脑小血管病影像学评估中国专家共识（2026版）

脑小血管病影像学评估中国专家共识（2026版）1.总则脑小血管病（CerebralSmallVesselDisease,CSVD）是导致卒中、认知障碍、情感异常及步态不稳的重要隐匿性病因。在临床实践中，影像学评估不仅是确诊CSVD的核心依据，更是监测疾病进展与评判干预效果的关键标尺。本共识旨在建立一套可落地、标准化的CSVD影像学评估规范，统一扫描参数、判读标准与报告流程，消除多中心与多操作者间的异质性。2.影像学检查技术与参数规范影像学检查技术规范是确保CSVD标志物检出率与多中心一致性的基石。不同的扫描参数直接决定了微出血灶（CMB）或血管周围间隙（EPVS）能否被真实显现，任何参数妥协都会导致假阴性判断，进而误导抗栓治疗决策。2.1磁共振成像（MRI）基础参数要求进行CSVD评估必须优先采用3.0TMRI扫描仪；若基层医疗机构仅具备1.5T设备，必须加扫高分辨率的T2*梯度回波（T2*-GRE）或磁敏感加权成像（SWI）序列以弥补对小静脉产物和微出血的敏感度。严禁仅凭常规T1/T2序列出具CSVD阴性报告（常规序列对微小出血和早期缺血脱髓鞘改变不敏感，极易漏诊导致临床错误启用静脉溶栓或大剂量抗凝）。标准方案必须包含以下序列及其参数：三维T1加权成像（3DT1WI）：推荐使用三维磁化准备快速梯度回波（MPRAGE）序列。重复时间（TR）≤2300ms，回波时间（TE）≤3.0ms，体素各向同性分辨率为1.0×液体衰减反转恢复序列（FLAIR）：TR≥8000ms，TE≥120ms，反转时间（TI）∼2400ms，层厚≤弥散加权成像（DWI）：最小b值为1000s/mm²，层厚≤5磁敏感加权成像（SWI）或高分辨T2-GRE*：SWI优先采用3D高分辨扫描，体素分辨率为0.8×0.8×1.5mm³，TE≥202.2计算机断层扫描（CT）的局限与替代方案CT由于对后颅窝伪影敏感度差及对微小缺血灶分辨率极低，严禁作为CSVD排除性诊断的首选方案。若患者体内植入非MRI兼容心脏起搏器、人工耳蜗或有严重幽闭恐惧症导致无法耐受MRI检查，可使用高分辨率CT进行替代性评估。替代方案执行步骤如下：采用64排及以上多层螺旋CT，层厚≤5重点评估基底节区、丘脑及半卵圆中心是否存在可疑腔隙灶或较严重的白质低密度改变。在报告中必须明确注明："本检查由于CT分辨率限制，无法排除微出血及早期缺血脱髓鞘改变，CSVD评估存在高度假阴性风险，建议待禁忌解除后4周内完善MRI复核。"3.CSVD核心影像学标志物评估规范不同影像学标志物的准确识别不仅决定CSVD的诊断成立与否，更是预后判断的核心依据。对单一标志物的过度依赖或误判，极易导致治疗方案的极端化。3.1近期皮质下小梗死近期皮质下小梗死指直径3∼操作要求：测量病灶最大径必须包含周围水肿带。若DWI高信号区域直径>203.2可能血管源性腔隙（LI）腔隙灶在影像学上表现为脑脊液样信号（T1低信号，T2高信号，FLAIR中央低信号）。评估时必须重点鉴别LI与血管周围间隙（EPVS）。LI常伴有病灶周围的FLAIR高信号环（反应性胶质增生），形态多为圆形或卵圆形；而EPVS形态多呈线状或点状，且通常无高信号环。若病灶最大径<33.3可能血管源性白质高信号（WMH）WMH在T2或FLAIR序列上呈现为高信号，是CSVD最常见的影像学表现。根据STandardsforReportIngVascularchangesonnEuroimaging(STRIVE)标准，WMH可分为脑室旁白质高信号（PVWMH）和深部白质高信号（DWMH）。Fazekas量表是临床首选的快速评估工具：Fazekas1分：点状病灶。Fazekas2分：病灶开始融合。Fazekas3分：大片融合病灶。严重程度分级：Fazekas1分为低风险，Fazekas2分为中风险，Fazekas3分为高风险。对于Fazekas3分的高风险患者，提示血脑屏障严重破坏及静脉回流障碍，应避免在围手术期发生大幅度血压波动（收缩压下降幅度>20%或3.4血管周围间隙（EPVS）EPVS是穿支动脉周围的正常解剖结构，当其扩张并超过3mm时具有病理学意义。评估必须以3DT1WI或高分辨T2WI为准，重点解剖区域为基底节区（BG-EPVS）和半卵圆中心（CSO-EPVS）。分级标准依据单侧解剖区域的EPVS计数：1级：≤102级：11∼3级：≥21诊断要求：3级EPVS（特别是基底节区）是诊断CSVD的强特异性指标，常与血脑屏障渗漏及动脉硬化相关。