肥胖症内科诊疗专家共识（2025版）

肥胖症内科诊疗专家共识（2025版）一、肥胖症的界定与内科评估精准的代谢与体格评估是肥胖症分型及制定个体化干预策略的先决条件，绝非仅凭体重或外观定论。（一）诊断标准与分型肥胖症的诊断必须基于体脂过量及其引发的代谢紊乱双重判定。临床严禁仅凭视觉或患者主诉确立诊断，必须以下列量化指标为核心依据：基于BMI的分级：BMI计算公式为体重/身高平方（kg/m2）。针对中国人群，BMI≥24.0基于腰围的中心性肥胖：腰围（WC）男性≥90cm、女性体脂率（PBF）参考：在条件允许时，应采用双能X线吸收法（DXA）或生物电阻抗法（BIA）检测。男性PBF>25%、女性PBF（二）评估流程与必备指标肥胖症患者的首次内科评估必须排除继发性肥胖，并明确靶器官损害程度。评估不充分直接启动药物治疗，极易掩盖原发病或诱发医源性代谢危象。病史采集（30分钟内完成）：必须涵盖5年内体重变化轨迹（最大体重、最低体重、波动诱因）、饮食结构（24小时膳食回顾法）、运动习惯（日均步数、每周中高强度运动时间）、睡眠状况（是否打鼾、白天嗜睡评分）、用药史（重点排查糖皮质激素、抗精神病药、避孕药等致胖药物）及肥胖相关家族史。实验室及器械检查（24-48小时内出结果）：代谢指标：空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2h-PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、胰岛素释放试验（评估HOMA-IR指数）、血脂全套（重点看TG与HDL-C比值）、尿酸（UA）。内分泌排查：甲状腺功能（TSH、FT3、FT4，排除甲减）、皮质醇节律及午夜1mg地塞米松抑制试验（疑似库欣综合征者）。靶器官评估：肝胆B超（排查NAFLD及胆石症）、颈部血管超声、心电图及超声心动图（评估心脏重构与心功能）。睡眠监测（PSG）：对于BMI≥30二、生活方式干预的处方化生活方式干预不应停留在口头医嘱，必须作为具有明确剂量、频次与执行周期的医疗处方进行管理。（一）医学营养治疗（MNT）营养干预的核心是制造并维持能量负平衡，同时必须保证宏量营养素的生理需求，避免机体进入饥荒代谢模式（基础代谢率下降、肌肉流失）。能量目标设定：采用限能量平衡膳食（CRD），在目标人群每日能量需要量基础上减少500-750kcal。必须保证男性每日摄入≥1200kcal，女性宏量营养素配比：碳水化合物50%-60%（优先低GI食物，如燕麦、糙米，严格限制游离糖<25g/d）；蛋白质15%-20%（按1.0−1.2g/(kg禁忌三件套：严禁极低热量饮食（VLCD，<800kcal/d）盲目用于合并T2DM或心功能不全患者（诱发酮症酸中毒或心律失常）→替代方案为800-1200kcal/d的低热量饮食，并在前4周每3天监测1次血酮与电解质；严禁彻底戒断碳水化合物（导致大脑缺乏唯一供能来源，引发认知障碍与抑郁）→必须保证每日碳水摄入（二）运动处方运动干预需遵循FITT原则（频率、强度、时间、类型），必须根据患者心肺耐力与骨关节状态进行动态调整。有氧运动：每周150-300分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车），强度判定标准为心率达到最大心率的60%-70%（最大心率估算公式220−年龄），或采用主观疲劳感觉（RPE）12-14分（有些吃力）。单次运动时间≥30抗阻训练：每周2-3次，针对大肌群（胸、背、腿、核心），每次8-10个动作，每个动作3组，每组10-15次重复，组间休息60-90秒。其机理在于增加骨骼肌横截面积，提升静息代谢率（RMR）。禁忌与防护：严禁在未评估骨密度的情况下指导重度肥胖（BMI≥35kg/m2（三）行为认知干预自我监测：要求患者每周至少5天记录饮食日记（使用App或纸质手册），每日晨起空腹排便后称重。数据每周上传至随访系统1次。目标设定：摒弃“越瘦越好”的观念。首个3个月干预周期的目标为体重下降基础体重的5%-10%。研究表明，体重下降5%即可使内脏脂肪减少15%，并显著改善胰岛素抵抗。三、药物治疗策略与临床路径药物干预是生活方式干预效果不佳时的关键阻断点，用药选择必须基于患者的代谢特征与心血管风险谱进行精准匹配。（一）药物启动指征与首选方案启动指征：BMI≥28kg/m2；或BMI≥首选药物方案分层：优先：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，如司美格鲁肽、利拉鲁肽）。机理为通过激动下丘脑食欲中枢受体延缓胃排空，增加饱腹感，同时促进胰岛β细胞葡萄糖依赖性分泌胰岛素。备选：若无GLP-1RA适应证或无法耐受，选用奥利司他。