银屑病关节炎诊疗专家共识（2025版）

银屑病关节炎诊疗专家共识（2025版）银屑病关节炎是一种与银屑病相关的慢性、炎症性、进行性自身免疫性疾病，主要累及皮肤、关节及指（趾）甲，具有高度异质性。若不及时规范诊治，可导致关节结构破坏、功能丧失，严重影响患者生活质量并增加心血管疾病等共病风险。本共识在既往指南基础上，结合近年来病理机制研究的深入、新药临床证据的积累以及真实世界研究数据，对PsA的早期筛查、诊断评估、治疗策略及共病管理进行了全面更新，旨在为临床医生提供科学、规范、可操作的诊疗建议。一、流行病学与疾病特征银屑病关节炎的患病率占银屑病患者的15%至30%，男女发病比例趋于均衡，发病高峰年龄通常在30至50岁，但也可发生于儿童及老年人。PsA的临床表现复杂多样，不仅包含外周关节炎、中轴关节炎、附着点炎、指（趾）炎和银屑病皮损，还常伴有葡萄膜炎、炎症性肠病等关节外表现。疾病的异质性是诊疗难点，部分患者以皮肤病变先于关节病变数年出现，也有部分患者关节病变首发，且早期症状不典型，易被误诊为类风湿关节炎或骨关节炎。随着生物制剂和小分子靶向药物的广泛应用，PsA的治疗目标已从单纯的症状控制转向“缓解”或“低疾病活动度”，并强调保护关节结构功能、提高生活质量及管理共病。临床医生需提高对PsA的警惕性，特别是对于银屑病患者，应常规筛查关节症状，实现早期诊断、早期干预。二、临床表现与分类PsA的临床表现具有多维度特征，通常分为以下五种主要临床亚型，各亚型间可相互重叠或随时间演变：1.多关节型（类风湿关节炎样型）：占PsA患者的30%至50%。表现为5个或以上关节受累，通常呈对称性分布，累及近端指间关节、掌指关节、腕关节等。此类患者类风湿因子（RF）通常阴性，但易与RA混淆。若不及时治疗，致残风险较高。2.少关节型（不对称型）：占30%至50%。受累关节少于5个，呈不对称分布，常累及远端指间关节，也可累及膝、髋等大关节。此型早期诊断相对困难，需结合影像学及皮肤表现鉴别。3.远端指间关节受累型：占5%至10%。主要表现为远端指间关节的炎症，常伴有严重的指甲病变，如顶针样凹陷、油滴状变色、甲剥离等。此型是PsA较为特异的表现。4.残毁性关节炎型：占约5%。这是PsA中最严重的类型，表现为严重的关节骨质溶解，导致“笔帽征”或望远镜征，导致手指/足趾短缩、畸形及功能丧失。多病程较长，早期识别并强化治疗至关重要。5.主要累及中轴型：占约5%。表现为骶髂关节炎和/或脊柱炎，临床症状与强直性脊柱炎相似，包括炎性腰背痛、臀部交替痛、胸廓活动度减少等。HLA-B27阳性率较高，但通常较AS低。此外，附着点炎（如跟腱炎、足底筋膜炎）和指（趾）炎（如“腊肠指”）也是PsA的特征性表现，是鉴别诊断的重要依据。三、诊断与鉴别诊断PsA的诊断主要依靠临床特征，目前国际通用的分类标准是CASPAR标准。该标准具有较高的敏感性和特异性，尤其适用于早期和不典型病例。（一）CASPAR分类标准要点确诊PsA必须存在炎性关节病（关节炎、附着点炎或指/趾炎），且在以下特征中至少获得3分（若存在银屑病皮损则至少2分）：1.银屑病证据：现有银屑病皮疹（由风湿科医生或皮肤科医生确诊）、既往银屑病史（由患者报告或医生记录）、或有一级亲属患银屑病（2分）。2.典型银屑病指甲病变：包括甲剥离、顶针样凹陷、过度角化等（1分）。3.