核医学临床诊疗指南（2026版）

核医学临床诊疗指南（2026版）第一章总则与临床应用基本原则本指南旨在规范核医学在临床诊疗中的应用行为，确保医疗质量与患者安全，同时推动核医学技术的精准化与规范化发展。核医学诊疗利用放射性核素标记的药物（示踪剂或治疗药物）引入体内，通过探测其在体内的分布、代谢和排泄情况，或利用放射性核素释放的射线治疗疾病，具有功能代谢显像和靶向治疗的独特优势。在2026年的技术背景下，随着新型正电子核素、诊疗一体化药物及人工智能辅助分析系统的普及，核医学已从单纯的辅助检查手段转变为肿瘤、心脑血管及神经系统疾病精准诊疗的核心环节。临床应用必须遵循“正当性”和“最优化”原则。正当性原则要求在决定进行核医学检查或治疗时，必须权衡预期的利益与潜在的辐射风险，只有在利益大于风险时方可实施。对于妊娠妇女和哺乳期妇女，应严格控制适应症，除非紧急情况且无替代方案，原则上避免进行高剂量核医学诊疗。对于儿童患者，必须根据体重或体表面积严格计算放射性药物用量，并在保证图像质量的前提下尽可能降低给药剂量。核医学科室必须建立完善的质量管理体系，涵盖放射性药物制备、质量控制、患者准备、图像采集、图像重建、报告撰写以及辐射防护等全流程。所有从业人员必须通过严格的辐射安全与专业操作培训，具备相应的执业资质。此外，核医学诊疗应当紧密结合临床病史、体征及其他影像学（如CT、MRI）或实验室检查结果，推行“影像融合”与“多模态诊断”，避免孤立解读核医学图像。第二章核医学诊断技术规范第一节18F-FDGPET/CT肿瘤显像18F-FDG（氟-18-脱氧葡萄糖）PET/CT是目前临床应用最广泛的正电子显像技术，主要利用肿瘤细胞葡萄糖代谢旺盛的特点进行显像。该技术主要用于肿瘤的良恶性鉴别、临床分期、疗效评估、复发监测及放疗靶区勾画。1.患者准备与检查流程患者需在检查前禁食至少4-6小时，以降低血清胰岛素水平，促进心肌摄取FDG并向肿瘤组织集中。在此期间可饮用白开水，但禁止饮用含糖饮料或进食固体食物。检查前应测量空腹血糖，血糖水平应控制在11.1mmol/L以下；对于高血糖患者，需根据临床情况遵医嘱使用胰岛素，并适当延后注射FDG的时间，通常建议在注射胰岛素后等待至胰岛素作用高峰过后再显像，以避免肌肉及软组织非特异性摄取干扰图像评估。注射显像剂后，患者需在安静、温暖、光线昏暗的休息室内平卧或半卧休息，避免交谈、阅读或咀嚼肌肉运动，以减少大脑、声带及颈部肌肉的生理性摄取。注射后显像时间通常为45-60分钟。对于部分肿瘤（如肝细胞癌、脑肿瘤、膀胱癌等），可根据临床需求进行“双时相显像”，即于注射后早期（如40分钟）和晚期（如120分钟）分别进行采集，利用肿瘤与正常组织FDG廓清速率的差异提高诊断特异性。2.图像采集与重建规范采集范围应从颅顶至大腿中段（根据病情可扩展至足底）。CT扫描不仅用于衰减校正，更应作为解剖定位和诊断依据。对于肺癌、头颈部肿瘤等，建议采用高分辨率CT扫描；而对于体检筛查或全身评估，可采用低剂量CT以降低辐射剂量。图像重建应采用有序子集最大期望值法（OSEM），并结合飞行时间（TOF）技术和点扩展函数（PSF）校正，以提高图像信噪比和空间分辨率。重建层厚建议控制在3-5mm。严禁为了追求图像美观而过度平滑图像，以免掩盖小病灶。阅读图像时必须采用融合视图，结合PET的代谢信息和CT的形态学信息进行综合判断。3.SUV值的应用与局限标准化摄取值（SUV）是定量分析FDG摄取的重要指标，需关注SUVmax和SUVmean。然而，SUV值受血糖水平、注射后显像时间、体脂含量、重建参数及设备型号等多种因素影响，不能仅凭SUV绝对值定性良恶性。例如，炎性病变（如结核、真菌感染、肉芽肿性疾病）也可表现为高FDG摄取；而部分低度恶性肿瘤（如黏液腺癌、类癌）或微小病灶（<5mm）可能呈低代谢或假阴性。