烧伤创面处理与感染防控规范

烧伤创面处理与感染防控规范评估·清创·敷料·感染·用药培训对象：烧伤科及相关科室医护人员医学培训日期2026年10月课程导览01评估与清创深度面积判定，清创时机与技术规范02敷料选择按创面深度匹配敷料类型03感染识别流行病学特征与诊断标准04药物防控抗菌药物使用与耐药管理05分期管理分期换药与特殊类型处置评估与清创评估准确，处理才有依据深度面积判定是创面处理的第一道关口01三度四分法判定创面深度深度分级决定愈合方式与处理强度深度主要表现愈合特点Ⅰ度皮肤红斑、轻度红肿、干燥无水疱3至7天痊愈，短期色素沉着浅Ⅱ度水疱形成、基底潮红、渗液多、疼痛剧烈1至2周愈合，多不留瘢痕深Ⅱ度水疱较小、基底红白相间、痛觉迟钝3至4周愈合，常有瘢痕增生Ⅲ度焦痂蜡白或炭化、触如皮革、痛觉消失无上皮来源，须植皮愈合激光多普勒血流仪与高频超声可辅助提高深Ⅱ度与Ⅲ度的区分准确率。九分法量化烧伤面积中国新九分法各部位占体表面积比例11个9%中国新九分法·体表划分加会阴1%手掌法伤员本人五指并拢手掌面积约

1%，适用小面积与散在烧伤儿童修正儿童头大肢小，头颈部面积按

9%加12减年龄

修正抓住清创黄金窗口期伤后

6至8小时

是清创的黄金窗口期，直接决定细菌定植水平与感染风险时机与目的2项急性创面共识推荐

6小时内

完成清创清创目的祛除异物与残留致伤因子，减少细菌数量，防止创面感染禁忌与优先处理3项并发休克者先抗休克，待休克好转后再清创严重呼吸道烧伤及早行气管切开危及生命的合并伤大出血、开放性气胸、骨折等优先急救处理100倍伤后6小时内未规范清创者，创面细菌定植量较及时处理者高出100倍以上清创操作的关键参数温度无菌生理盐水35至37℃冲洗温度区间8至12psi冲洗压力控制循证数据2024年多中心随机对照12.7%感染率降低2.3天愈合时间缩短（较15psi以上）水疱处理直径小于1cm保留疱皮大于等于1cm于低位开孔引流疱液并保留疱皮保留小水疱疱皮可使浅Ⅱ度创面感染率降低18.2%愈合时间缩短1.9天已污染或破溃的水疱完全去除坏死疱皮焦痂处理Ⅲ度焦痂在渗出期暂不切除，仅处理创周环形焦痂影响呼吸或远端血运时立即切开减张操作原则遵循宁浅勿深，避免过度损伤健康组织引发二次出血敷料选择一创一策，敷料匹配创面从传统纱布到功能性敷料的科学选择02敷料分类与特性对比没有最好的敷料，只有最匹配的敷料类型代表材料适用与局限传统敷料无菌纱布、凡士林纱布成本低、易粘连，需频繁更换水胶体敷料水胶体片保湿，适用浅Ⅱ度，需警惕创面加深泡沫敷料聚氨酯泡沫强吸收渗液，适用深Ⅱ度，可减压银离子敷料含银敷料持续释银抗菌，适用感染高风险创面生物敷料猪皮、胶原蛋白临时覆盖，为植皮争取时间按创面深度匹配敷料深度定方向，渗出定量级深度敷料选择更换要点Ⅰ度清洁干燥敷料保护创面，观察即可浅Ⅱ度水胶体或凡士林纱布保湿封闭，减少换药疼痛深Ⅱ度泡沫敷料填充覆盖渗出多时选