阴性类风湿因子（RF）：即RF检测阴性（1分）。4.指（趾）炎：当前有医生记录的指/趾炎，或既往医疗记录中有指/趾炎证据（1分）。5.影像学证据：X线显示关节邻近骨质有新骨形成（如骨赘），除非是典型的骨赘退行性变；或超声显示骶髂关节或外周关节有附着点炎或滑膜炎（1分）。（二）鉴别诊断临床需将PsA与以下疾病仔细区分：类风湿关节炎（RA）：RA多为对称性小关节炎，RF和抗CCP抗体常阳性，极少有银屑病皮损、指甲病变或附着点炎。影像学上RA以骨质侵蚀为主，PsA更易出现骨膜反应和新骨形成。骨关节炎（OA）：OA多见于老年人，累及远端指间关节时虽有Heberden结节，但无炎症体征，无银屑病皮损，影像学主要表现为软骨下骨硬化和骨赘，无骨质侵蚀。强直性脊柱炎（AS）：当PsA表现为单纯中轴病变时，需与AS鉴别。AS患者通常无银屑病皮损，且HLA-B27阳性率更高。痛风性关节炎：急性发作期相似，但痛风常有高尿酸血症，好发于第一跖趾关节，可见痛风石。四、疾病评估全面、系统的评估是制定治疗方案和监测疗效的基础。评估应涵盖关节症状、皮肤受累情况、生活质量、疼痛程度及炎症指标。（一）关节评估应记录压痛关节数（TJC）、肿胀关节数（SJC）、脊柱活动度、附着点炎及指（趾）炎情况。常用的复合评估指标包括：评估指标全称适用场景与特点DAPSA银屑病关节炎疾病活动指数主要针对外周关节炎，计算简便，对治疗变化敏感，常用于定义缓解或低疾病活动度。CPDAI复合银屑病关节炎疾病活动指数涵盖外周关节、皮肤、指（趾）炎、脊柱炎、附着点炎五大领域，能全面反映PsA的多维特征。PASDAS银屑病关节炎疾病活动评分综合了患者主诉（疼痛、疲劳）和医生客观评估，能更全面反映患者整体状态。BASDAI强直性脊柱炎疾病活动指数主要用于评估中轴型PsA的脊柱症状。MASESMaastricht附着点炎评分专门用于评估附着点炎的严重程度。（二）皮肤与指甲评估皮损面积与严重程度：推荐使用PASI评分（银屑病皮损面积和严重程度指数）和BSA（体表受累面积）。指甲受累：推荐使用NAPSI评分（银屑病指甲严重程度指数）。（三）影像学评估影像学检查在诊断、评估结构损伤及监测疗效中发挥关键作用。1.X线检查：基础检查手段，用于评估骨质侵蚀、新骨形成、关节间隙狭窄及“笔帽征”。建议基线及每1-2年复查。2.超声检查：高分辨率超声能敏感探测滑膜炎、附着点炎、十指腱鞘炎（腊肠指的病理基础）及骨侵蚀，优于临床体格检查，适合早期诊断和疗效监测。3.MRI（磁共振成像）：对于早期炎症性病变（尤其是骨髓水肿、滑膜炎）的敏感性优于X线，是诊断早期骶髂关节炎和脊柱炎的金标准，也是评估附着点炎的重要手段。五、治疗策略与目标（一）治疗目标PsA的治疗遵循“达标治疗”原则。治疗目标应设定为临床缓解，若无法达到缓解，则至少达到低疾病活动度。目标应包括：关节症状缓解或低活动度、皮损清除或明显改善、抑制结构破坏进展、恢复正常生理功能及提高生活质量。（二）治疗原则1.早期干预：一旦确诊，应尽早开始系统治疗，以保护关节结构。2.个体化治疗：根据患者的优势亚型（外周型、中轴型、皮损重等）、合并症、经济状况及个人意愿制定方案。3.全面管理：不仅关注关节和皮肤，还需管理心理、代谢及心血管共病。4.定期评估与调整：每3-6个月评估一次疗效，若未达标，应及时调整治疗方案。