必须结合病灶形态、CT表现及临床病史综合分析。第二节SPECT/CT临床应用规范SPECT/CT结合了单光子发射计算机断层显像的功能代谢信息与CT的解剖结构信息，在骨骼、心脏、肾脏、甲状腺及神经系统疾病的诊断中具有不可替代的价值。1.全身骨显像全身骨显像是骨转移瘤筛查的首选方法，灵敏度远高于X线平片和CT。检查前患者无需特殊准备，注射99Tcm-MDP（亚甲基二膦酸盐）后建议饮水500-1000ml，并多排尿，以加快肾脏排泄和膀胱内放射性清除，减少对骨盆病灶的干扰。注射后2-4小时进行显像。图像分析应重点关注“热区”（浓聚灶）和“冷区”（稀疏缺损区）。对于单发的骨浓聚灶，特别是位于关节或椎体退行性变好发部位时，必须结合SPECT/CT同机融合图像进行鉴别诊断，区分良性退变（如骨赘、压缩性骨折）与恶性转移。2.心肌灌注显像（MPI）心肌灌注显像用于冠心病（CAD）的诊断、心肌缺血范围与程度的评估、存活心肌检测及预后判断。常用药物包括99Tcm-MIBI或201Tl。检查应分为负荷显像（运动负荷或药物负荷）和静息显像。运动负荷采用次极量踏车试验，药物负荷常用腺苷、双嘧达莫或瑞加诺生，适用于无法运动的患者。图像分析采用左心室17节段分段法及5分评分系统（0分正常，4分无摄取）。通过定量分析软件可计算总负荷评分、总静息评分及差值分数。严重不良事件处理：在进行药物负荷试验时，必须备有氨茶碱（用于对抗腺苷类药物的副作用）、硝酸甘油及急救除颤设备。对于哮喘或严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，严禁使用腺苷类血管扩张剂。表：常见核医学诊断项目辐射剂量参考值（成人）检查项目放射性药物常用活度(MBq)有效剂量(mSv)备注18F-FDGPET/CT全身18F-FDG370-55510-25剂量随CT扫描模式变化全身骨显像99Tcm-MDP740-9254-6心肌灌注静息/负荷99Tcm-MIBI925(双日法)8-10单日法剂量略低肾动态显像99Tcm-DTPA185-3701-2甲状腺显像99TcmO4-185-3701-2脑血流灌注显像99Tcm-ECD740-9256-8第三节神经系统特异性显像随着人口老龄化加剧，神经退行性疾病的诊断日益重要。核医学不仅能够评估脑血流灌注，还可利用特异性配体显示脑内病理蛋白沉积。1.帕金森综合征相关多巴胺转运体（DAT）显像利用99Tcm-TRODAT-1或123I-FP-CIT等显像剂，可显示纹状体多巴胺转运体的密度。帕金森病（PD）患者表现为纹状体（特别是壳核）摄取明显减低，且呈“不对称性”；而特发性震颤或药物性帕金森综合征患者通常显示摄取正常。此检查对于早期鉴别帕金森病与非典型帕金森综合征具有重要的临床价值。2.淀粉样蛋白PET显像利用11C-PIB、18F-florbetapir等显像剂结合脑内β-淀粉样蛋白斑块。阿尔茨海默病（AD）患者大脑皮质（尤其是颞叶、顶叶、额叶和后扣带回）可见明显的放射性滞留，而小脑皮质通常作为参考背景区显示低摄取。此项检查主要用于AD的早期诊断、鉴别诊断以及抗淀粉样蛋白药物治疗的疗效监测。第三章核素治疗临床路径第一节131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）131I治疗是分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌）术后治疗的重要手段，主要包括甲状腺残留组织消融和转移灶治疗。1.治疗前准备患者需接受甲状腺全切或近全切除术。为了刺激残留甲状腺组织或转移灶对131I的摄取，必须提升血清促甲状腺激素（TSH）水平。标准方案是停用左甲状腺素（L-T4）2-4周，使TSH>30mIU/L。