜损害虽不直接危及生命，但严重影响患者的生活质量，且常作为疾病活动的“哨兵”。监测内容包括口腔阿弗他溃疡、生殖器溃疡、结节性红斑及针刺反应的发作频率、持续时间和溃疡面积。建议采用标准化的评分系统（如BD活动度评分，BDCAF）进行量化记录。需警惕的是，当出现严重的皮肤黏膜病变加重时，往往预示着内脏器官损害可能处于活动期，需进行全面排查。八、生物标志物与新兴影像学技术的应用展望随着精准医学的发展，传统的炎症指标已无法满足白塞病脏器损害精细化监测的需求。血清细胞因子谱的检测正逐步从科研走向临床。IL-6、IL-17、IL-23及IFN-γ等促炎因子在白塞病活动期显著升高，且不同脏器受累呈现出不同的细胞因子特征。例如，神经白塞病患者脑脊液IL-6升高具有高度特异性，而肠道白塞病患者血清IL-17水平往往与疾病活动度正相关。未来，多重细胞因子检测有望成为脏器损害复发预测和疗效评估的常规指标。基因组学和多组学分析也为监测提供了新的视角。HLA-B51阳性患者发生眼部及中枢神经系统受累的风险显著增加，建议作为基线筛查项目。此外，microRNA（如miR-21、miR-155）及自身抗体（如抗α-烯醇化酶抗体）在白塞病中的表达异常，也被证实与血管内皮损伤及血栓形成相关，具有作为新型生物标志物的潜力。在影像学方面，除了前述的高分辨率血管壁成像和PET/CT，人工辅助诊断系统及深度学习技术在白塞病监测中的应用初露端倪。基