（三）药物治疗方案药物治疗主要分为非甾体抗炎药、传统合成改善病情抗风湿药、生物制剂及靶向合成改善病情抗风湿药。1.非甾体抗炎药作为症状缓解的一线药物，适用于所有有症状的PsA患者。可迅速缓解关节疼痛、肿胀及晨僵，对中轴病变和附着点炎也有一定疗效。建议使用最低有效剂量，最长使用时间应控制在症状控制后尽快停用，需警惕胃肠道、心血管及肾脏风险。2.传统合成改善病情抗风湿药主要用于外周关节炎患者，尤其是多关节炎型。甲氨蝶呤（MTX）：推荐作为一线csDMARD。对关节和皮肤均有效，能延缓影像学进展。常用剂量为10-25mg/周，需补充叶酸。用药期间需监测血常规、肝肾功能。柳氮磺吡啶（SSZ）：对外周关节炎有效，但对皮肤病变疗效较弱。来氟米特（LEF）：疗效与MTX相当，可用于MTX不耐受或疗效不佳者。环孢素A：主要用于皮肤病变严重的患者，关节保护作用相对较弱，需注意肾毒性及高血压。3.生物制剂对于csDMARDs疗效不佳、存在预后不良因素（如多关节炎、高炎症指标、结构损伤）或以中轴病变、附着点炎为主的患者，应尽早启动生物制剂治疗。药物类别代表药物推荐适用人群与特点肿瘤坏死因子抑制剂阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗、戈利木单抗、培塞利珠单抗目前证据最充分的一线生物制剂，对各种PsA亚型（外周、中轴、附着点炎、指/趾炎、甲病）及皮肤病变均有效。起效快，抑制骨破坏作用强。IL-17A抑制剂司库奇尤单抗、依奇珠单抗对皮肤病变清除效果极佳，对关节炎疗效与TNF抑制剂相当，对附着点炎和指/趾炎也有显著疗效。对于TNF抑制剂应答不佳者可考虑换用。IL-12/23抑制剂乌司奴单抗对皮肤病变疗效优异，对外周关节炎有效，但对中轴病变疗效证据相对较弱。IL-23抑制剂古塞奇尤单抗、替拉奇珠单抗主要优势在于卓越的皮损清除效果和持久的疗效，对外周关节炎有效，但对中轴病变疗效不确切，不推荐作为单纯中轴病变的首选。4.靶向合成改善病情抗风湿药主要为JAK抑制剂，如托法替布、乌帕替布等。作为口服制剂，使用方便。适用于对一种或多种生物制剂应答不足或不耐受的中重度活动性PsA成人患者。对皮损和外周关节炎均有显著疗效。使用前需筛查感染风险（特别是带状疱疹、结核），关注血脂及血栓风险。5.糖皮质激素不推荐长期全身使用。仅建议在急性发作期或过渡期短期使用，或关节腔内注射用于缓解单关节或寡关节的炎症。需注意激素可能诱发或加重银屑病皮损。（四）治疗路径推荐1.初治患者：若为少关节型且无预后不良因素，可首选NSAIDs，必要时加用csDMARDs（如MTX）。若为多关节型、存在预后不良因素（如erosions,高CRP）、或伴有显著的中轴病变、附着点炎、严重的皮损，建议直接启动TNF抑制剂或IL-17A抑制剂治疗，可联合或不联合MTX。2.疗效评估与调整：使用csDMARDs治疗3个月后若未达标，应换用或加用生物制剂。使用生物制剂治疗3-6个月后若未达到缓解或低疾病活动度，建议换用另一种作用机制不同的生物制剂或靶向合成DMARDs。换药策略：首选TNF抑制剂换用另一种TNF抑制剂；若对第二种TNF抑制剂仍无效，则换用IL-17A抑制剂或JAK抑制剂。六、特殊部位与难治性PsA的管理1.中轴型PsA对于以中轴病变为主的患者，NSAIDs为一线治疗。