急性下消化道出血内镜诊疗中国专家共识（2025版）

急性下消化道出血内镜诊疗中国专家共识（2025版）急性下消化道出血的救治时效性取决于最初的快速定性与分层，而非急于内镜干预。急性下消化道出血是指Trietz韧带以下的肠道出血，涵盖小肠与结直肠范围。临床常表现为便血或黑便，其病因复杂（从内痔破裂到结直肠癌均可引发），且出血部位定位困难。本共识旨在建立标准化、可量化的内镜诊疗路径，解决临床中肠道准备不充分、出血点盲目探查、止血方式选择随意等痛点，将救治过程从“经验依赖”转化为“流程依赖”。1.定义与病情评估分级准确评估失血量与休克代偿状态是决定后续内镜干预时机的前提。临床医师不可凭主观印象判断病情，必须基于客观生命体征与生理指标进行量化分层。1.1诊断标准与失血量估算患者出现黑便、柏油样便或暗红色血便，伴有或不伴有血流动力学不稳定，且胃管抽吸物清亮或胃肠镜排除上消化道出血者，可初步判定为急性下消化道出血。失血量的估算必须基于以下量化标准：少量失血（失血量<500ml）：患者无明显头晕，心率<100次/分，收缩压≥90中量失血（失血量500~1000ml）：患者出现口干、尿少，心率在100∼120次/分，收缩压降至80∼大量失血（失血量>1000ml）：患者出现四肢厥冷、神志改变，心率>120次/分，收缩压<80休克指数（ShockIndex,SI）是快速评估的有效指标，计算公式为SI=1.2病情严重程度分级与响应机制根据血流动力学状态和伴随疾病，将病情分为三级，对应不同的处置权限与时限要求。分级判定标准启动权限处置原则与时效要求Ⅰ级（重度）收缩压<90mmHg，心率>急诊科主治及以上医师立即建立双管大静脉通道（16G留置针），1小时内完成交叉配血，必须在血流动力学稳定后24小时内实施急诊肠镜；若无法稳定，转外科或介入科手术。Ⅱ级（中度）收缩压90~110mmHg，心率100~120次/分，SI在1消化内科二线医师24小时内完成肠道准备，于24~48小时内实施肠镜检查。Ⅲ级（轻度）生命体征平稳，心率<100次/分，收缩压≥消化内科一线医师常规预约，在48~72小时内完成结肠镜检查。2.术前准备与肠道清洁方案肠道的清洁度直接决定内镜视野，而视野是内镜下精准止血的唯一前提。下消化道出血的肠道准备面临两大矛盾：一是患者可能因失血处于低血压状态，难以耐受大量清肠液；二是常规清肠可能冲刷掉血凝块，导致出血点难以辨认。2.1血流动力学稳定前的基础准备在血流动力学未稳定（Ⅰ级）时，严禁进行口服泻药清肠。快速大量口服聚乙二醇（PEG）会导致肠道内液体急速积聚，可能引发内脏血流重新分布，加重休克。此时应：禁食水：立即嘱患者禁食，防止误吸。容量复苏：初始30分钟内快速输入晶体液（如平衡盐溶液）500~1000ml，维持平均动脉压≥65mmHg，尿量≥置管与输血：留置胃管排除上消化道出血可能；抽血查血型、交叉配血，备红细胞悬液2~4U。若血红蛋白<702.2肠道准备方案分层策略对于生命体征趋于稳定（Ⅱ级及Ⅲ级）的患者，必须进行肠道准备，方案采取分层选择：优先方案：使用聚乙二醇电解质散（PEG-ELS）。检查前4~6小时开始服用，总剂量3L，每10~15分钟服用250ml，2小时内服完。PEG通过渗透压维持肠腔液体，不吸收水分入血，对心肾功能影响极小。备选方案：对于无法耐受3LPEG者，可使用2LPEG联合西甲硅油（30ml），减少肠道泡沫。或采用分次服用法（检查前一晚1L+检查当日4小时前1L）。禁选方案：严禁使用甘露醇作为清肠剂。甘露醇在结肠内被细菌发酵产生氢气和甲烷，进行高频电凝止血时极易引发肠腔内气体爆炸（后果为肠管全层炸裂、急性弥漫性腹膜炎）。严禁使用番泻叶、蓖麻油等刺激性泻药，此类药物会导致肠道黏膜充血、糜烂，干扰内镜下对出血原发病灶的判断。清肠效果评估以排出清水样便且无粪渣为达标。若末次排出物仍含有血凝块或暗红色粪便，应记录最后一次排便时间，供内镜医师参考。3.急诊内镜检查时机与路径选择内镜介入的时机不是越早越好，而是在血流动力学稳定后的黄金窗口期。过早干预会因肠道准备不充分导致视野盲区，过晚干预则可能错失止血良机导致持续失血。