抗菌药物相关性腹泻防治中国专家共识（2025版）

抗菌药物相关性腹泻防治中国专家共识（2025版）随着抗菌药物在临床的广泛应用，乃至多重耐药菌感染背景下广谱抗菌药物的使用策略升级，抗菌药物相关性腹泻已成为医院内获得性感染及社区就医中不可忽视的严重并发症。其中，艰难梭菌感染占据了最为核心的地位，不仅导致患者住院时间延长、医疗费用激增，更在老年、危重症及免疫缺陷人群中引发较高的死亡率。近年来，针对AAD及CDI的流行病学特征、病原学检测技术、治疗药物研发以及微生态干预策略均取得了显著进展。为进一步规范我国各级医疗机构对该类疾病的预防、诊断与治疗流程，提升临床同道的认知与救治水平，特制定本共识。一、概述与流行病学抗菌药物相关性腹泻是指伴随抗菌药物使用而发生的、无法用其他原因解释的腹泻。其临床表现涵盖从自限性的稀水样便到危及生命的伪膜性肠炎、中毒性巨结肠甚至肠穿孔。AAD的发病机制复杂，主要包括肠道微生态失衡、碳水化合物及胆汁酸代谢异常、病原体直接侵袭及肠黏膜免疫损伤。在所有AAD中，艰难梭菌感染最为关键，约占所有AAD的10%~20%，而在抗生素相关性肠炎中，CDI的占比更高。我国近年来的多中心监测数据显示，社区获得性CDI的发病率呈上升趋势，而医院获得性CDI在医院感染防控的强化下部分区域趋于平稳，但高毒力株（如RT027型）的检出率有所增加。除艰难梭菌外，产酸克雷伯菌、金黄色葡萄球菌（特别是MRSA）、念珠菌等亦可导致AAD，但比例相对较低。流行病学特征显示，年龄大于65岁、近期接受过广谱抗菌药物治疗（如头孢菌素类、克林霉素、氟喹诺酮类及碳青霉烯类）、既往有胃肠道手术史、炎症性肠病（IBD）基础、长期使用质子泵抑制剂（PPI）以及免疫功能低下的患者，是AAD及重症CDI的高危人群。二、发病机制与危险因素1.肠道微生态失衡与代谢紊乱正常情况下，人体肠道微生物群形成一个相对稳定的动态平衡系统。抗菌药物的使用不仅抑制了致病菌，同时也大量杀灭了肠道生理性厌氧菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌、拟杆菌等）。生理性菌群的下调导致以下后果：碳水化合物代谢障碍：正常菌群将未消化的多糖发酵为短链脂肪酸（SCFAs），SCFAs是结肠上皮细胞的主要能量来源。微生态失衡导致SCFAs减少，引起肠黏膜萎缩和分泌性腹泻。胆汁酸代谢异常：正常情况下，肠道细菌（尤其是拟杆菌属）通过7α-脱羟基作用将初级胆汁酸转化为次级胆汁酸。抗菌药物抑制该过程后，初级胆汁酸在肠腔内大量积聚。初级胆汁酸具有强烈的促分泌作用，同时能够促进艰难梭菌芽孢的萌发和繁殖。2.艰难梭菌的致病机制艰难梭菌主要通过芽孢形式在环境中存活并通过粪-口途径传播。芽孢进入肠道后，在初级胆汁酸的刺激下萌发为繁殖体。繁殖体产生两种主要外毒素：毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素）。部分高毒力株还产生二元毒素（CDT）。毒素A与肠上皮细胞受体结合，引发炎症反应并增加肠黏膜通透性；毒素B则直接破坏细胞骨架的肌动蛋白，导致细胞坏死。两者的协同作用引起大量中性粒细胞浸润、上皮坏死脱落，形成特征性的伪膜。3.危险因素分层评估临床上需对使用抗生素的患者进行危险因素动态评估：危险因素类别具体内容及风险层级临床干预建议宿主因素年龄>65岁（高）；炎症性肠病（高）；慢性肾功能不全（中）；恶性肿瘤/化疗中（高）；免疫力低下（高）针对高危人群严格限制广谱抗生素使用，加强营养支持。药物因素使用克林霉素、二代/三代头孢、氟喹诺酮类（高）；碳青霉烯类（中）；多重抗生素联合（高）；长期使用PPI（中）评估抗生素使用必要性，降阶梯治疗，停用非必要PPI。医疗干预既往90天内住院史（中）；胃肠外科手术后（高）；鼻胃管/肠管置入（中）；ICU住院（高）强化手卫生，接触隔离，缩短侵入性操作时间。