若NSAIDs治疗无效，推荐首选TNF抑制剂。IL-17A抑制剂也是有效选择。IL-23抑制剂和JAK抑制剂在中轴病变中的疗效证据尚在积累中，建议在TNF和IL-17A抑制剂无效后考虑。2.附着点炎与指（趾）炎NSAIDs可作为初始治疗。若症状持续或严重，应尽早使用TNF抑制剂或IL-17A抑制剂，这两类药物对此类病变的缓解率显著优于传统药物。3.难治性PsA定义为经过至少两种不同作用机制的TNF抑制剂治疗后仍未达标的患者。建议：重新评估诊断，排除误诊（如纤维肌痛综合征、OA合并感染等）。评估依从性及合并用药影响。换用IL-17A抑制剂或IL-23抑制剂。考虑使用JAK抑制剂。在多学科协作下，探索联合用药方案（如生物制剂联合MTX），或尝试新型药物（如PDE4抑制剂阿普米司特，虽疗效略逊于生物制剂，但安全性较好，适用于特定人群）。七、共病管理PsA患者常伴有多种共病，增加了疾病管理的复杂性和死亡率。临床医生应采取“整体治疗”策略，在控制关节炎症的同时，积极筛查和管理共病。1.心血管疾病PsA患者心血管事件风险显著增加（约比普通人高40%）。这主要源于慢性炎症的促进作用。管理策略：严格控制炎症是降低CV风险的基础。定期评估传统心血管风险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖）。鼓励患者戒烟、控制体重、低脂饮食。对于高风险患者，建议心内科协同管理。2.代谢综合征与肥胖肥胖不仅增加PsA发病风险，还会降低生物制剂（尤其是TNF抑制剂）的治疗应答率。管理策略：建议所有超重或肥胖患者通过饮食控制和运动减重。目标BMI应控制在<25kg/m²。3.精神心理疾病抑郁和焦虑在PsA患者中发生率高，与疼痛、疲劳及残疾程度密切相关。管理策略：常规使用PHQ-9或GAD-7量表进行心理筛查。对于中重度抑郁焦虑患者，建议转诊精神心理科，或在使用抗风湿治疗的同时加用抗抑郁/焦虑药物。4.骨质疏松慢性炎症本身及糖皮质激素的使用会增加骨折风险。管理策略：建议定期监测骨密度。补充钙剂和维生素D。对于高风险患者，可考虑使用双膦酸盐治疗。5.其他共病炎症性肠病（IBD）：TNF抑制剂（尤其是英夫利西单抗、阿达木单抗）对合并IBD的PsA患者是首选；IL-17抑制剂可能加重IBD，应避免使用。葡萄膜炎：TNF抑制剂（单抗类）和阿达木单抗对于预防复发有效；依那西普可能增加复发风险，不推荐用于伴有反复葡萄膜炎的PsA患者。八、随访与监测规范的随访是确保治疗安全有效的关键。建议建立随访档案，定期监测以下指标：1.疗效监测：每次随访时记录TJC、SJC、患者整体评估（PGA）、医生整体评估（PhGA）、疼痛VAS评分及HAQ评分。每3-6个月计算一次DAPSA或CPDAI。每6-12个月进行皮肤PASI评分。2.安全性监测：实验室检查：治疗前及治疗期间定期检查血常规、尿常规、肝肾功能、血脂。使用TNF抑制剂前需筛查潜伏结核（PPD或T-SPOT）和乙肝、丙肝。感染监测：警惕机会性感染（如真菌感染、带状疱疹）及结核复发。肿瘤监测：长期使用生物制剂需警惕淋巴瘤及皮肤癌风险，特别是有既往肿瘤史的患者。九、患者教育与自我管理患者教育是PsA管理不可或缺的一环。应告知患者：PsA是慢性疾病，需终身管理，但通过规范治疗可控制病情。坚持按时服药，不要随意停药，尤其是症状缓解后。保