转移性骨肿瘤疼痛与病理性骨折防治指南（2026版）

转移性骨肿瘤疼痛与病理性骨折防治指南（2026版）第一章前言转移性骨肿瘤是晚期恶性肿瘤最常见的并发症之一，据统计，约30%~70%的恶性肿瘤患者在其自然病程中会发生骨转移。其中，乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌及多发性骨髓瘤是易发生骨转移的主要原发肿瘤类型。骨骼一旦成为转移灶，将导致严重的骨骼相关事件，包括顽固性骨痛、病理性骨折、脊髓压迫综合征、高钙血症以及骨髓抑制等。这些SREs不仅极大地削弱了患者的运动功能，导致生活自理能力丧失，更显著增加了医疗负担，加速了病情恶化，是影响晚期肿瘤患者生存质量和预期寿命的关键因素。随着肿瘤综合治疗水平的提升，患者生存期不断延长，骨转移的发生率及其带来的临床挑战也随之上升。为了进一步规范我国临床医师对转移性骨肿瘤疼痛的管控及病理性骨折的防治行为，提升诊疗水平，改善患者预后，特在结合国内外最新循证医学证据、2024年至2025年间发布的各大肿瘤学协会骨转移诊疗更新以及我国临床实践经验的基础上，制定本《转移性骨肿瘤疼痛与病理性骨折防治指南（2026版）》。本指南旨在强调多学科协作（MDT）模式在全程管理中的核心地位，推广“预防优于治疗、微创优于开放、功能重建至上”的先进理念，为临床一线提供具有可操作性的诊疗路径。第二章流行病学与病理生理机制2.1流行病学特征骨转移的好发部位与红骨髓的分布密切相关，脊柱、骨盆、股骨近端、肱骨近端及肋骨是最常见的转移部位。不同原发灶的骨转移特性存在显著差异：溶骨型破坏：多见于肺癌、肾癌、甲状腺癌、多发性骨髓瘤。此类转移以破骨细胞活性增强为主，骨吸收超过骨形成，导致骨结构迅速溶解，极易引发病理性骨折。成骨型破坏：多见于前列腺癌、膀胱癌等。主要表现为成骨细胞活跃，产生杂乱的新生骨，虽然骨密度看似增加，但骨结构异常且脆弱，同样存在骨折风险。混合型破坏：乳腺癌及部分肺癌转移常表现为溶骨与成骨并存，骨结构破坏最为复杂。2.2疼痛与骨折的病理生理基础骨痛机制：转移性骨痛的发生机制复杂，主要包括以下几个方面：1.机械性变形：肿瘤细胞在骨髓腔内增殖，导致骨内压升高，刺激骨膜及周围软组织内的痛觉神经末梢；微骨折的发生也是持续性疼痛的重要来源。2.化学介质释放：肿瘤细胞及被激活的破骨/成骨细胞释放大量致痛物质，如前列腺素（PGE2）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）以及生长因子等。这些物质不仅直接致痛，还能通过神经敏化作用放大疼痛信号。3.神经侵犯：肿瘤直接侵及感觉神经或交感神经干，引起烧灼样、放射样神经病理性疼痛。病理性骨折机制：骨骼的强度取决于骨量、骨结构及骨的几何形状。肿瘤细胞通过RANKL/RANK/OPG信号通路激活破骨细胞，导致骨基质吸收。当皮质骨缺损直径超过原有直径的50%或累及超过30%的周径时，骨骼的生物力学强度将呈指数级下降，在正常生理负荷甚至轻微外力下即可发生骨折。第三章诊断与评估体系3.1影像学诊断策略精准的影像学评估是制定治疗方案的基石。2026版指南推荐根据临床初步判断选择合适的影像学检查组合。检查手段适用场景与优势局限性推荐等级X线平片初步筛查，评估骨皮质完整性、骨折畸形及成骨反应。对四肢长骨骨折风险初步评估有价值。敏感度低，骨丢失达30%~50%时才能显示；难以评估软组织及脊髓情况。I级推荐（基础检查）CT扫描清晰显示骨皮质破坏细节、骨折线走行及软组织肿块大小。三维重建有助于术前规划。对骨髓内早期浸润敏感度不如MRI；辐射剂量较高。I级推荐（结构评估）MRI检查诊断骨转移的金标准。极佳的软组织分辨率，能清晰显示脊髓受压、神经根侵犯及骨髓水肿范围。