急性胸痛急诊诊疗专家共识（2025版）

急性胸痛急诊诊疗专家共识（2025版）本共识基于2020-2024年全国2300家胸痛中心质控数据、多中心随机对照研究结果，参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》制定，条款证据等级分为三级：标注必须/严禁为A级证据（质控验证可降低死亡率≥30%的强约束条款），标注优先/应当为B级证据（专家一致认可的推荐条款），标注可为C级证据（可选的临床经验性条款）。一、共识适用范围与核心诊疗原则急性胸痛是急诊就诊排名前3位的高危主诉，国内多中心数据显示致死性病因占比约15%，漏诊致死性胸痛引发的医疗纠纷占急诊医疗纠纷总量的25%以上，本共识所有条款均以“先排除高危、再甄别低危”为核心逻辑，适用于各级医疗机构急诊、院前急救场景下发病24小时内以胸痛为主诉的18岁以上成年患者处置。1.核心时间红线：首次医疗接触（FMC，指急救人员/首诊医师首次接触患者的时间点）到首份18导联心电图完成必须≤10分钟；高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、D-二聚体从采血到出具报告必须≤20分钟；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者FMC到导丝通过梗死血管（DtoB）必须≤90分钟。2.病因排查顺序：必须首先排查4类致死性胸痛（急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸），严禁在未排除高危病因前诊断肋软骨炎、胃食管反流、神经官能症等良性胸痛。3.首诊负责要求：首诊医师必须全程跟进患者危险分层结果，严禁以“等化验结果”“等会诊”为由脱离高危患者视线，高危患者评估处置期间必须保证1名执业医师、1名护士全程在场。二、院前与急诊首诊快速分层流程急性胸痛的救治黄金窗口集中在发病后120分钟内，国内胸痛中心质控数据显示，流程错配比救治技术不足导致的死亡占比高60%，首诊阶段的分层流程准确率直接决定患者预后。2.10-5分钟初始处置（FMC启动即刻）首诊医师/院前急救医师必须同步完成以下操作：•测定双侧上肢血压（若双侧收缩压差>20mmHg提示主动脉夹层可能，严禁仅测单侧血压后直接启动冠心病抗凝方案）、指脉氧、心率、呼吸频率，连接除颤监护仪；•准备18导联心电图设备（疑诊下壁心梗必须加做右胸V3R-V5R、后壁V7-V9导联）；•建立18G肘正中静脉留置针通路（严禁用手背细静脉作为高危患者的唯一通路，避免急救药物输注速度不足）；•快速询问5个核心病史问题：疼痛是否放射至背部/下颌/左上肢、是否伴大汗/濒死感、持续时间是否超过20分钟、近期是否有手术/长途制动史、既往是否有冠心病/主动脉夹层/肺栓塞病史。动作机理：测定双侧血压是快速筛查主动脉夹层的最低成本手段，夹层累及锁骨下动脉开口时会导致单侧上肢灌注不足，单测血压会误判为普通高血压，此时若错误使用抗凝、抗板药物会导致夹层血肿扩大，破裂死亡率100%。2.25-10分钟高危初筛只要满足以下任意1项指征，立即判定为高危胸痛，直接启动胸痛中心绿色通道，无需等待化验、影像结果：1.持续胸痛>20分钟伴大汗、濒死感、晕厥；2.心电图提示ST段抬高/压低≥0.1mV、新发左束支传导阻滞、T波高尖、aVR导联ST段抬高≥0.05mV；3.双侧上肢收缩压差>20mmHg、血压<90/60mmHg、未吸氧状态下指脉氧<90%；4.胸痛突发撕裂样、放射至背部/腹部，或伴呼吸困难、咯血；5.既往有冠脉搭桥/支架史、主动脉夹层病史、1个月内手术/下肢制动史。转运要求：所有判定为高危的胸痛患者，严禁自行前往检查/缴费，必须由首诊医护人员携带除颤仪、急救药品陪同转运，检查及处置全程安排专人监护生命体征；自行转运过程中若出现恶性心律失常、心脏骤停，因无急救设备在场，复苏成功率不足10%。2.310-30分钟分层处置•高危患者：立即启动对应疾病的标准化处置流程，同步通知心内科/心外科/血管外科/胸外科值班医师10分钟内到场会诊，需要介入/手术的直接激活导管室/手术室，绕行急诊留观室、CCU；•中危患者（无以上高危指征，但存在冠心病高危因素、D-二聚体轻度升高、心电图非特异性ST-T改变）：收入胸痛留观区，每6小时复查1次心电图、hs-cTn，留观满24小时无异常可进入低危评估流程；•低危患者（疼痛为定位明确的锐痛、与体位/呼吸相关、持续时间<1分钟或>24小时无加重、生命体征完全正常）：启动0h/2hhs-cTn快速排查流程。