短暂性脑缺血发作分层管理指南（2025版）

短暂性脑缺血发作分层管理指南（2025版）短暂性脑缺血发作（TIA）作为脑梗死的前兆，其早期识别与科学干预直接关系到患者的预后。随着医学影像技术的进步和临床研究的深入，传统的基于时间的TIA定义已逐渐向基于组织损伤的定义转变。本指南旨在整合最新循证医学证据，建立一套标准化、精准化、可落地的TIA分层管理体系，以指导临床医师快速评估风险、制定个体化治疗方案，从而最大程度降低脑卒中的发生风险。一、概述与定义更新在临床实践中，TIA不再被视为单纯的“良性”事件，而是急症的预警信号。传统定义强调症状持续时间小于24小时，且无急性脑梗死的影像学证据。然而，现代神经影像学研究表明，部分临床症状在24小时内完全恢复的患者，头颅MRI已显示存在急性缺血灶。因此，2025版管理指南采纳“组织学定义”：TIA是由脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死（基于影像学或组织病理学证据）的短暂性神经功能障碍。这一概念的更新要求临床医师必须高度重视，即使症状消失，也需立即启动高强度的卒中预防流程。TIA的病理生理机制主要涉及动脉-动脉栓塞、心源性栓塞、血流动力学低灌注以及脑血管痉挛等。不同的发病机制对应着截然不同的治疗策略，因此，在接诊初期明确病因机制是分层管理的核心环节。二、紧急评估与风险分层模型TIA患者就诊后的首要任务是在极短时间内完成风险分层，以决定是住院治疗还是门诊随访。所有疑似TIA患者应在首诊时立即建立生命体征监测，并启动“绿色通道”流程。（一）临床评分系统应用临床评分工具是初步筛查高危患者的有效手段。目前常用的评分系统包括ABCD2评分、ABCD3-I评分以及ESSEN评分。各评分系统各有侧重，临床推荐联合使用或根据医疗资源选择。1.ABCD2评分：作为经典的床旁评估工具，主要依据年龄、血压、临床特征、症状持续时间和糖尿病进行评分。2.ABCD3-I评分：在ABCD2基础上增加了双重TIA史（7天内）和影像学（颈动脉狭窄及DWI阳性）指标，显著提高了预测效能。3.ESSEN评分：更侧重于长期卒中风险的预测，包含年龄、高血压、糖尿病、心梗病史等血管危险因素。为了更直观地指导临床决策，以下列出ABCD2评分的具体构成及风险对应关系：评分项目具体指标与分值A(Age)年龄≥60岁：1分；<60岁：0分B(BloodPressure)血压收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg：1分；否则：0分C(ClinicalFeatures)临床特征单肢无力：2分；言语障碍不伴无力：1分；其他：0分D(Duration)症状持续时间≥60分钟：2分；10-59分钟：1分；<10分钟：0分D(Diabetes)糖尿病有：1分；无：0分风险分层解读：低危（0-3分）：卒中风险较低，可考虑在完善检查后进行门诊强化管理，但需在24-48小时内完成评估。中危（4-5分）：卒中风险中等，建议在急诊观察单元或住院进行短期观察和治疗。高危（6-7分）：卒中风险极高（2天内卒中风险可达8%以上），必须立即住院治疗，启动二级预防方案。（二）影像学引导的精准分层单纯依赖临床评分存在局限性，必须结合神经影像学结果进行修正。头颅MRI特别是DWI（弥散加权成像）序列是评估的核心。DWI阳性：即使临床症状完全恢复，只要DWI显示高信号（提示微小梗死），该患者应被定义为“急性脑梗死”，而非传统意义上的TIA，其管理策略应完全按照脑梗死进行，包括更严格的抗血小板或抗凝治疗，以及住院监测。DWI阴性：确诊为TIA。此时需进一步评估颅内外血管情况。若存在大动脉（如颈内动脉、大脑中动脉）重度狭窄（>70%），即使ABCD2评分不高，也应视为极高危人群，需积极干预（如血管内治疗或强化药物治疗）。三、病因学分型与诊断策略明确TIA的病因是实施针对性治疗的前提。推荐采用CISS（中国缺血性卒中亚型）或TOAST分型进行病因学诊断。（一）大动脉粥样硬化性（LAA）此类型最为常见，核心病理是动脉粥样硬化斑块导致血管狭窄或斑块脱落形成栓子。诊断检查：必须进行颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）、头颈联合CTA或MRA。