另一种方案是使用重组人TSH（rhTSH），适用于无法耐受甲减状态或停药后TSH无法达标的患者，但需注意其可能产生的轻微辐射防护差异。治疗前需进行低碘饮食（<50μg/d）1-2周，避免使用含碘造影剂或药物。治疗前需行全身131I诊断显像（DxWBS）以评估残留组织大小及代谢情况，并检测甲状腺球蛋白水平。2.剂量确定与给药根据风险分层确定治疗剂量。对于清甲治疗（低危患者），常用剂量为1.11-3.7GBq（30-100mCi）；对于远处转移或难治性DTC，剂量可达3.7-7.4GBq（100-200mCi）或更高。给药应在具备辐射防护条件的隔离病房进行，嘱咐患者多饮水，多排空膀胱，以减少膀胱和性腺的辐射吸收；服用酸性糖果或维生素C可促进唾液分泌，减轻唾液腺损伤。3.治疗后反应与随访最常见的近期副作用为急性唾液腺炎（口干、肿胀）、胃肠道反应（恶心、呕吐）和颈部肿胀（残留组织水肿）。远期并发症可能包括慢性口干、龋齿、骨髓抑制（罕见）以及继发恶性肿瘤风险（极低）。治疗后3-7天可行131I治疗后全身显像（RxWBS）以评估体内放射性分布及病灶摄取情况。治疗后3-6个月应复查TSH抑制下的Tg水平及颈部超声，评估治疗效果。第二节131I治疗甲状腺功能亢进症（Graves病）131I是治疗成人Graves病的一种有效、安全且经济的方法，特别适用于抗甲状腺药物（ATD）治疗效果差、复发、过敏或伴有肝功能受损、白细胞减少的患者。1.适应症与禁忌症适应症包括：成人Graves甲亢；ATD治疗无效或复发；甲亢性心脏病或伴有其他器质性病变；拒绝手术或有手术禁忌症。相对禁忌症包括：妊娠和哺乳期妇女（绝对禁忌）；甲状腺极度肿大有压迫症状者（建议手术）；疑似甲状腺癌者。2.剂量计算通常采用每克甲状腺组织给予计划剂量的方法计算：剂量（MBq）=[计划给予每克甲状腺组织的剂量×甲状腺重量]/[甲状腺24小时最高摄碘率]。计划剂量通常为2.96-4.44MBq/g（80-120μCi/g）。甲状腺重量可通过触诊或超声检查估算。对于病情严重、结节性甲状腺肿等情况，可适当增加剂量。3.疗效评估与甲减处理131I治疗的主要并发症是甲状腺功能减退（甲减）。早发甲减指治疗后1年内发生的甲减，晚发甲减指1年后发生的甲减。甲减并非治疗失败，而是随访中需要关注的结果。一旦发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗，使TSH维持在正常范围。大多数患者在治疗后2-4周症状缓解，3-6个月甲状腺功能恢复正常，部分患者可能需要重复治疗。第三节骨转移瘤的放射性药物治疗放射性药物（也称“骨靶向放射性核素治疗”）通过浓聚在骨转移病灶部位，利用发射的β射线杀伤肿瘤细胞，达到缓解疼痛、抑制病灶生长的目的。常用药物包括89SrCl2（氯化锶）、153Sm-EDTMP（钐-153乙二胺四甲基膦酸）以及新型药物223RaCl2（二氯化镭）。1.治疗原理与药物选择89Sr和153Sm均发射β射线，半衰期分别为50.6天和46.3小时。89Sr亲骨性强，代谢类似钙，在成骨活跃的转移灶中摄取高，且停留时间长，适用于广泛性成骨性骨转移，止痛效果持续时间较长。153Sm除β射线外还发射γ射线，便于治疗后显像，观察药物分布，且半衰期短，适合疼痛剧烈、需要快速起效或重复治疗的患者。223Ra发射α射线，射程短（仅几个细胞直径），对骨髓抑制作用相对较小，专门用于伴有症状性骨转移且无内脏转移的去势抵抗性前列腺癌（CRPC），不仅能止痛，还能延长患者生存期。2.治疗前评估与实施治疗前必须进行血常规、肝肾功能及全身骨显像评估。要求白细胞>3.5×10^9/L，血小板>80×10^9/L，肾功能基本正常。停止化疗或放疗一般需间隔4-6周。