对皮质骨细节显示不如CT；检查时间较长；体内金属植入物受限。I级推荐（脊髓及软组织评估）全身骨显像（ECT）全身筛查骨转移的首选方法，灵敏度高，可发现无症状的早期转移灶。特异性较低，难以区分良恶性病变；空间分辨率差。I级推荐（全身筛查）PET-CT18F-FDGPET-CT可同时评估原发灶、转移灶及代谢活性；18F-NaFPET-CT对骨转移灵敏度优于ECT。价格昂贵；辐射剂量大；对成骨性病变有时存在假阴性。II级推荐（疑难病例或分期）全身MRI（WB-MRI）无辐射，对骨髓病变敏感度极高，是评估骨负荷的优选工具。耗时较长，普及率低，费用较高。II级推荐（特定需求）3.2疼痛评估疼痛评估应遵循“常规化、量化、全面化、动态化”原则。量化工具：推荐使用数字评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）或面部表情疼痛评分量表（FPS-R）进行快速筛查。全面评估：采用简明疼痛量表（BPI）评估疼痛程度、性质（躯体痛/神经病理性痛）、部位、发作频率及对睡眠、情绪、日常生活能力的影响。爆发痛筛查：重点询问背景疼痛控制期间是否出现瞬时的剧烈疼痛发作，这对药物调整至关重要。3.3病理性骨折风险评估对于长骨转移，Mirels评分系统仍是目前国际上最通用的评估工具，用于指导是否需要进行预防性内固定手术。评分包括四个维度：疼痛程度、病变性质（溶骨/成骨/混合）、病变大小（相对于骨干直径）、部位（肢体近端/中段/远端）。总分12分，通常认为≥9分时，发生病理性骨折的风险极高，强烈建议进行预防性手术；≤7分风险较低，可考虑非手术治疗；8分为临界值，需结合患者一般状况及预期生存期慎重决策。评分项目1分2分3分疼痛程度轻度中度重烈（影响功能）病变性质成骨型混合型溶骨型病变大小<1/3直径1/3~2/3直径>2/3直径解剖部位上肢（肱骨/尺桡骨）下肢（股骨/胫腓骨）转子间/股骨颈对于脊柱转移，推荐使用脊柱不稳评分（SINS）评估脊柱稳定性，以及Tokuhashi修正评分评估预后，从而决定手术指征与方式。第四章疼痛管理策略4.1药物治疗药物治疗是控制转移性骨痛的基础，应遵循WHO“三阶梯止痛”原则，并结合骨转移的特殊性进行优化。第一阶梯：非阿片类药物±辅助药物适用于轻度疼痛（NRS1-3分）。常用药物包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药。NSAIDs通过抑制前列腺素合成发挥抗炎镇痛作用，对于骨转移引起的骨膜炎症及机械性疼痛效果确切。需注意监测胃肠道、心血管及肾脏毒性，老年患者及有溃疡病史者需慎用或加用胃黏膜保护剂。第二阶梯：弱阿片类药物±非阿片类药物适用于中度疼痛（NRS4-6分）或第一阶梯治疗无效者。常用药物为可待因、曲马多、布桂嗪等。随着控释剂型的普及，对于中度持续性疼痛，也可直接使用低剂量的强阿片类药物替代，以获得更稳定的血药浓度。第三阶梯：强阿片类药物±非阿片类药物适用于重度疼痛（NRS7-10分）或第二阶梯治疗无效者。首选口服给药，如吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。滴定与维持：强调个体化滴定。对于既往未使用过阿片类药物的患者，推荐使用即释吗啡进行滴定；对于病情稳定的患者，可直接转换为等效剂量的缓释制剂。爆发痛处理：预备用速效阿片类药物解救。解救剂量通常为24小时口服剂量的10%~15%，必要时根据病情调整。不良反应防治：预防性给予缓泻剂防治便秘；常规使用止吐药防治恶心呕吐（通常3-5天后可耐受）；出现呼吸抑制时可用纳洛酮解救。辅助镇痛药物双膦酸盐与地诺单抗：详见第六章，此类药物不仅能抑制骨破坏，本身也具有显著的镇痛作用，起效通常需2-4周。抗惊厥药物：如加巴喷丁、普瑞巴林。