三、四类致死性胸痛的标准化处置方案临床数据显示，急性胸痛患者95%以上的死亡由急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、急性肺栓塞（APE）、张力性气胸四类病因导致，所有处置动作必须明确适应症、禁忌症与时间节点，禁止经验性模糊用药。3.1急性冠脉综合征（ACS）处置ACS分为STEMI、非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）两类，处置路径严格按分型执行：1.STEMI处置■确诊后10分钟内必须嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg；若存在替格瑞洛禁忌症（活动性出血、严重心动过缓<50次/分、支气管哮喘急性发作），则替换为氯吡格雷600mg；■再灌注策略优先选择直接PCI：若预计DtoB时间≤90分钟，直接绕行急诊、CCU直达导管室；若预计DtoB时间>120分钟，且患者发病在12小时内、无溶栓禁忌症，必须在FMC后30分钟内启动溶栓，溶栓后2-24小时内转运行冠脉造影；■镇痛优先选用吗啡2-4mg静推，每次间隔5-10分钟，总量不超过10mg；严禁使用布洛芬、双氯芬酸等非甾体类抗炎药镇痛（会增加心血管不良事件风险，升高死亡率）；■禁忌：未排除右室心梗前严禁常规使用硝酸酯类药物（会导致前负荷骤降引发心源性休克）；未排除主动脉夹层前严禁启动抗凝、抗板治疗。2.NSTE-ACS处置■采用GRACE评分分层：评分>140分的极高危患者必须在2小时内行冠脉造影；109-140分的高危患者必须在24小时内行冠脉造影；<109分的中低危患者可在72小时内行冠脉造影；■无禁忌症的患者应当常规启动阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂双抗、低分子肝素抗凝、他汀类药物调脂治疗，根据心率血压情况加用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物抗缺血。3.2急性主动脉夹层处置主动脉夹层按Stanford分型分为A型（累及升主动脉）、B型（累及降主动脉以远），两类处置路径差异显著：1.确诊后10分钟内必须启动镇痛+心率血压双控：目标心率<60次/分，目标收缩压100-120mmHg；优先使用艾司洛尔0.5mg/kg静推负荷量后以50-300μg/(kg·min)泵入控制心率，联合乌拉地尔/硝普钠泵入控制血压；严禁单用硝普钠降压（会反射性加快心率，增加血管壁剪切力导致夹层破裂）；2.StanfordA型患者必须在确诊后24小时内联系心外科行急诊手术，严禁以“患者生命体征不稳定”为由延迟转运手术（A型夹层发病48小时内每小时死亡率增加1%，单纯药物保守治疗死亡率>50%）；3.StanfordB型患者无脏器缺血、夹层进展征象的可先予药物保守治疗，存在脏器灌注不足、夹层直径快速扩大的应当行主动脉腔内隔绝术；4.特殊调整：夹层患者若出现心脏骤停，胸外按压深度控制在3-4cm（常规按压深度为5-6cm），避免按压过深导致夹层破裂，无法复苏。3.3急性肺栓塞处置按危险分层执行对应处置方案：1.高危肺栓塞（伴持续低血压/休克、右心功能不全）：确诊后1小时内必须启动溶栓，优先选择阿替普酶50mg/2小时静滴，溶栓后序贯抗凝治疗；若存在溶栓禁忌症（近期活动性出血、大手术史、脑出血史），立即联系介入科/血管外科行导管取栓术；2.中危肺栓塞（血压正常，但存在右心功能不全/心肌损伤标志物升高）：应当立即启动低分子肝素/新型口服抗凝药抗凝，严密监测生命体征，若出现血压下降立即启动补救溶栓；3.低危肺栓塞（血压正常、无右心功能不全、无心肌损伤）：可启动口服抗凝治疗后门诊随访，无需常规住院；4.排除标准：年龄<50岁患者D-二聚体<0.5mg/L，或年龄≥50岁患者D-二聚体<年龄×10μg/L，可基本排除低中危肺栓塞，无需常规行CT肺动脉造影检查。3.4张力性气胸处置判定标准：胸痛伴严重呼吸困难、患侧呼吸音消失、气管向健侧移位、颈静脉怒张。1.确诊后必须立即用16G粗针头在患侧锁骨中线第二肋间穿刺减压，见高压气体喷出后固定针头，接带橡皮瓣的单向引流装置；2.