高尿酸血症和痛风课件

高尿酸血症和痛风从代谢失衡到规范防治2026课程导览01尿酸代谢与发病机制从嘌呤代谢到结晶炎症02诊断标准与临床分期从实验室依据到病程演进03规范治疗与长期管理从药物选择到生活方式01尿酸代谢与发病机制尿酸生成与排泄失衡，是一切病变的起点尿酸池的生成与排泄平衡尿酸池基线3项总量约

1200mg正常人体内总量每日生成约

750mg嘌呤代谢产能排出约

500–1000mg每日排出量区间排泄双通道3项肾脏

70%主要排泄通道肠道胆道

30%辅助排泄通道平衡打破血尿酸升高进入高尿酸血症诊断阈值3项男性

≥420μmol/L空腹血尿酸诊断界值绝经前女性

≥360μmol/L非同日2次空腹血尿酸绝经后女性

≥420μmol/L诊断界值同男性饱和临界2项饱和阈值

约420μmol/L尿酸在血液中的饱和点超值析出尿酸盐结晶沉积排泄减少是原发性高尿酸血症主因分型直接指导后续降尿酸药物选择。排泄减少型85%–90%占原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症的主导类型近端肾小管尿酸重吸收增加、分泌减少约

90%

原发性患者存在肾脏排泄障碍涉及

URAT1、GLUT9

等转运体功能上调生成增多型10%–15%占原发性高尿酸血症嘌呤代谢关键酶缺陷高嘌呤饮食、过量酒精、果糖摄入分型依据24小时尿尿酸排泄量+肾脏尿酸排泄分数（FEUA）FEUA<7%：排泄减少型FEUA≥12%：生成增多型介于两者之间：混合型结晶沉积激活炎症级联反应沉积条件血尿酸持续高于饱和阈值，单钠尿酸盐结晶析出结晶沉积于关节滑膜、软骨、骨质局部低温、pH偏酸更利于结晶形成炎症通路结晶被单核-巨噬细胞吞噬→激活

NLRP3炎症小体释放

IL-1β、IL-6、TNF-α→急性炎症，表现为红肿热痛与功能障碍长期后果血尿酸长期不达标：滑膜增生、软骨破坏、痛风石形成肾间质沉积：慢性间质性肾炎尿路沉积：尿酸性肾结石，严重者进展为终末期肾病患病率攀升与进展风险的量化患病率男性28.3%、女性10.6%较2016年分别上升

47.4%

与

136.4%18–30岁患病率17.1%，40岁以下新发痛风占比超50%19.6%18岁以上高尿酸血症2.6%痛风进展风险高尿酸血症进展为痛风约

10%，与血尿酸水平正相关血尿酸

<420μmol/L：仅

0.6%血尿酸每升高

60μmol/L，CKD风险↑30.5%≥540μmol/L：10年内痛风发生率70%每升高60μmol/L，慢性肾脏病风险↑02诊断标准与临床分期从血尿酸阈值到痛风石，病程步步演进从血尿酸阈值到诊断金标准高尿酸血症2次非同日空腹静脉血尿酸检测检测前3天避免高嘌呤饮食禁酒痛风确诊金标准关节液

偏振光显微镜

检出针状负性双折光单钠尿酸盐晶体无关节液穿刺条件时，采用分类标准计分2015年ACR/EULAR分类标准计分总分≥8分即可诊断计分项分值血尿酸>420μmol/L4分双能CT检出尿酸盐沉积4分超声见痛风石或双轨征3分累及第一跖趾关节或踝足关节2分发作时红肿2分1年内发作≥2次2分影像学与代谢分型的辅助价值影像学三阶梯辅助诊断与随访监测双能CT：特异性识别尿酸盐结晶，敏感度

90%以上，痛风石诊断金标准肌肉骨骼超声：见关节表面“双轨征”，适合随访监测X线：显示穿凿样骨质破坏，早期价值有限代谢分型指导选药方向FEUA计算：24小时尿尿酸排泄量与肌酐清除率计算，指导选药方向鉴别诊断关节液检查结合影像学关节液检查结合影像学特征：与化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风区分无症状期到急性发作期的演进首次发作

50%以上累及第一跖趾关节，局部红肿、皮温升高、触痛明显常见诱因：饮酒、高嘌呤饮食、受冷、剧烈运动、脱水该期具有自限性，多数患者数天至2周内自行缓解，把握这一特征有助于与感染性关节炎快速鉴别1阶段01无症状期数年至数十年血尿酸持续或波动性升高可持续数年至数十年部分患者终身不发病2阶段02急性发作期12小时内达高峰多突然起病，常在夜间因剧痛惊醒疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样于