3.1内镜检查时机疑似右侧结肠出血（如憩室出血）：优先在24小时内行急诊肠镜。由于结肠憩室多见于右半结肠，动脉性出血速度快，早期干预可降低输血量。疑似痔疮或直肠肛管出血：血流动力学稳定后，优先行直肠指检与肛门镜检查。若指检触及肿块或指套染血，可直接在床旁行肛门镜确诊，无需全套结肠镜准备。持续出血且无法行肠镜者：若肠道积血严重无法看清视野，必须中止肠镜操作，立即转行腹部CT血管造影（CTA）。当出血速率>0.53.2进镜路径与探查规范下消化道出血的内镜探查必须遵循“从近到远、边进边看、退镜精查”的原则，严禁盲目进镜导致穿孔。直肠指检先行：进镜前必须行直肠指检，排除低位直肠肿瘤及内痔活动性出血。倒镜检查直肠盲区：进镜10~15cm后，必须进行倒镜（回旋操作），观察直肠下段及肛管交界处，该区域是内痔出血的高发地，正位进镜极易漏诊。循腔进镜与积血处理：进镜过程中若遇大量血凝块，不可用水泵盲目冲洗（会导致血块向近端移位掩盖病灶）。必须用活检钳或吸引器逐块清理。若视野完全被鲜血覆盖无法看清肠腔走向，必须停止进镜，退镜20~30cm重新寻找肠腔，防止发生穿透性肠穿孔。4.内镜下止血治疗方法与规范内镜止血不是器械的简单堆砌，而是基于出血血管病理特征的精准机械或热力学干预。不同病因的出血灶在形态、深度和血管管径上存在差异，必须选择机理匹配的止血器械。4.1常用止血方法机理与操作参数4.1.1局部注射法机理：通过注射高渗盐水或肾上腺素，产生局部组织水肿压迫血管，同时肾上腺素促使血管平滑肌收缩，达到临时止血目的。注射法不直接提供永久性闭合，而是为后续热凝或机械止血创造清晰视野。操作规范：使用23G硬化注射针，在出血点周围1~2mm处分4~5点注射。每点注射1:10000去甲肾上腺素生理盐水1~2ml，总注射量≤10禁忌与风险：严禁在盲肠、横结肠等薄壁肠管注射过量液体。过量注射（单点>34.1.2机械止血法（钛夹与套扎）机理：利用物理夹闭力或负压套扎阻断裂孔所在血管，实现机械性截流。操作规范：钛夹止血：适用于可见血管断端（ForrestIa、IIa）。选用连发钛夹系统，钛夹长臂需跨越出血点两侧的正常黏膜（每侧跨越>2结扎器套扎：主要用于结肠憩室出血或内痔出血。将透明帽贴合出血灶，启动负压至0.04∼禁忌与风险：严禁对右半结肠（特别是盲肠）的薄壁憩室进行过度负压吸引，极易导致肠壁全层撕裂。若吸引时患者出现剧烈腹痛，必须在5秒内释放负压。4.1.3热凝止血法（APC与热活检钳）机理：通过高频电流产生氩等离子体或直接接触热传导，使血管壁蛋白质变性凝固，形成血栓封闭管腔。操作规范：氩离子凝固术（APC）：适用于弥漫性渗血（如放射性肠炎）。设定氩气流量1.2~1.5L/min，功率20~30W。探头距出血面2~3mm，每次通电1~2秒。热活检钳：适用于小血管（直径≤2禁忌与风险：严禁对大血管（直径>3mm）盲目长时间APC电凝。大血管血流快会带走热量导致无法凝固，持续电凝则会导致肠壁热损伤穿透，演化路径为：浆膜层热损伤→局部缺血坏死→48~72小时后肠壁微穿孔→腹腔严重感染→4.2止血失败的退出机制当同一出血点使用3枚以上钛夹或累计APC电凝超过5次仍未能止血时，必须强行终止内镜操作，严禁恋战。持续操作会增加肠壁机械与热损伤，且延误抢救时机。此时应立即中转DSA（数字减影血管造影）介入栓塞或外科手术切除。5.复杂与特殊场景的应对策略常规止血策略在特殊解剖位置和特定病理状态下往往失效，必须切换至定制化方案。下消化道出血的病因谱广，不同病因的出血灶在镜下表现迥异，处理策略需随之调整。5.1结肠憩室出血憩室出血是西方人群下消化道大出血的首位原因，国内发病率近年上升。出血常位于右半结肠，由于憩室颈部狭窄，出血常为自限性，但极易在72小时内再发。特征：常可见憩室边缘有血管断端裸露，或憩室内部有暗红色血块附着。策略：优先使用钛夹将憩室颈部封闭，利用夹闭压力止血。若颈部太宽无法夹闭，改用结扎器套扎。若视野内仅见多个憩室而无法明确具体出血点，严禁逐个盲目电凝（会导致多发性穿孔），应冲洗干净后观察10~15分钟，寻找活动性渗血点。