既往病史既往发生过AAD或CDI（极高）尽量避免再次使用诱发感染的同类抗生素，考虑预防性微生态制剂。三、临床表现与严重程度分型AAD的潜伏期通常在抗生素使用后数天至数周不等，甚至在停药后2~8周才出现症状。临床表现因致病菌及宿主状态不同而呈现异质性。1.临床表现分型单纯性腹泻：最常见，表现为频繁的稀水样便，每日数次至十余次，多无全身中毒症状，停用可疑抗菌药物或对症治疗后可迅速缓解。伪膜性肠炎：主要由艰难梭菌引起。除剧烈腹泻外，常伴有痉挛性腹痛、发热、外周血白细胞显著升高。排出物中可能含有伪膜（黄白色斑块状黏膜坏死物）。重症及暴发型CDI：出现严重全身中毒症状，低血压、休克、意识障碍。可并发中毒性巨结肠、肠穿孔。此时腹泻可能反而减少或停止，但腹胀明显，全腹压痛、反跳痛。2.CDI严重程度分度与临床特征为了指导精准治疗，本共识延续并优化了CDI的严重程度分度标准：轻型：腹泻每日3次以下，无白细胞升高（<1.5×10^9/L），无发热及严重腹痛。中型：腹泻每日3次及以上，且具备以下至少一项：白细胞升高（≥1.5×10^9/L），体温>38.0℃，血肌酐较基线升高<1.5倍，脓血便，或腹部CT提示结肠壁增厚。重型：出现低血压（需要血管活性药物维持）、机械性肠梗阻、中毒性巨结肠、影像学证实腹膜炎或穿孔。部分患者虽腹泻次数减少，但全身炎症反应综合征加重，提示病情恶化。四、诊断与鉴别诊断AAD的诊断是一个综合性的排除过程。核心要素包括：近期（通常为8周内）有抗菌药物暴露史；出现无法用其他原因（如食物中毒、基础肠道疾病恶化、泻药使用等）解释的腹泻（24小时内≥3次未成形便）；结合实验室及内镜辅助检查。1.实验室检测策略对于疑似CDI的患者，应尽早留取新鲜粪便标本进行病原学检测。目前推荐采用多步法诊断算法或高敏感度单一检测结合临床评估。谷氨酸脱氢酶（GDH）检测：GDH是艰难梭菌的代谢酶，具有较高的阴性预测值。GDH阴性基本可排除CDI，但阳性不能区分产毒株与非产毒株。毒素A/B酶免疫测定（EIA）：直接检测粪便中的游离毒素，特异性高（>90%），但敏感性较低（60%~80%）。可能出现假阴性。核酸扩增试验（NAAT/PCR）：检测毒素基因（tcdA/tcdB），敏感性高（>95%），但不能区分定植与活动性感染。多重核酸扩增检测（mPCR）除检测毒素基因外，还能同时筛查高毒力株（如RT027型），适合快速筛查及流行病学调查。厌氧培养与细胞毒性中和试验（CDNA）：培养法是金标准，但耗时长（2~3天），通常用于科研或流行病学调查。CDNA曾是金标准，但技术要求极高，临床难以常规开展。推荐的两步法诊断路径：首先采用GDH+EIA毒素联合检测。若两者均阳性，确诊CDI；若两者均阴性，排除CDI；若结果不一致（GDH阳性但毒素阴性），则进行NAAT检测补充。若NAAT阳性，提示产毒艰难梭菌定植或低毒素负荷，需结合临床决定是否治疗；若NAAT阴性，则排除。2.辅助检查与内镜表现实验室非特异指标：外周血白细胞、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及血清白蛋白水平对评估病情严重度及预后具有重要参考价值。重症CDI患者常伴有低白蛋白血症。影像学检查：腹部CT对于评估重症患者至关重要。典型表现包括结肠壁弥漫性增厚、水肿（“手风琴征”）、结肠周围脂肪条索影、腹水。CT有助于早期发现中毒性巨结肠和隐匿性穿孔。内镜检查：对于轻中度患者不推荐常规行内镜检查，以防诱发穿孔。但少数表现不典型或存在肠梗阻、腹泻不显著但疑似伪膜性肠炎的患者，结肠镜下见隆起于黏膜表面的黄白色斑块状伪膜，周围黏膜充血水肿，具有重要诊断价值。3.鉴别诊断需与下列疾病严格鉴别：其他感染性腹泻：如细菌性痢疾、沙门菌肠炎、弯曲菌肠炎、阿米巴肠病等，通过流行病学史、粪便培养及常规镜检鉴别。炎症性肠病（IBD）急性发作：IBD患者易合并CDI，若常规IBD治疗方案效果不佳，需重复进行艰难梭菌检测。