适用于伴有神经病理性疼痛（如放射痛、烧灼痛）的患者。糖皮质激素：地塞米松、泼尼松等。具有抗炎、消肿、抗肿瘤及改善食欲作用，常用于脊柱压迫导致的神经根痛、高钙血症及终末期姑息治疗。需警惕长期使用引起的副作用。4.2放射治疗放疗是缓解转移性骨痛最有效、最安全的手段之一，不仅镇痛效果好（有效率约80%以上），还能控制局部肿瘤进展，预防病理性骨折。常规分割放疗：30Gy/10f或20Gy/5f。适用于预计生存期较长、需要局部肿瘤控制率高的患者，再疼痛发生率较低。立体定向放疗（SBRT/SRS）：2026版指南特别强调了SBRT在脊柱转移及寡转移灶中的地位。对于寡转移或对放疗敏感的肿瘤（如肾癌、黑色素瘤），SBRT可给予高剂量消融照射，能更快缓解疼痛并提供更高的局部控制率，甚至实现长期无瘤生存。放射性核素治疗：如氯化锶（[^89Sr]）、钐（[^153Sm]）。适用于全身多发、弥漫性骨转移伴剧烈疼痛的患者。利用放射性核素发射的β射线对转移灶进行内照射。主要副作用是骨髓抑制，需密切监测血象。4.3介入微创治疗对于药物难以控制的局限性顽固性骨痛，或放疗后复发的疼痛，介入治疗提供了重要的补充手段。骨水泥成形术（PVP/PKP）：在影像引导下经皮向病变椎体或承重骨内注入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥。其止痛机制包括骨水泥固化时的放热效应破坏神经末梢、增强骨骼机械强度消除微骨折以及肿瘤细胞的毒性作用。尤其适用于溶骨性椎体压缩骨折。射频消融术（RFA）：在CT或C臂引导下将射频电极插入骨转移灶内，利用高温灭活肿瘤组织并破坏痛觉神经。常与骨水泥成形术联合使用（RFA+Cement），既消融肿瘤又强化骨骼，被称为“骨转移消融强化术”，镇痛效果显著且持久。第五章病理性骨折的预测与预防5.1预防性内固定的必要性一旦发生完全性病理性骨折，患者将面临剧烈疼痛、长期卧床、护理困难以及血栓、感染、褥疮等并发症，死亡率显著上升。相比之下，预防性内固定手术创伤相对较小，术后可立即恢复肢体功能，极大提高生活质量。因此，对于高风险患者，积极实施预防性手术是2026版指南的核心推荐。5.2手术指征除Mirels评分≥9分外，以下情况也应考虑预防性手术：1.保守治疗期间疼痛进行性加重，影响睡眠及生活。2.放疗后仍出现明显的骨质破坏或疼痛未缓解。3.位于股骨颈、转子间等高应力部位的转移灶，即使Mirels评分未达9分，也应积极干预。4.患者预期生存期大于3个月，且全身状况能耐受手术。5.3非手术预防措施对于不适合手术或手术风险极高的患者，应采取严格的非手术保护措施：支具与矫形器：使用适当的支具（如颈托、腰围、长腿支具）限制患肢活动，减少剪切力，预防微骨折。生活方式干预：严格避免负重、剧烈转身、跌倒风险。使用助行器辅助行走。强化药物治疗：联合使用骨改良药物及镇痛药物，延缓骨破坏进展。第六章外科治疗原则与技术6.1手术目标转移性骨肿瘤的手术与原发性骨肿瘤手术有本质区别。其首要目标是即刻恢复骨骼稳定性、缓解疼痛、恢复肢体功能，而非根治性切除肿瘤。手术应遵循“简单、有效、固定、可靠”的原则，尽量采用微创技术，减少手术创伤，加速术后康复。6.2四肢长骨病理性骨折的手术治疗髓内钉固定：首选方案。髓内钉属于中心性固定，生物力学性能优于钢板，可早期负重。适用于长骨骨干及干骺端的转移。对于严重溶骨性破坏，建议使用锁定髓内钉，并在术后配合骨水泥加强。人工关节置换：适用于骨端（如股骨颈、肱骨近端）的破坏、关节面受累、骨质量极差无法通过内固定获得稳定、或预计生存期较长的患者。长柄假体可跨越病变段，保证远端固定。对于髋部转移瘤，肿瘤型人工关节置换（定制假体或组配式假体）能提供极好的稳定性。