5.2抗凝药物相关出血随着心脑血管疾病患者增多，服用抗凝药（华法林、DOACs）导致的下消化道出血成为难点。评估与桥接：不可盲目停用抗凝药。需评估血栓风险（如机械心脏瓣膜置换者严禁直接停药）。必须查凝血功能，若INR>2.5内镜选择：此类患者多见黏膜下小血管弥漫渗血，优先采用APC低功率点凝，严禁使用热活检钳大力抓取黏膜。5.3内痔及肛管病变出血内痔出血常表现为便后滴血，但在严重肝硬化或凝血障碍者中可表现为大出血。特征：齿状线以上黏膜充血隆起，可见破溃出血。策略：首选内镜下套扎术（ERBL）。从齿状线上方2cm开始，螺旋式向上套扎。严禁在齿状线以下套扎（会引发剧烈肛门撕裂样疼痛）。若为单个出血点，可使用1:10000肾上腺素局部注射后，用连发钛夹夹闭。5.4术后吻合口出血结直肠手术后早期（多为7~10天内）的出血常发生在吻合口处。特征：吻合口缝合钉之间黏膜坏死脱落，小动脉暴露出血。策略：优先使用钛夹在出血点两侧夹闭。严禁用热活检钳接触缝合金属钉（会导致电流短路引发肠壁深层灼伤）。若吻合口水肿严重无法展开钛夹，可经肠镜置入三腔二囊管压迫止血6~12小时作为过渡。6.术后管理与并发症处置内镜止血成功只是战术胜利，术后迟发性再出血和穿孔的预防才是战略闭环。下消化道出血的复发多在术后72小时内，此阶段的监测与干预直接决定患者预后。6.1术后监测与分级饮食恢复生命体征监测：术后必须持续心电监护24小时。每2小时记录一次血压、心率。若收缩压下降幅度>20mmHg或心率上升>饮食管理：止血后24小时内：绝对禁食，静脉营养支持。止血后24~48小时：若无明显再出血迹象，开始流质饮食（如米汤，每次50ml，每3小时一次）。止血后72小时：过渡至少渣半流质饮食（避免粗纤维如芹菜、韭菜），持续2周。严禁过早进食坚硬食物划破刚刚形成的血痂。6.2并发症分级响应与闭环管理下消化道内镜止血术后并发症具有隐匿性，必须建立分级判定与快速退避机制。6.2.1迟发性再出血判定标准：术后再次出现便血，且血红蛋白下降幅度>20处置原则：一旦确诊，立即建立静脉通道。优先在24小时内行第二次肠镜探查；若患者出现休克（Ⅰ级响应），直接转外科手术或介入栓塞。追溯机制：必须对第一次止血过程进行复盘。若明确为同一部位再出血，说明首次止血方法选择错误（如大血管仅用APC而非钛夹），需由科室主任组织MDT讨论并记录归档。6.2.2肠穿孔判定标准：术中或术后突发剧烈腹痛，腹部查体出现板状腹，立位腹平片或CT提示膈下游离气体。演化路径：操作粗暴导致浆膜撕裂或电凝过度深达全层→肠腔内高压气体及粪水挤入腹腔→急性化脓性腹膜炎→脓毒血症。响应机制：Ⅰ级（微小穿孔，直径<1cm）Ⅱ级（大穿孔，直径≥1cm或闭合失败）6.3质量控制与持续改进消化内科必须建立下消化道出血内镜诊疗质量控制登记表（PDCA闭环记录）。每月统计以下指标：24小时内急诊肠镜完成率（目标值≥70内镜下首次止血成功率（目标值≥85术后72小时再出血率（警戒值>10严重并发症发生率（穿孔/大出血需输血，警戒值>2对超过警戒值的病例，必须召开不良事件复盘会，采用RCA（根原因分析法）找出流程漏洞并修订SOP。7.附录：标准化操作核查表将共识理论转化为床旁动作，依靠的是标准化表单与流程卡。以下表单供临床直接打印使用。7.1急性下消化道出血内镜术前核查表（Time-out）核查项目具体内容与参数要求确认打勾患者身份姓名、床号、手腕带核对无误[]知情同意签署内镜检查及治疗同意书、输血同意书[]生命体征收缩压≥90mmHg，心率<[]凝血状态INR≤1.5或已纠正（若>[]血制品准备交叉配血完成，红细胞悬液备血至少2U随时可用[]肠道准备末次排便为清水样（记录末次排便时间：____），非甘露醇准备[]设备状态内镜主机通电自检无报警，高频电发生器连接负极板贴于大腿肌肉丰厚处[]急救器械注射针、连发钛夹、OTSC系统、透明帽已装载，氩气瓶压力≥5[]监护与气道持续心电、血氧监护，吸引器接通，必要时麻醉医师插管保驾[]7.2下消化道出血内镜止血记录模板检查时间：__年月日时分至时__分进镜深度：达回盲部/末段回肠__cm/因积血仅达结肠脾曲肠道清洁度：优（全肠无粪渣）/良（少