12小时内达高峰间歇期复发与慢性痛风石病变间歇期不等于痊愈急性缓解后虽无明显症状，但多数患者在初次发作后1–2年内复发；随病情进展，发作频率增加、持续时间延长、缓解速度减慢。血尿酸长期失控→慢性痛风石病变期好发部位：耳廓、鹰嘴滑囊、跟腱及反复发作的关节周围破溃表现：排出白色牙膏样尿酸盐结晶痛风石三级分度轻度≤2个，无功能障碍中度3–5个，伴轻度关节畸形重度≥6个，或合并严重畸形、神经压迫、破溃感染及肾功能不全03规范治疗与长期管理分型选药、达标治疗、管住生活方式急性发作期的抗炎药物选择核心原则快速消炎镇痛，不急于启动降尿酸治疗秋水仙碱首剂

1mg，1小时后0.5mg，此后0.5mg每日1–2次36小时内用药效果最佳小剂量方案可减少腹泻等胃肠道毒性；肝肾功能不全者需减量非甾体抗炎药依托考昔：选择性COX-2抑制剂，急性期

120mg/天，连用不超过

8天胃肠道风险低于传统NSAIDs；严重心血管病者禁用糖皮质激素适用于肾功能不全或对前两类药物不耐受者辅助措施休息并抬高患肢；冰敷每次

15–20分钟抑制尿酸生成的两大一线药物两药同靶点：均抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。别嘌醇经典一线，价廉、循证充分起始

50–100mg/天，每2–4周递增，最大

600mg/天亚裔用药前须查

HLA-B*5801，阳性者致死性剥脱性皮炎风险显著升高严重肾功能不全需调量非布司他选择性更强，降尿酸作用最大起始

20–40mg/天，最大

80mg/天经肝代谢，轻中度肾功能不全无需调量，适用别嘌醇过敏者需监测肝功能；有心血管病史者应评估风险促进尿酸排泄的苯溴马隆与碱化尿液苯溴马隆作用机制：抑制URAT1，促尿酸经肾排出用量：起始25mg/天，可增至50–100mg/天适用：尿酸排泄减少型患者用药安全边界饮水：每日≥2000ml，晨尿pH维持6.2–6.9禁忌：肾结石及中重度肾功能损害者禁用辅助碱化用药碳酸氢钠：1.0g/次，每日3次，尿pH>7.0慎用枸橼酸氢钾钠：碱化+螯合钙，适合合并肾结石者分型选药路径与达标治疗目标先分型，再选药。分型选药：三种类型对应三类方案按分型选择起始药物达标目标分层以血尿酸水平驱动方案调整一般一般痛风患者：<360μmol/L复杂有痛风石、频繁发作或慢性痛风性关节炎：180–300μmol/L强化痛风石较大（直径≥2cm或≥3个）或合并骨侵蚀：<240μmol/L，加速溶解降尿酸初期同步预防：秋水仙碱0.5mg/天，持续3–6个月，防止血尿酸波动诱发急性发作。达标治疗强调分型选药，并以血尿酸目标分层驱动方案调整，降尿酸初期同步预防发作。结论先行：分型→目标→预防肾排泄不良型选用苯溴马隆生成过多型选用别嘌醇或非布司他混合型起始小剂量非布司他2–4周，未达标则联合小剂量苯溴马隆饮食红绿灯与饮酒果糖管理红灯避免动物内脏浓肉汤与火锅汤带壳海鲜沙丁鱼凤尾鱼黄灯限量猪牛羊肉每日≤100g禽肉去皮焯水弃汤多数鱼类每周2–3次、每次约100g绿灯放心蛋、奶与酸奶绝大多数蔬菜米面杂粮薯类及新鲜水果（不榨汁）两大隐性推手

酒精啤酒最伤，既含高嘌呤又抑制尿酸排泄；白酒次之；发作期应滴酒不沾

果糖来自奶茶、可乐与果汁饮料，经代谢加速尿酸生成；戒除含糖饮料可明显降低血尿酸饮水运动体重与长期监测生活方式干预·长期监测饮水促排泄每日

2000–3000ml足量饮水促进尿酸随尿液排出白开水最佳淡茶水、柠檬水亦可运动有边界中低强度有氧为主快走、慢跑、游泳、太极拳每周

3–5次·每次30分钟规律运动促进代谢平衡

剧烈运动需避免篮球、爬山等→