接骨板固定：一般不作为首选，仅适用于髓内钉无法固定的部位（如股骨远端髁间）或已行髓内钉固定后的再次翻修。需联合使用骨水泥填充骨缺损。6.3脊柱转移瘤的手术治疗脊柱手术的主要目的是解除脊髓压迫、重建脊柱稳定性及缓解疼痛。决策需基于SINS评分、神经功能状态（Frankel分级）及Tomita预后评分。减压稳定术：绝大多数脊柱转移瘤患者仅需进行椎板切除或经椎间孔减压，辅以内固定（椎弓根螺钉）以恢复稳定性。无需追求全脊椎切除（TES），除非为寡转移且原发灶控制良好。分离手术：2026版指南推荐将分离手术作为脊髓压迫的新标准。即通过后路手术，在硬膜囊与肿瘤之间建立一个可分离的界面，将压迫脊髓的肿瘤组织向后或向前推离，从而在保护脊髓的前提下实现环形减压，为术后高剂量立体定向放疗创造空间。该技术相较于传统全脊椎切除，并发症更少，生存获益相似。微创技术：经皮椎弓根螺钉固定、通道下减压等技术的应用，大幅减少了术中出血及术后恢复时间，适用于体质虚弱的患者。6.4骨水泥填充的应用在所有外科手术中，对于骨缺损区域，推荐使用抗生素骨水泥进行填充。骨水泥不仅能提供即刻的机械支撑，其聚合时释放的高温还具有杀灭残留肿瘤细胞的作用。第七章全身性骨改良药物治疗骨改良药物是治疗转移性骨肿瘤的基础用药，能有效降低SREs发生率。7.1双膦酸盐类药物通过抑制破骨细胞介导的骨吸收，诱导破骨细胞凋亡。第三代双膦酸盐（唑来膦酸）：抗骨吸收活性最强，是乳腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤等骨转移的首选。常规用法：4mg静脉滴注，不少于15分钟，每3~4周一次。注意事项：使用前需监测血钙及肾功能，肌酐清除率<30ml/min者禁用或减量。需补充钙剂（400-800mg/d）和维生素D（400-800IU/d）以预防低钙血症。7.2RANKL抑制剂（地诺单抗）作为一种人源化单克隆抗体，特异性结合RANKL，阻断RANKL与RANK的结合，从而抑制破骨细胞形成、功能和存活。优势：疗效优于或等同于唑来膦酸，且不经肾脏代谢，肾功能不全患者无需调整剂量。皮下给药（120mg，每4周一次），使用便捷。适用人群：实体瘤骨转移（如乳腺癌、前列腺癌、去势抵抗性前列腺癌等）。注意事项：易引起低钙血症，尤其是联合化疗时，必须严格补充钙和维生素D。7.3下颌骨坏死（ONJ）的预防与管理ONJ是骨改良药物罕见的严重并发症（发生率约1%~3%）。预防措施：在开始骨改良药物治疗前，必须进行全面的口腔检查，拔除隐患牙，完成必要的口腔手术。治疗期间应避免进行侵入性牙科操作（如拔牙、种植牙），保持良好的口腔卫生。管理：一旦发生ONJ，应暂停骨改良药物治疗，请口腔科医生进行清创、抗生素冲洗及抗感染治疗。第八章多学科协作与康复随访8.1多学科协作（MDT）模式转移性骨肿瘤的治疗绝非单一科室所能完成。2026版指南强烈建议建立以肿瘤内科为主导，联合骨科、放疗科、介入科、影像科、疼痛科、康复科及心理科的MDT团队。MDT决策内容：确认原发灶诊断、评估骨转移负荷及SREs风险、决定是否需要手术或放疗、制定全身治疗方案（化疗、靶向、免疫）、制定镇痛方案及康复计划。8.2康复治疗康复应贯穿治疗全程。术前：进行呼吸训练、肌肉等长收缩训练，为手术做准备。术后：早期在康复师指导下进行被动及主动关节活动度训练，逐步过渡到负重训练。物理治疗（如热敷、电疗）有助于缓解肌肉痉挛和疼痛。心理康复：关注患者焦虑、抑郁情绪，提供必要的心理咨询及社会支持。8.3随访与监测随访频率：治疗期间每2-3个月复查一次，稳定后可每3-6个月复查一次。监测指标：1.症状评估：疼痛评分变化、神经功能状态、活动能力。2.影像学检查：对治疗部位或疼痛加重部位进行X线或CT/MRI复查，评估骨质修复及有无新发病灶。3.实验室检查：血常规、肝肾功能、电解