对于疑似颅内大动脉狭窄者，高分辨率MRI（HR-MRI）可评估斑块稳定性。临床特征：表现为皮层损害（如失语、忽视、运动障碍）或脑干损害。影像学可见血管狭窄>50%或有易损斑块证据。（二）心源性栓塞（CE）心脏来源的栓子脱落是TIA的重要病因，特别是伴有房颤的患者。诊断检查：常规心电图（ECG）、24小时动态心电图、超声心动图。对于隐源性卒中，推荐植入式心电监测仪（ILR）以监测阵发性房颤。高危心源性疾病：房颤（持续性或阵发性）、瓣膜性心脏病、卵圆孔未闭（PFO）伴房间隔瘤、近期心肌梗死（<4周）、左心室血栓等。（三）小动脉闭塞型（SAO）即传统的腔隙性综合征。诊断特征：表现为典型的腔隙综合征（如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等），无皮层损害体征，头颅CT或MRI无大血管病变证据，通常无高危心源性栓塞证据。（四）其他明确病因包括动脉夹层、血管炎、高凝状态、血液系统疾病等。此类病因相对少见，但针对特定病因治疗效果显著，需保持高度警惕。（五）原因不明多发性病因或未找到明确病因。需强调的是，随着检查手段的进步，不明原因的比例应逐渐降低。四、急性期治疗策略TIA急性期治疗的核心目标是预防早期卒中复发（通常指发病后7天，尤其是前24-48小时）。（一）抗血小板治疗对于非心源性TIA患者，抗血小板治疗是基石。根据风险分层，制定不同的用药方案。1.高危TIA（ABCD2≥4分或症状持续不缓解）：推荐启动双联抗血小板治疗（DAPT）。方案：阿司匹林（150-300mg负荷量，继以100mg维持）联合氯吡格雷（300mg负荷量，继以75mg维持）。疗程：双抗治疗持续时间通常为21天至90天。基于CHANCE-2和POINT研究数据，对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，替格瑞洛（负荷量180mg，继以90mg每日两次）联合阿司匹林可能优于氯吡格雷联合阿司匹林。注意：长期双抗治疗会增加出血风险，因此必须严格设定双抗的时间窗，之后转为单药长期维持。2.中低危TIA（ABCD2<4分）：可在发病后24小时内启动单药抗血小板治疗。药物选择：阿司匹林（75-150mg/日）或氯吡格雷（75mg/日）。若患者有阿司匹林过敏或不耐受，可选用氯吡格雷。治疗策略适用人群药物方案持续时间后续维持双联抗血小板高危TIA（ABCD2≥4）、早期进展性TIA阿司匹林+氯吡格雷（或替格瑞洛）21-90天单药抗血小板单药抗血小板中低危TIA、双抗治疗期满后阿司匹林或氯吡格雷长期终身长期终身抗凝治疗心源性TIA（如房颤）华法林（INR2.0-3.0）或NOACs长期终身长期终身（二）抗凝治疗对于心源性TIA患者，尤其是合并房颤者，抗凝治疗优于抗血小板治疗。药物选择：首选新型口服抗凝药（NOACs），如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等，因其疗效不劣于华法林且出血风险更低，无需常规监测INR。对于无法获得NOACs或具有瓣膜性心脏病（如机械瓣膜置换术后）的患者，选用华法林，目标INR2.0-3.0。启动时机：对于TIA患者，可立即启动抗凝治疗，无需延迟。（三）溶栓治疗虽然传统观点认为TIA不应溶栓，但对于表现为发作性神经功能缺损且在就诊时症状仍未完全恢复、或影像学证实已存在致密梗死灶的患者，应按照急性脑梗死流程评估，若符合指征，应立即进行静脉溶栓（rt-PA或替奈普酶）。临床上，对于ABCD2评分极高且症状波动者，部分中心探索性地使用“静脉溶栓+早期抗栓”的桥接模式，但需严格评估出血风险。（四）血管内治疗对于伴有症状性颅内动脉狭窄（如70%-99%狭窄）的TIA患者，尽管SAMMPRIS研究显示支架置入术并不优于单纯药物治疗，但在经过强化药物治疗（双抗+他汀+控制危险因素）后仍有复发，或存在血流动力学衰竭的患者，可考虑血管内治疗。对于症状性颈动脉狭窄（>50%或>70%），颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）是预防复发的重要手段，建议在TIA发病后2周内（越早越好）进行评估和干预。五、危险因素管理与二级预防TIA后的长期管理是降低卒中复发率的根本，需针对五大危险因素进行全方位干预。（一）血压管理高血压是脑卒中最重要的可控危险因素。