缺血性肠病：多见于老年伴有心血管基础疾病者，常突发剧烈腹痛伴血便，肠镜可见病变肠段与正常黏膜界限清楚。药物性腹泻：非抗菌药物如化疗药、免疫抑制剂、含镁制酸剂、促胃肠动力药亦可引起腹泻，需结合用药史排查。五、治疗策略AAD的治疗目标是控制症状、清除病原体、恢复肠道微生态、预防复发及降低死亡率。治疗方案的制定需基于病情严重程度及有无并发症。1.基础治疗与抗生素管理停用或调整诱发腹泻的抗菌药物：这是治疗AAD的首要且最关键步骤。若因严重感染无法完全停用，应评估替换为引起AAD风险较低的药物（如大环内酯类、氨基糖苷类或四环素类）。液体复苏与电解质平衡：根据脱水程度给予口服或静脉补液，积极纠正低钾、低钠及代谢性酸中毒。避免使用抗肠蠕动药物：如洛哌丁胺、阿托品等。此类药物虽可暂时减少排便次数，但会延缓毒素的肠内清除，显著增加中毒性巨结肠和肠穿孔的风险。营养支持：推荐在恶心呕吐缓解后尽早恢复经口进食或肠内营养，避免长时间禁食导致的肠黏膜萎缩。若存在严重麻痹性肠梗阻，则需胃肠减压及胃肠外营养。2.针对艰难梭菌感染的靶向治疗针对CDI，指南推荐的一线治疗药物近年来发生了重要变迁。甲硝唑在初次发作的非重型CDI中地位下降，非达霉素及万古霉素成为核心药物。疾病状态首选治疗方案次选/备选方案疗程与注意事项初次发作（轻/中型）非达霉素200mg口服bid；或万古霉素125mg口服qid甲硝唑500mg口服tid（仅限无法获取前两者时）非达霉素及万古霉素疗程通常为10天。甲硝唑疗程10-14天，注意神经毒性。初次发作（重型）万古霉素125mg口服qid；或非达霉素200mg口服bid万古霉素500mg口服qid（若伴有肠梗阻）疗程10-14天。若出现肠梗阻，可考虑万古霉素直肠滴注联合静脉甲硝唑。第一次复发非达霉素200mg口服bid（10天）；或万古霉素逐渐减量/冲击疗法万古霉素125mg口服qid（10天）非达霉素因复发率低，为复发首选。万古霉素脉冲给药：125mgqid(10天)→125mgbid(7天)→125mgqd(7天)→q2-3d(2-8周)。多次复发（≥2次）非达霉素200mg口服bid（10天）后续以微生态制剂；或粪菌移植（FMT）延长疗程的万古霉素逐渐减量方案；或替加环素静脉滴注评估患者免疫状态，FMT在多次复发中疗效显著。推荐在抗生素清除病原后行FMT。药物机制与选择考量：万古霉素：口服后肠道吸收极少，可在肠腔内达到高浓度，直接杀灭艰难梭菌繁殖体。对全身感染无效，仅限用于CDI肠道局部治疗。非达霉素：大环内酯类抗菌药物，通过抑制RNA聚合酶发挥作用。其优势在于对艰难梭菌的杀菌活性强，且对肠道正常微生态破坏极小，因此能显著降低复发率。本共识推荐在条件允许下，将非达霉素作为轻中症及首次复发CDI的首选。替加环素：对于暴发型或难治性CDI，特别是伴有肠穿孔高风险无法口服给药的患者，静脉使用替加环素可作为挽救性治疗方案（负荷剂量100mg，维持剂量50mgq12h）。3.粪菌移植（FMT）与微生态干预肠道微生态重建是AAD特别是复发型CDI治疗的重要里程碑。粪菌移植（FMT）：适用于多次复发的CDI患者，或伴有严重微生态失衡且常规治疗无效的AAD。操作途径包括经结肠镜、经鼻空肠管或灌肠。结肠镜下灌注能够覆盖全结肠，疗效较为确切。操作前需对供体进行严格的传染病及致病菌筛查。2025年共识强调，FMT应在专业肠道微生态诊疗中心进行，并遵循标准化的供体管理和制备规范，以防范病原体传播风险。微生态制剂：尽管不作为CDI的单独治疗手段，但在抗生素相关性腹泻预防及CDI辅助治疗中具有一定价值。推荐使用布拉氏酵母菌（不可被抗菌药物杀灭）及特定双歧杆菌、乳酸杆菌复合制剂。在使用万古霉素或非达霉素后，序贯应用微生态制剂有助于肠道菌群早期定植，降低复发风险。4.外科手术干预对于暴发型CDI或出现严重并发症的患者，多学科协作（MDT）评估手术指征至关重要。