如发现基底节区3级EPVS，必须警惕患者存在潜在的认知功能下降风险，应建议3个月内完善蒙特利尔认知评估量表（MoCA）测试。3.5脑微出血（CMB）CMB在T2*-GRE或SWI序列上表现为圆形或卵圆形的低信号区，直径2∼判读要点：若病灶位于皮层及皮层下，应优先考虑脑淀粉样血管病（CAA）；若病灶位于基底节区、丘脑或脑干，应优先考虑高血压性脑小血管病。当SWI序列上发现脑内弥漫性分布（累及皮层及深部白质）、数量≥53.6脑萎缩CSVD引起的脑萎缩主要是继发于轴突脱髓鞘与神经胶质细胞的丢失。常规评估应聚焦于侧脑室体积扩大及皮层变薄。可通过视觉评估量表或体素形态学分析（VBM）进行定量测算。视觉评估：推荐使用额叶萎缩量表（GCA）或内侧颞叶萎缩量表（MTA）。当CSVD合并海马严重萎缩（MTA评分≥2级，针对年龄<4.CSVD影像学总负荷评估与危险分层单一影像学标志物的出现并不能全面反映脑组织微观损伤的整体状态，必须通过总负荷评分（TotalCSVDScore）构建全局视角，以提升对未来卒中及痴呆风险的预测效能。4.1总负荷评分标准目前国际通用的是4分制CSVD总负荷评分。满足以下任意一项计1分，总分≥2存在至少一个腔隙灶（非近期）。存在重度基底节区EPVS（3级）。存在深部或脑室旁WMH（Fazekas评分≥2存在至少一个脑微出血灶。4.2风险预警与随访闭环管理对于总负荷评分≥2计划与评估：首诊影像科医师在出具报告48小时内，必须同时给出Fazekas分级与CSVD总负荷评分。执行与干预：神经内科接诊医师在72小时内制定针对性方案（如严格控制血压至130/检查与追踪：首诊后第6个月，通过电话或门诊随访确认患者血压达标率是否≥80改进与复核：满12个月时必须复查头颅MRI，对比负荷评分变化。若评分增加1分及以上，判定为干预失效，需提请科室疑难病例讨论并调整降压或抗栓策略。5.特殊场景下的影像学评估策略单一流程无法涵盖所有临床表型。针对急性卒中发作、认知功能衰退评估及围手术期抗栓安全管理，必须采用定制化的评估策略以规避特定风险。5.1急性缺血性卒中静脉溶栓前评估在急性期（发病≤4.5小时），患者若处于静脉溶栓时间窗内，严禁为了追求完整CSVD评估而额外增加序列扫描时间（延误血管再通时间会导致每分钟死亡190万个神经元）。标准流程为：仅进行常规MRI（DWI/FLAIR/T2）以判定是否符合溶栓指征。若T2或SWI发现弥漫性微出血（数量≥5.2抗凝与抗血小板治疗前出血风险评估房颤合并缺血性卒中患者需使用华法林或新型口服抗凝药（NOACs），在启动抗凝治疗前，优先进行SWI序列扫描。若发现脑叶微出血数量≥55.3认知障碍专病门诊筛查对于主诉记忆下降或执行功能障碍的门诊患者，影像学评估的核心在于鉴别CSVD与神经退行性病变。首选方案为3DT1WI结合冠状位高分辨T2/FLAIR扫描。若发现侧脑室前角或半卵圆中心广泛的融合性白质高信号，同时伴有MTA评分≤1级，应优先诊断为CSVD所致认知障碍；若MTA评分≥6.标准化影像学报告与数据管理规范影像学报告的终点不是完成图像描述，而是为临床决策提供明确的定性与分级线索。模棱两可的描述将直接导致临床用药迟疑或误判。6.1结构化报告要素影像学报告必须使用结构化模板，必须包含以下核心要素：患者基本信息（姓名脱敏、年龄、性别）。扫描设备与参数（如3.0TSiemens,采用SWI序列）。核心标志物定性定量描述（WMH体积、Fazekas评分、CMB数量及部位）。CSVD总负荷评分。鉴别诊断提示。随访及复测建议。6.2数据管理与质控追溯机制所有影像学数据应使用PACS系统进行长期存储，至少保存15年。对于多中心临床试验，必须采用中心化阅片机制。在数据传输前，必须对DICOM文件进行匿名化脱敏处理，剔除患者姓名、身份证号及检查号。若发现数据丢失或伪影严重导致无法判定CMB，必须在24小时内上报影像科主任，并在48小时内安排患者免费重新扫描。严禁在报告中主观推测或基于经验填写无法在原图上追溯的病灶位置。附录：CSVD影像学评估SOP检查表本检查表供影像科医师与神经内科医师在开展CSVD评估时逐项核对，确保流程合规。序号评估项目标准要求判定结果备注1设备场强3.0T优先；1.5T需加扫T2*-GRE或SWI[]合格[]不合格2FLAIR参数TR≥8000ms，TE≥[]合格[]不合格3SWI参数层厚≤5mm，TE≥[]合格[]不合格4WMH评估提供Fazekas评分及解剖定位（深部/脑室旁）[]合格[]不合格5EPVS评估