TIA急性期若病情稳定，血压过高（如>220/120mmHg）可谨慎降压；若血压正常或偏低，则无需干预，以保证脑灌注。启动时机：病情稳定后数天至数周。目标值：一般目标值<140/90mmHg。若能耐受，可进一步降至<130/80mmHg。对于合并糖尿病或慢性肾病患者，目标值更为严格。药物选择：推荐使用长效降压药物，如钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。利尿剂及β受体阻滞剂也可根据情况联合使用。（二）血脂管理动脉粥样硬化性TIA患者需强化降脂治疗，稳定斑块。目标值：推荐将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至<1.8mmol/L（70mg/dL）；若为极高危（如伴有复发、多血管床病变或ASCVD风险极高），目标值应<1.4mmol/L（55mg/dL），且较基线水平降低幅度≥50%。药物选择：他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）是首选。若他汀类药物单药治疗无法达标，建议联合依折麦布或PCSK9抑制剂。（三）血糖管理糖尿病或糖耐量异常显著增加卒中复发风险。监测：推荐定期检测糖化血红蛋白（HbA1c）。控制目标：一般HbA1c控制在<7.0%。对于老年、体弱、有严重低血糖病史者，目标可适当放宽（如<8.0%）。药物选择：二甲双胍、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等，需兼顾心血管保护作用。（四）生活方式干预1.戒烟：必须完全戒烟并避免二手烟环境。可提供尼古丁替代疗法或行为咨询。2.限酒：男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。3.饮食：推荐DASH饮食或地中海饮食模式。增加蔬菜、水果、全谷物摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，限制钠盐摄入（<5g/日）。4.体重控制：目标BMI<24kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。5.运动：建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑），或75分钟的高强度有氧运动。六、特殊人群的分层管理要点（一）卵圆孔未闭（PFO）相关TIA对于年轻（<60岁）、无传统血管危险因素的TIA患者，若发现PFO，需进行PFO相关卒中风险评估（如RoPE评分）。若证实TIA为PFO源性，且存在高危解剖特征（如大量分流、房间隔瘤），经抗栓治疗后仍复发，推荐行PFO封堵术。（二）颅外动脉夹层颈部动脉夹层是青年卒中的重要原因。对于夹层导致的TIA，首选抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）或抗凝治疗（肝素/低分子肝素过渡为华法林）3-6个月。目前尚无确切证据表明抗凝优于抗血小板，需根据患者具体情况及出血风险选择。（三）短暂性全面遗忘症（TGA）与偏瘫性偏头痛需与TIA鉴别。TGA通常预后良好，无需特殊抗栓治疗。偏瘫性偏头痛发作期类似TIA，但多有家族史、头痛史及典型先兆，治疗以预防偏头痛发作为主，而非常规抗血小板。七、随访与依从性管理TIA的分层管理不仅局限于急性期，更强调长期的院外管理。1.随访时间表：首次随访：出院后2周至1个月，评估药物安全性（如出血倾向、肝肾功能）及依从性。后续随访：此后每3-6个月一次，评估危险因素控制达标情况（血压、血脂、血糖）及药物调整。2.依从性提升策略：建立医患沟通渠道，利用数字化医疗工具（如APP、微信公众号）进行用药提醒和健康宣教。简化治疗方案，优先使用长效制剂，提高患者服药便利性。3.心理干预：TIA后患者常伴有焦虑、抑郁情绪，担心再次卒中。应关注患者心理状态，必要时进行心理疏导或药物治疗。八、医疗质量控制与指标为了确保本指南的有效落实，医疗机构应建立TIA管理质量控制体系。关键指标包括：1.流程指标：TIA患者就诊至完成头颅CT/MRI的时间（目标<25分钟）。TIA患者就诊至启动抗栓治疗的时间（目标<60分钟）。神经影