慢性肾脏病营养治疗指南（2025版）

慢性肾脏病营养治疗指南（2025版）1总则营养治疗绝非单纯的饮食控制，而是延缓慢性肾脏病（CKD）进展、降低并发症发生率和改善患者生活品质的基础性治疗手段，其核心在于在“减轻肾脏负荷”与“维持机体营养状况”之间寻找精确的动态平衡。本指南旨在规范CKD患者的营养诊疗流程，通过标准化的评估、量化的干预和闭环的监测，解决临床中普遍存在的营养干预滞后、执行标准模糊和患者依从性差的问题。其适用范围包括CKD1-5期非透析患者、腹膜透析（PD）及血液透析（HD）患者，以及肾移植受者。核心目标：延缓eGFR（估算肾小球滤过率）下降速率，推迟进入终末期肾病（ESRD）的时间。预防和治疗蛋白质-能量消耗（PEW），降低全因死亡率。控制尿毒症毒素蓄积，改善矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）及心血管风险。2营养评估与风险分级精准的营养状况评估是制定所有营养干预方案的前提，没有评估的饮食建议等同于医疗事故。评估必须涵盖主观指标、客观测量数据及生化检验结果，并据此进行风险分级以决定干预强度。2.1综合评估指标体系营养评估应每3个月进行一次全面复评，病情变化时（如急性感染、住院后）需即时评估。评估内容必须包含以下三个维度：膳食摄入调查（量化）工具：必须采用3天24小时膳食回顾法结合称重法，而非简单的口头询问。动作：记录所有食物/饮料的种类、重量及烹饪方式。利用营养计算软件换算为每日能量、蛋白质及电解质摄入量。判据：蛋白质摄入量（DPI）低于目标值的80%或能量摄入（DEI）低于30kcal/kg/d视为摄入不足。人体测量与组分分析指标：体重（BW）、体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（MAC）、握力（HGS）。动作：使用经过校准的体重秤（精确度0.1kg）和皮褶计。BMI目标范围应维持在20.0~24.9kg机理：握力男性<28kg、女性<18kg提示骨骼肌消耗，是PEW的早期信号，早于血清白蛋白下降出现。生化与炎症指标核心指标：血清白蛋白、前白蛋白、血清转铁蛋白。判据：血清白蛋白<38g/L（需排除水肿稀释效应）或前白蛋白<300mg/L提示营养不良高风险。禁忌：严禁仅凭单一白蛋白值诊断营养不良，必须结合CRP（C反应蛋白）鉴别是否因炎症（如微炎症状态）导致的白蛋白合成抑制。2.2营养风险分级根据评估结果将患者分为三级，决定随访频率与干预策略：风险等级判定标准干预策略随访频率低风险SGA评分A级；Alb≥40g/L；BMI正常；无急性炎症。维持现有饮食，开展健康教育。每6个月1次中风险SGA评分B级；Alb35~39g/L；近期体重下降5%~10%；轻度炎症。制定个体化食谱，口服营养补充（ONS）介入。每3个月1次高风险SGA评分C级；Alb<35g/L；体重3个月下降>10%；严重PEW。启动强化营养支持，必要时联合肠内/肠外营养，MDT会诊。每1个月1次注：SGA（主观全面评估法）需由经过培训的医师或营养师执行。3蛋白质摄入管理策略蛋白质代谢产物的蓄积是加速肾纤维化的重要推手，但盲目限制蛋白质会导致机体自身蛋白分解，必须在“低蛋白饮食（LPD）”与“防止氨基酸缺乏”之间进行精密调控。3.1非透析CKD患者（CKD1-5期）实施低蛋白饮食需遵循“量质双控”原则，即控制总量的同时保证必需氨基酸比例。CKD1-2期（GFR≥60ml/min/1.73m2推荐量：0.8g/kg/d。机理：此时肾脏代偿能力尚存，过度限制蛋白并无获益，且可能导致营养不良。CKD3-5期非透析（GFR<60ml/min/1.73m2推荐量：0.6g/kg/d。