15至20mm

厚Ⅲ度手术准备敷料配合切痂植皮计划每日渗出量超过

5ml每100cm²

时，优先选用厚型泡沫敷料。高风险患者的敷料决策敷料选择需叠加合并症与愈合阶段动态调整1确定创面功能需求2匹配敷料特性3结合患者个体因素传统纱布

吸水性差、易粘连，不适于大量渗液创面泡沫敷料

吸收渗液、提供减压、促进肉芽生长随愈合阶段更换敷料，浅Ⅱ度用水胶体需警惕创面加深高风险患者敷料指向感染创面银离子或抗菌敷料营养不良高吸收敷料糖尿病低过敏敷料老年患者选择易操作敷料感染识别早识别一秒，多一分生机认清病原谱变迁与诊断标准03病原谱变迁带来新挑战革兰阴性菌仍占主导，真菌与耐药菌比重上升条件致病菌与耐药株比重持续攀升，感染防控面临新考验关键病原体监测指标监测指标数据结果革兰阴性菌占比65%–75%CRE与MDR-AB检出率12%–15%（较5年前上升）真菌感染占比10%

升至

18%CA-MRSA检出率30%HA-MRSA检出率18%真菌多见于深度烧伤合并免疫抑制、长期使用广谱抗菌药物者。感染风险与烧伤程度正相关Ⅲ度及以上、面积>30%TBSA患者，感染发生率显著升高8至10倍<10%TBSA对照合并糖尿病、慢性肾病或长期使用免疫抑制剂者3至5倍风险增加中心静脉导管留置>7天、导尿管留置>5天，分别升高血流感染与尿路感染风险风险升高皮肤屏障破坏为外源性病原体定植侵入提供直接通道。免疫抑制巨噬细胞吞噬功能下降、淋巴细胞增殖受抑，免疫麻痹可持续数周。肠道细菌移位黏膜屏障受损，细菌与内毒素经淋巴或血液播散至远隔器官。生物膜形成药物渗透与免疫清除能力下降，感染迁延不愈。定植与侵袭性感染的界线菌量阈值与侵袭深度是鉴别的核心表非侵袭性感染菌量菌量低于

10⁵CFU每克组织范围局限创面表层表现局部红肿、体温轻度升高深侵袭性感染菌量菌量达

10⁵CFU每克组织

及以上深度侵入痂下活组织，伴微血管受累与坏死斑形成进展进展迅速，易演变为脓毒症与多器官功能障碍确确诊与预警确诊组织活检见微生物侵入真皮层以下活组织，为侵袭性感染确诊依据；创面组织活检定量培养准确性远高于表面拭子，推荐优先采用预警血小板低于

50×10⁹每升

、血糖高于

11.1mmol每升

提示侵袭性感染可能创面脓毒症的诊断要点全身征象叠加创面侵袭证据方可诊断诊断前提——全身征象叠加创面侵袭证据，活检细菌定量>10⁵CFU/克组织诊断前提关键出现全身征象且伴创面侵袭性证据，如活检组织细菌定量大于

10⁵CFU/每克组织局部预警警示创周蜂窝织炎出血性坏死斑焦痂提前分离肉芽水肿糜烂全身指标6项体温高于

39℃

或低于

36.5℃心率大于

120次/分钟呼吸频率大于

25次/分钟，或PaCO2低于

32mmHg血小板低于

30×10⁹/L，或较前下降

50%精神状态改变：兴奋、躁动、淡漠或昏迷胃肠功能障碍：肠麻痹、应激性溃疡出血药物防控精准用药，遏制耐药从经验性治疗到目标性调整04按面积与深度分层用药用药强度与烧伤严重程度同频烧伤程度面积与深度用药策略轻度小于

10%TBSA、Ⅰ度至浅Ⅱ度通常无需全身用药，局部用莫匹罗星软膏中度10%

至

30%TBSA短期

3至5天

一代或二代头孢菌素，如头孢唑林重度大于

30%TBSA、深Ⅱ度至Ⅲ度依创面培养选广谱药物，如头孢他啶、亚胺培南用药时机与疗程把控把握启动时机与停药节点是合理用药的核心启动时机预防性用药伤后尽早启动，一般在