给药通常采用静脉缓慢注射，注射后需密切观察患者生命体征。3.疗效与副作用止痛有效率可达70%-85%，通常在给药后1-2周起效，维持1-6个月。副作用主要为骨髓抑制，表现为白细胞和血小板轻度下降，一般在治疗后2-4周达到最低点，6-8周可恢复。治疗期间应每周监测血常规，直至恢复稳定。给予153Sm后偶尔见“反跳痛”现象，即疼痛暂时加重，可给予止痛药对症处理。表：常用治疗用放射性药物特性对比药物名称射线类型物理半衰期主要适应症主要优势风险点131I(NaI)β,γ8.04天DTC,Graves甲亢特异性靶向甲状腺组织，疗效确切甲减，暂时性口干、胃肠反应89SrCl2β50.6天成骨性骨转移（前列腺癌、乳腺癌等）作用持久，止痛效果好延迟性骨髓抑制153Sm-EDTMPβ,γ46.3小时多发性骨转移起效快，可显像监测骨髓抑制较明显，需频繁监测223RaCl2α11.4天CRPC骨转移延长生存期，骨髓损伤小胃肠反应，腹泻第四章辐射防护与安全管理核医学的辐射防护贯穿诊疗全过程，必须遵循国际放射防护委员会（ICRP）推荐的实践正当性、防护最优化和个人剂量限值三项基本原则。第一节工作人员防护工作人员必须熟练掌握并遵守辐射安全操作规程。在分装和注射放射性药物时，应使用铅屏蔽、注射器防护套和长柄镊子，操作人员应穿戴铅衣、铅围脖、铅眼镜及防护手套。对于高活室操作，应充分利用机械手或自动化分装系统，实现远距离操作。个人剂量监测是强制性的。所有职业照射人员必须佩戴个人剂量计（如热释光剂量计），剂量计应佩戴在左胸防护衣外或在铅衣内、外各佩戴一枚以计算有效剂量和眼晶状体剂量。每季度进行一次剂量读数并建立个人剂量档案。对于孕妇或哺乳期女性工作人员，在怀孕期间需告知单位，并调整工作岗位，避免从事直接操作放射性药物的高风险工作。第二节患者与公众防护核医学诊断后的患者体内仍有放射性残留，需对患者及其家属进行必要的辐射防护指导，以减少公众受照剂量。1.患者出院指导对于接受131I治疗的患者，其体内辐射水平较高，需在专门的辐射隔离病房住院观察。出院标准通常依据人体表面的辐射剂量率，一般要求表面剂量率低于25μSv/h（部分地区法规可能有差异）方可出院，并需向患者发放书面辐射安全告知书。2.日常生活限制在接受高剂量显像（如18F-FDG）或治疗后短期内，患者应：增加距离：与孕妇和儿童保持至少1-2米距离，避免长时间近距离接触。减少时间：尽量避免与家人长时间同处一室，特别是同床睡眠。排泄物管理：131I治疗患者术后一周内的尿液和粪便含有较高放射性，应便后多冲洗厕所；男性患者排尿时应坐姿，避免尿液溅出造成污染；且应在治疗后至少48小时避免直接接触婴幼儿。3.意外污染处理一旦发生放射性药物洒落，应立即划定污染区，疏散无关人员。操作人员穿戴好防护用品，使用吸水纸吸干液体，再用湿棉球或专用去污剂从污染区外缘向中心擦拭，直至监测本底水平。皮肤污染时，应立即脱去污染衣物，用大量清水和软毛刷反复清洗，切忌使用强酸强碱，以免损伤皮肤增加吸收。第五章小儿核医学的特殊规范儿童并非缩小版的成人，其细胞分裂活跃，对辐射更为敏感，且预期寿命较长，辐射诱发的随机性效应风险高于成人。因此，小儿核医学必须采取极为审慎的态度。1.适应症严格控制必须严格审核检查的必要性。只有在临床诊断的关键信息无法通过其他无辐射手段（如超声、MRI）获得时，才考虑核医学检查。鼓励使用低能量、短半衰期的放射性核素。2.药物剂量计算儿童给药剂量不应按成人剂量简单折减，应根据体重、体表面积或年龄通过公式计算。常用的“Webster规则”建议儿童剂量为成人剂量的分数，分数公式为：(年龄+1)/(年龄+7)。此外，尽可能使用“微量药物”技术，结合高灵敏度探测设备（如PET/MR），在保证图像质量的前提下将剂量降至最低。3.镇静与固定对于不能配合检查的婴幼儿及