执行：其中高生物价蛋白质（动物蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）应占比50%以上，以最大程度减少非必需氨基酸产生的含氮废物。补充方案：若DPI<0.6g/kg/d持续1个月，或患者存在PEW迹象，必须联合α-酮酸制剂。动作机理：α-酮酸在体内通过转氨基作用生成相应的必需氨基酸，利用体内的尿素氮合成蛋白质，既降低了血尿素氮（BUN）水平，又纠正了负氮平衡。剂量：0.12g/kg/d，分3次餐中服用，严禁空腹服用（可能引起低血糖或电解质紊乱）。禁忌性条款严禁：长期DPI<0.4g/kg/d且未在严密医疗监护下进行（极低蛋白饮食需住院观察）。替代方案：若患者无法耐受动物蛋白导致高磷高钾，应优先选择大豆蛋白（经过加工的豆腐、豆浆）而非纯植物蛋白，因其生物价较高且含磷相对较低。3.2透析患者（HD/PD）透析过程伴随氨基酸（约6~8g/次）和蛋白质的丢失，饮食策略需从“限制”转向“补充”。血液透析（HD）推荐量：1.1~1.2g/kg/d。原因：高通量透析或血液滤过（HDF）会显著增加氨基酸丢失。腹膜透析（PD）推荐量：1.2~1.3g/kg/d。原因：腹透液中持续丢失蛋白质（约5~10g/d），感染腹膜炎时丢失量可增加3~5倍，此时需临时增加至1.5g/kg/d。4能量代谢与体重控制能量摄入不足是导致低蛋白饮食失败的主要原因——机体缺乏能量时会分解肌肉蛋白供能，反而增加血尿素氮和肌酐水平。4.1能量摄入标准维持理想体重所需的能量摄入不应受肾功能分期影响，需保持充足且稳定。年龄<60岁：35kcal/kg/d（标准体重）。年龄≥60岁：30~35kcal/kg/d（活动量减少，避免肥胖负担）。4.2体重计算与调整标准体重计算：He超重/肥胖患者（BMI≥28）：严禁直接套用实际体重计算能量需求，应使用标准体重或矫正体重。公式：矫正体重=标准体重+0.4×(实际体重-标准体重)。消瘦患者（BMI<18.5）：目标能量摄入需增加10%~20%，力争在3个月内恢复BMI至20以上。5水、电解质及酸碱平衡电解质紊乱是CKD患者猝死的主要诱因，尤其是高钾血症导致的恶性心律失常。管理策略必须包含具体的数值阈值和可执行的烹饪技巧。5.1钠盐摄入管理钠潴留导致高血压和容量负荷过重，是加速心肾衰竭的“头号杀手”。目标值：钠摄入量<2000mg/d（食盐<5g/d）。隐性钠陷阱：加工肉制品（香肠、培根）、调味酱（酱油、味精、蚝油）、烘焙食品。执行动作：使用限盐勺（2g平勺）定量。替代方案：推荐使用柠檬汁、醋、葱姜蒜等天然香料替代盐及含盐酱油。读表原则：选购预包装食品时，必须查看营养成分表，钠含量>400mg/100g视为高钠食品，严禁购买。5.2钾摄入管理高钾血症（K+目标值：对于GFR<30ml/min或血钾>5.0mmol/L患者，钾摄入量限制在1500~2000mg/d。风险演化路径：肾排钾障碍→细胞外液钾浓度升高→静息膜电位负值减小→心肌兴奋性异常→室性心动过速/心室颤动→心脏骤停。去钾处理技术（必须执行）：蔬菜：切碎后放入水中浸泡30分钟以上→沸水焯烫1~2分钟→弃汤食用。此过程可去除蔬菜中30%~50%的钾。土豆：去皮切薄片，水浸泡24小时（期间换水2~3次）后烹饪。水果：避免食用高钾水果（香蕉、橘子、橙子、榴莲、哈密瓜）。替代：改用低钾水果（苹果、梨、菠萝、葡萄、火龙果），且每次控制在100g以内。5.3磷摄入管理高磷血症直接导致血管钙化和继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）。目标值：磷摄入量限制在800~1000mg/d。