手术指征：经积极药物治疗48-72小时后病情恶化；出现肠穿孔；中毒性巨结肠经保守治疗无效；严重肠麻痹导致肠缺血坏死。手术方式：传统术式为经腹全结肠切除及回肠末段造口。近年来，保留直肠的节段性结肠切除及回肠襻式造口逆行灌洗术在部分患者中取得较好疗效，但需术者具备丰富经验。术后需继续静脉应用万古霉素及甲硝唑以控制残余感染。六、预防与抗菌药物科学管理预防AAD及CDI的核心在于降低人群暴露于危险因素的风险，重点落实抗菌药物科学管理及医院感染防控措施。1.抗菌药物科学管理各级医疗机构应建立健全抗菌药物管理长效机制。限制高发风险抗生素的使用：通过处方前置审核，严格控制广谱头孢菌素、克林霉素及氟喹诺酮类的非必要使用。降阶梯治疗策略：在重症感染经验性治疗48-72小时后，根据病原学结果及时降阶梯，缩短抗菌药物疗程。对于非复杂性感染，提倡短疗程方案。处方点评与反馈：定期开展处方点评，对违规使用或超适应症、超疗程使用抗菌药物的科室及个人进行通报及干预。2.质子泵抑制剂（PPI）的合理使用PPI通过提高胃内pH值，削弱胃酸对艰难梭菌芽孢的杀灭作用，增加肠道定植风险。共识建议：严格把握PPI适应症，避免在无明确指征（如消化性溃疡出血、严重胃食管反流病）的住院患者中常规预防性使用PPI；对于需长期使用PPI的患者，定期评估停药可能性，并关注其肠道功能变化。3.医院感染控制与环境消杀艰难梭菌芽孢对常规消毒剂具有极强抵抗力，环境表面污染是传播的重要途径。手卫生：在接触疑似或确诊CDI患者及周围环境后，必须使用肥皂和流动水洗手，醇基手消剂对芽孢无效，不能替代流动水洗手。接触隔离：确诊CDI患者应尽量单间隔离，或在同病种集中收治。医护人员及陪护人员应穿戴隔离衣和手套。环境消杀：患者房间每日使用含氯消毒剂（有效氯1000-5000mg/L）进行环境表面擦拭消毒。患者转科或出院后，需进行终末消毒。近年来，过氧化氢蒸汽（HPV）或紫外线（UV-C）照射技术在环境芽孢彻底清除中展现出良好效果，推荐在ICU及反复发生CDI聚集性发病的病区使用。医疗器械管理：听诊器、血压计、体温计等专用化，使用后严格消毒。内镜清洗需遵循严格的操作规范，防止交叉污染。七、特殊人群的防治策略1.老年人群老年患者因生理机能减退、基础疾病多、住院频次高，是CDI的高发及高死亡人群。对老年人，预防重于治疗。尽量选择窄谱、肠道菌群影响小的抗生素；一旦发生腹泻，需高度警惕重症化倾向，早期进行病原学筛查，并尽早启动万古霉素或非达霉素治疗。治疗期间密切监测肾功能及容量负荷，防止因补液过快诱发心力衰竭。2.儿童群体儿童AAD以非CDI为主，多表现为自限性腹泻。儿童CDI症状通常较成人轻，但1岁以下婴儿由于肠道菌群尚未完全建立，艰难梭菌定植率较高，诊断需极为慎重，不推荐对1岁以下婴儿进行常规艰难梭菌检测。用药选择：儿童确诊CDI时，轻中型首选甲硝唑（除非患儿存在神经毒性风险），重型或复发者优先口服万古霉素。非达霉素在儿童中的安全性数据正在积累，对于大于6个月的儿童，在标准治疗失败后可考虑超说明书使用。微生态制剂：儿童使用布拉氏酵母菌等益生菌预防AAD的证据较为充分，推荐在儿童接受广谱抗生素治疗期间常规辅助使用。3.炎症性肠病（IBD）合并CDIIBD患者由于肠道黏膜屏障受损及长期免疫抑制剂使用，极易合并CDI。一旦IBD患者出现腹泻加重，均应进行艰难梭菌检测。IBD合并CDI患者预后较差，急诊结肠切除率高。治疗原则：立即停用正在使用的诱发抗生素；首选非达霉素或万古霉素口服；尽量避免在活动性感染期使用糖皮质激素及免疫抑制剂，若必须使用需评估风险收益比。对于重度IBD合并CDI且药物治疗无效者，需早期外科会诊评估手术指征。4.妊娠及哺乳期妇女妊娠期由于生理性免疫抑制及肠道动力改变，AAD风险增加。治疗首选口服万古霉素，因其肠道不吸收，对胎儿安全性较高。甲硝唑在孕早期应尽量避免，中晚期确需使用时需充分知情同意。非达霉素在妊娠期的数据有限，暂不作为首选。哺乳期患者接受治疗期间，建