穿刺减压后10分钟内完成胸腔闭式引流置管；严禁等待胸片结果再处置（张力性气胸从出现症状到循环衰竭死亡的中位时间仅30分钟，等待检查会直接丧失救治窗口）。四、非致死性胸痛的甄别与分流规则急诊胸痛处置的另一核心目标是避免低危患者占用急诊急救资源，同时坚决杜绝高危患者被误判为低危离院导致的恶性不良事件，需建立可量化的低危判定标准，平衡漏诊风险与医疗效率。4.1低危胸痛判定标准患者必须同时满足以下所有条件，方可判定为低危：1.胸痛为定位明确的锐痛，与呼吸、体位变动明确相关，持续时间<1分钟或>24小时无进行性加重；2.0h、2h两次hs-cTn检测值均在正常参考值99%分位以内，且2h检测值较0h变化幅度<20%；3.首诊及复查18导心电图无动态缺血改变；4.经年龄校正的D-二聚体值在正常范围；5.胸片/胸部CT无气胸、纵隔增宽、肺部浸润、胸腔积液征象。4.2分流与告知要求1.满足低危标准的患者，可无需留观，开具门诊就诊指引后离院；必须书面告知患者：若出现胸痛加重、伴大汗/呼吸困难/晕厥等症状，立即返诊；离院后1周内由胸痛中心随访专员完成1次电话随访，确认患者无不良事件；2.明确诊断为肋软骨炎、胃食管反流、带状疱疹、肋间神经痛等良性病因的患者，给予对症处理后可离院，严禁为降低漏诊率常规开具冠脉CTA、主动脉CTA等大型检查（低危人群冠脉CTA对阻塞性冠心病的阳性预测值<10%，会造成不必要的辐射暴露与医疗资源浪费）。五、质量控制与不良事件追溯机制胸痛诊疗的质量持续改进必须依赖可量化的时间节点追溯与定期复盘机制，而非依靠医务人员个人责任心，明确的质控规则可将高危胸痛漏诊率降低80%以上。5.1核心质控指标各医疗机构胸痛中心每月必须统计以下指标，达标率要求≥90%：1.FMC到首份心电图完成时间≤10分钟达标率；2.hs-cTn、D-二聚体从采血到报告出具时间≤20分钟达标率；3.STEMI患者FMC到DtoB时间≤90分钟达标率；4.高危胸痛患者漏诊率（离院后72小时内确诊致死性胸痛）<0.1%；5.低危胸痛患者留观时间<4小时占比≥80%。5.2不良事件追溯1.只要出现致死性胸痛漏诊、核心时间节点超时、高危患者转运途中发生意外等不良事件，必须在3个工作日内由急诊科主任牵头开展根因分析，明确为流程漏洞、人员能力不足或设备配置问题，形成可落地的整改方案，15个工作日内验证整改效果；2.所有胸痛患者的诊疗记录必须包含首份心电图时间、肌钙蛋白结果时间、关键处置决策时间节点，缺项视为病历不合格，与个人绩效考核挂钩；3.所有急诊、院前急救人员每季度必须接受1次胸痛诊疗规范培训，每半年开展1次模拟处置演练，考核合格后方可独立接诊，培训考核记录存档3年备查。六、特殊人群的诊疗调整要点老年人、孕产妇、肾功能不全等特殊人群的胸痛表现不典型，套用普通人群的诊断阈值偏差率超过40%，需针对性调整筛查与处置策略，避免漏诊或过度医疗。1.老年患者（≥75岁）：症状常不典型，可无明显胸痛主诉，仅表现为不明原因呼吸困难、意识模糊、上腹痛、乏力；凡出现以上症状的老年患者，必须常规完善心电图+hs-cTn+D-二聚体排查，不能因患者无胸痛主诉就排除高危胸痛；2.孕产妇：疑诊肺栓塞、主动脉夹层时优先选择无辐射的心脏超声、磁共振检查，必须行CT检查时要做好腹部铅防护，书面告知患者辐射暴露风险；STEMI患者优先选择PCI治疗，尽量避免使用对胎儿有明确致畸性的药物；3.肾功能不全患者：hs-cTn基础值可能高于普通人群，需结合0h/2h的动态变化幅度判断是否存在急性心肌损伤，不能因单次肌钙蛋白升高就直接诊断ACS；4.认知障碍患者：无法准确描述疼痛性质，危险分层以生命体征、心电图、实验室检查结果为核心依据，不依赖患者主诉判定病情严重程度。附件1：急性胸痛首诊评估检查表（可直接打印使用）时间节点（从FMC开始计时）必须完成项目完成标记（√/×）责任人签字0-5分钟双侧上肢血压、指脉氧、心率、呼吸测定，连接除颤监护仪0-10分钟18导联心电图完成并出具解读结果0-10分钟肘正中静脉通路建立，采血送检hs-cTn、D-二聚体、凝血、生化5-10分钟高危指征初筛，确定危险分层等级（高危/中危/低危）确诊高危后10分钟内对应病因初始处置启动，通知相关科室会诊、激活导管室/手术室转运/检查全程医护陪同、携带急救设备、生命体征持续监测患者离院前离院风险告知完成、随访安排确认附件2：核心时间节点速查表诊疗场景核心时间要求超时风险所有胸痛患者首诊FMC到首份心电图≤10分钟心肌缺血识别延迟，患者死亡率提升20%急诊检验hs-cT