机理为在肠道内抑制脂肪酶活性，阻断甘油三酯水解为可吸收的游离脂肪酸，使约30%的膳食脂肪不被吸收而随粪便排出。严禁：未经严格评估联用中枢性食欲抑制剂（如芬特明）及5-HT2C受体激动剂（如氯卡色林），可能引发肺动脉高压或心脏瓣膜病变。（二）不同并发症场景下的用药选择合并T2DM且HbA1c>7.5%：首选GLP-1RA或双激动剂（如替尔泊肽），在减重同时可实现HbA1c下降1.0%-1.5%。若eGFR合并NAFLD且肝酶升高（ALT/AST>1.5×合并严重高甘油三酯血症（TG≥5.6mmol/L（三）药物不良反应分级与处置以GLP-1RA常见胃肠道反应为例，必须建立分级响应机制：Ⅰ级（轻度）：恶心/呕吐<2Ⅱ级（中度）：呕吐2-5次/日，伴轻度脱水（口干、尿量减少>50%）。判定：剂量爬坡过快。处置：暂缓加量，维持当前剂量2-4周；给予甲氧氯普胺Ⅲ级（重度）：剧烈呕吐/腹泻>5次/日，出现严重脱水、持续腹痛且血淀粉酶升高>3×四、并发症与合并症的内科协同管理肥胖症的内科治疗终点不仅是体重的下降，更是全身代谢失衡与靶器官损害的系统性逆转。（一）2型糖尿病（T2DM）合并肥胖控制目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，HbA1c≤7.0用药禁忌三件套：严禁在BMI≥28kg/m2低血糖处置：若患者出现心悸、出汗且指尖血糖<3.9mmol/L，立即口服15-20g快速吸收碳水化合物（如150mL纯果汁），15分钟后复测血糖；若仍（二）心血管疾病风险防控对于合并高血压或冠心病的肥胖患者，降压药物选择必须兼顾代谢获益。优选方案：ACEI（如培哚普利）或ARB（如缬沙坦），不仅降压，还可改善胰岛素敏感性、逆转左心室肥厚。目标血压<130慎用或禁用方案：严禁将β受体阻滞剂（如美托洛尔）作为合并代谢综合征患者的首选单药（因其抑制脂解作用，增加体重1-2kg并掩盖低血糖交感神经兴奋症状）→替代方案为若患者合并心衰或快速性心律失常必须使用时，优先选用具有α阻滞作用的卡维地洛或奈必洛尔，以减轻代谢负面影响。（三）多囊卵巢综合征（PCOS）与非酒精性脂肪肝（NAFLD）PCOS干预：首选二甲双胍，起始剂量500mg/d，晚餐中随餐服用；每周递增500mg，最大剂量NAFLD干预：减重5%-10%可逆转单纯性脂肪肝，减重10%以上可促使肝纤维化逆转。必须每3-6个月复查1次肝脏瞬时弹性成像（FibroScan），肝硬度值（LSM）若持续>9.0五、随访管理与疗效评估机制随访机制的建立旨在打破“诊疗-脱落”的孤岛效应，通过动态数据反馈实现治疗方案的持续迭代。（一）随访周期与核心指标随访必须采用PDCA（计划-执行-检查-改进）闭环管理，严禁“开药即走”的诊疗模式。强化治疗期（第1-3个月）：每2-4周随访1次。核心指标：体重、腰围、血压、用药依从性、胃肠道不良反应。要求患者提交至少3日的饮食与运动记录。巩固维持期（第4-12个月）：每1-2个月随访1次。核心指标：复查FPG、HbA1c、血脂、肝肾功能。若启动GLP-1RA治疗，必须在第3个月复查甲状腺彩超，监测是否有甲状腺C细胞增生征象（虽罕见但为黑框警告）。长期维持期（1年以后）：每3个月随访1次。关注体重反弹（定义为较最低体重增加≥5（二）平台期处理与方案迭代当患者体重连续4周无变化（处于减重平台期）时，不可盲目换药或加药，必须按以下步骤排查：核查依从性：检查药物是否按时按量注射或口服；核查患者1周饮食日记，排查是否存在隐性热量摄入（如坚果过量、含糖饮料、夜间加餐）。评估代谢适应：若依从性良好，可能是由于基础代谢率（RMR）随体重下降而降低。处置：在原热量基础上每日再减少100-200kcal，或每周增加30分钟抗阻训练以提升肌肉量。方案升级：若单药治疗3个月体重下降<5（三）转诊外科手术的内科红线内科治疗存在明确边界，达到以下标准之一者，必须在1周内启动多学科会诊（MDT）并出具转诊单：BMI≥35BMI≥32kg/m2BMI在30-32之间，但合并难以控制的OSAS（AHI>30次/小时）或难治性高血压（联合3种降压药血压仍>六、附录：临床实操工具包附件1：肥胖症患者初诊及随访登记表（样表）评估维度指标名称患者数据评估标准/参考值医师处置备注基线资料身高体重计算BMI≥28腰围男≥90，女≥血压目标<代谢指标FPG/HbA1cFPG<6.1，HbA1cTG/HDL-CTG<1.7，男HDL>1.0用药情况当前减重药物注明名称、剂量、频次不良反应胃肠道反应0次/日，1−2次/日，依从性饮食记录提交每周≥5附件2：生活方式干预处方样表（SOP清单）处方周期：1个月。饮食处方：每日总热量：1400kcal（按女性理想体重60早餐：全麦面包50g+煮鸡蛋1个