24小时内治疗性用药在出现感染征象后

48小时内开始疗程边界预防性疗程一般不超过

5天治疗性疗程一般不超过

14天选药原则优先选用窄谱、高效、低毒药物减少不必要的联合用药疗效监测每日观察脓液量、颜色与气味每周复查血常规与C反应蛋白收束感染控制后逐步减量或停药，避免盲目延长目标性治疗与耐药管理先留标本，再谈用药用药前必须留取标本，优先创面组织活检定量培养，同步送血培养按菌种选择药物3类方案葡萄球菌感染选夫西地酸，耐药时用万古霉素非发酵菌感染选碳青霉烯类，如美罗培南败血症首选广谱药物，血培养结果明确后调整方案降阶梯药敏回报后及时降阶梯，定期送检创面培养影响疗效的关键因素生物膜内细菌代谢率低并被胞外多聚物包裹，药物渗透与免疫清除均下降，是感染迁延不愈的关键分布容积烧伤后显著改变，影响水溶性抗生素血药浓度，需兼顾药代动力学特征分期管理分期施策，全程管理让规范贯穿创面愈合的每一个阶段05创面愈合的四个分期分期明确，处理才有节奏分期时间范围核心特征渗出期伤后

1至3天体液丢失、组织水肿、污染物残留感染防控期伤后

4至21天坏死组织溶解、感染风险攀升肉芽修复期伤后

22天至创面覆盖前坏死组织脱落、肉芽组织填充上皮重塑期上皮化后

6个月内上皮化完成、瘢痕增生风险渗出期的处理与冲洗规范不同深度创面，换药路径与手术介入节点各不相同核心目标：减少体液丢失、维持水电解质平衡、减轻组织水肿、清除污染物残留、避免存活上皮二次损伤化学烧伤冲洗时长3类碱烧伤大量生理盐水冲洗不少于30分钟酸烧伤冲洗时间不少于20分钟生石灰烧伤先拭去残留颗粒再冲洗，避免遇水产热加重损伤通用冲洗参数3项水温冲洗液接近正常体温，采用斜向冲洗，避免垂直冲击创面压力污染轻、伤后6小时内创面采用5至8psi中等压力，污染严重者适当提高收尾吸干创面水分，为后续覆盖做好准备各深度创面的换药策略不同深度创面，换药路径与手术介入节点各不相同浅Ⅱ度靠换药，深Ⅱ度靠时机——分层治创，各循其径感染控制、创面收敛，是植皮前不变的先决条件浅Ⅱ度凡士林纱布或磺胺嘧啶银霜涂布包扎，6至8天首次更换敷料。深Ⅱ度暴露疗法，外涂5%至10%磺胺嘧啶银洗必泰糊剂，每日1至2次，约3周可获痂下愈合。深Ⅱ度创面感染及时去除痂皮，改半暴露或包扎，可用异体皮、异种皮覆盖。超过3周不能自愈的深Ⅱ度切除坏死组织后植皮，缩短愈合时间。Ⅲ度伤后即行暴露疗法，涂磺胺嘧啶银或3%碘酊，焦痂干透后分期分批切痂植皮。肉芽创面生理盐水与抗菌药液湿敷，感染控制后即行植皮消灭创面。特殊类型烧伤的现场处置致伤因子不同，处置重点截然不同01特殊类型化学烧伤大量清水大量流动清水持续冲洗至少15至30分钟。注意眼部与皮肤褶皱处的充分冲洗。02特殊类型磷烧伤湿布覆盖水下刮除可见磷颗粒，湿布覆盖创面。禁止暴露或用油质敷料。03特殊类型电烧伤断电为先第一时间切断电源，严禁未断电接触伤者。心跳呼吸骤停立即心肺复苏。转送指征与转运准备烧伤转送争分夺秒，指征明确先于行动，准备充分贯穿全程转送指征3项面积门槛Ⅱ度烧伤面积超过10%体表面积，或存在Ⅲ度烧伤特殊部位头面颈、会阴、呼吸道、手足关节部位烧伤特殊类型化学烧伤、电烧伤、合并其他损伤者转运准备4项冷疗伤后半小时内用15至25℃流动清水冲洗或浸泡20至