磷蛋白比：优先选择磷/蛋白比值<10mg/g的蛋白质来源（如蛋清、去皮鸡肉），拒绝比值>14mg/g的食物（如蛋黄、加工肉、动物内脏、某些乳制品）。添加剂禁区：食品添加剂中的无机磷吸收率高达90%~100%（天然有机磷仅40%~60%）。识别标签：严禁食用配料表中含有“磷酸钠”、“六偏磷酸钠”、“三聚磷酸钠”、“焦磷酸钠”字样的加工食品和饮料（特别是可乐类碳酸饮料）。6特殊临床场景的营养对策不同并发症的叠加要求营养策略进行动态调整，必须针对具体场景给出优先级排序。6.1糖尿病肾病（DKD）DKD患者面临糖代谢异常与肾衰竭的双重打击，碳水化合物的选择至关重要。碳水选择：优先选用低血糖生成指数的食物（GI<55），如燕麦、荞麦、杂豆、全麦面包；禁用精制糖、蜂蜜、含糖饮料。分配原则：碳水化合物供能比50%~55%，务必定时定量，避免血糖大幅波动加重肾小球高滤过。膳食纤维：每日摄入20~25g，有助于延缓糖吸收并改善肠道菌群，减少尿毒症毒素生成。6.2高尿酸血症与痛风低嘌呤饮食：限制嘌呤摄入<150mg/d。禁忌清单：严禁食用动物内脏、浓肉汤、贝类海鲜、啤酒。适量摄入：瘦肉、豆类（焯水后）可适量食用，不必绝对禁忌（需结合血钾、磷水平综合判断）。水化方案：若无尿少水肿，每日饮水量应维持在2000ml以上，促进尿酸排泄。7营养治疗实施与闭环管理营养治疗方案的终点不是医嘱的下达，而是患者饮食行为的改变和生化指标的达标。必须建立PDCA闭环。7.1教育与行为干预频率：每季度至少进行1次面对面或视频形式的深度营养宣教。内容：不只讲“吃什么”，必须教会“怎么做”。包括食物交换份法、标签阅读法、称重技巧、烹饪去钾去磷实操。家属参与：必须要求主要家庭烹饪者共同参与教育，减少家庭内部的“一锅饭”矛盾。7.2监测与反馈短期指标（每月）：体重变化、握力、饮食日记完成度、血钾、血磷、二氧化碳结合力（CO中长期指标（每季度）：eGFR变化率、血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白、甲状旁腺激素（iPTH）。异常处置：若患者连续2次随访DPI<0.6g/kg/d且无主观厌食，需评估是否宣教无效或经济困难，考虑启动医疗援助或提供特医食品（FSMP）。8附录8.1常见食物钾含量速查表（每100g可食部）类别低钾（<150mg）中钾（150~250mg）高钾（>250mg）（慎用/禁用）蔬菜冬瓜、黄瓜、南瓜、丝瓜、西葫芦土豆、山药、藕、芋头、圆白菜菠菜、苋菜、竹笋、莴笋、香菇、海带水果木瓜、梨、菠萝、葡萄、西瓜苹果、桃、草莓、橘子香蕉、橙子、柚子、哈密瓜、榴莲、猕猴桃蛋白质鸡蛋白、鸭蛋白、海参、鲍鱼猪瘦肉、牛肉、鸡肉、鸭肉鱼类部分品种、干豆类、黄豆8.2CKD营养干预随访记录表（模板）项目基线（年/月/日）1个月随访3个月随访6个月随访主观指标SGA评分(A/B/C)饮食欲（正常/减退/厌食）消化道症状（无/恶心/呕吐）客观测量体重BMI(kg握力生化指标eGFR(ml白蛋白前白蛋白血钾(mm血磷(mmiPTH(pg营养摄入估算能量蛋白质(DPI)医嘱调整蛋白质摄入目标(g/α-酮酸用量复合维生素用量8.3一日食谱示例（CKD4期非透析，低蛋白、低磷、低钾）适用条件：身高170cm，标准体重65kg；每日能量需求约2000kcal；蛋白质需求约0.6g/kg/d（约39g）。早餐：麦淀粉（或低蛋白大米）馒头1个（约100g）（注：麦淀粉去除了面筋蛋白，替代普通主食降低植物蛋白摄入）纯牛奶200ml（或配合α-酮酸服用）鸡蛋白1个（去蛋黄，减少磷摄入）加餐（09:30）：苹果1个（约200g，低钾水果）午餐：麦淀粉（或低蛋白大米）米饭1碗（约150g）清蒸去皮鸡腿肉50g（焯水去磷）