成人营养风险筛查中国专家共识（2025版）

成人营养风险筛查中国专家共识（2025版）前言随着医学模式从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，临床营养治疗在患者整体管理中的地位日益凸显。营养问题不再仅仅是辅助性的支持治疗，而是直接影响临床结局、并发症发生率、住院时间及医疗费用的关键因素。近年来，我国人口老龄化进程加速，慢性非传染性疾病负担加重，以及肿瘤、代谢性疾病的高发，使得住院患者中营养不良及营养风险的发生率居高不下。大量循证医学证据表明，对存在营养风险的患者及时进行合理的营养干预，能够显著改善临床预后，降低病死率，提高生活质量。然而，在临床实践中，营养风险筛查的普及率和规范性仍存在较大缺口。部分医务人员对营养风险的认知不足，筛查工具使用不当，导致漏筛、误筛现象频发；或者筛查结果未能有效转化为后续的营养评估与干预措施，使得筛查流于形式。为了进一步规范我国成人临床营养风险筛查实践，提升同质化水平，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）及相关领域专家，基于最新的国内外临床研究证据，结合我国国情与临床实际，对既往共识进行了更新与修订，旨在为各级医疗机构医务人员提供科学、严谨、可操作的营养风险筛查指导意见。营养风险与营养不良的核心概念界定在开展筛查工作之前，必须明确区分“营养风险”与“营养不良”的概念，这是正确选择筛查工具和确立干预时机的基础。营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局（如并发症增加、住院时间延长、死亡率升高等）的风险。它强调的是“风险”即“未来的概率”，而非仅仅是当前的营养状况。营养风险的存在是制定营养支持计划的适应证。值得注意的是，营养风险由两部分组成：一是因疾病或手术导致的代谢应激，二是因营养摄入不足导致的营养状况受损。所有住院患者都应被视为潜在的营养风险人群。营养不良则是指因能量、蛋白质及其他营养素摄入不足或过量，导致的机体成分改变（如体重下降、肌肉量减少）、组织器官功能下降及临床预后不良的一种状态。营养不良是一个明确的诊断结果，通常需要经过详细的营养评估才能确立。营养风险筛查则是临床医护人员利用快速、简便的方法，判断患者是否面临营养风险，进而决定是否需要制定详细的营养支持计划及进行正规营养评估的过程。筛查是第一步，是“哨兵”，其核心目的是筛选出可能从营养干预中获益的患者。营养风险筛查的目标人群与时机筛查对象原则上，所有入住医院的患者（包括门诊、急诊留观及住院患者）均应进行营养风险筛查。但在实际医疗资源分配中，应重点关注以下高发人群：1.老年患者：特别是年龄超过65岁，伴随多种慢性基础疾病者。2.重症监护患者：ICU内因严重创伤、感染、大手术后处于高代谢状态的患者。3.恶性肿瘤患者：尤其是处于进展期、正在进行放化疗或伴有严重消耗症状者。4.消化系统疾病患者：如炎性肠病、重症胰腺炎、肝硬化失代偿期、消化道梗阻等。5.手术患者：特别是预计需要进行大中型手术、围手术期禁食时间较长者。6.慢性消耗性疾病患者：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾功能不全、心力衰竭等。筛查时机为了确保干预的及时性，营养风险筛查应当在患者入院后的24小时内完成。对于门诊患者，应在首次就诊时进行。如果患者在住院期间病情发生变化（如手术、严重感染、转入ICU等），应在病情变化后的24-48小时内重新进行筛查，以评估新的风险状态。筛查频率对于筛查结果为阴性的患者，建议每周复筛一次，因为住院期间病情可能动态变化。对于筛查结果为阳性的患者，在制定营养支持计划后，应定期（如每周）监测营养状况，评估干预效果。推荐的营养风险筛查工具本共识强烈建议医疗机构使用经过验证的标准化筛查工具，避免仅凭主观经验判断。目前，国际公认的且适合我国成人患者的筛查工具主要包括以下几种：1.营养风险筛查2002（NRS2002）NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的首选工具，也是中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐的唯一适用于住院患者的筛查工具。其优势在于基于128项随机对照研究（RCT）开发，具有循证医学基础，且能够同时评估营养状况受损程度和疾病严重程度。NRS2002筛查表内容及评分标准NRS2002总分为0-7分，由三部分组成：营养受损评分（0-3分）、疾病严重程度评分（0-3分）和年龄评分（0-1分，若年龄≥70岁加1分）。营养受损评分：0分：正常营养状态。1分（轻度）：3个月内体重丢失>5%，或前一周进食量为正常需要量的50%-75%。2分（中度）：2个月内体重丢失>5%，或一般情况差，或前一周进食量为正常需要量的25%-60%。3分（重度）：1个月内体重丢失>5%（或3个月内丢失>15%），或BMI<18.5（且伴有一般情况差），或前一周进食量为正常需要量的0%-25%。疾病严重程度评分：0分：正常营养需求。1分（轻度）：髋骨骨折、慢性疾病患者发生急性并发症（如肝硬化、COPD）、慢性透析、糖尿病、肿瘤。2分（中度）：腹部大手术、卒中、重症肺炎、血液恶性肿瘤。3分（重度）：颅脑损伤、骨髓移植、ICU患者（APACHE>10分）。判定标准：NRS2002总分≥3分，提示患者存在营养风险，需要制定营养支持计划，并进一步进行营养评估；总分<3分，提示患者暂无营养风险，需每周复查。2.微型营养评定简表（MNA-SF）虽然NRS2002适用性广，但在某些特定人群中（如老年患者，特别是大于70岁的老年人），MNA-SF表现出更高的特异性和敏感性。MNA-SF是MNA的简化版，包含6项指标：BMI、近期体重下降、饮食摄入、应激状况、活动能力、神经精神问题（如痴呆或抑郁）。MNA-SF评分标准：总分14分。12-14分：营养正常。8-11分：存在营养不良风险。0-7分：营养不良。对于老年住院患者，建议优先使用MNA-SF进行初筛，或者在使用NRS2002筛查的同时，辅以MNA-SF进行肌肉衰减症（肌少症）风险的评估。3.营养不良通用筛查工具（MUST）MUST主要用于社区人群及门诊患者的筛查，主要包含三个指标：BMI、体重丢失程度、疾病导致进食量减少的影响。虽然操作简便，但在住院重症患者的应用中，其对疾病严重程度的考量不如NRS2002全面，因此不作为住院患者的一线推荐，但在缺乏专业营养师支持的基层医疗机构或社区筛查中具有一定的实用价值。为了更直观地展示各工具的特点，以下表格对主要筛查工具进行了对比：筛查工具适用人群核心指标优势局限性推荐等级NRS2002住院成人（18-64岁及≥65岁）营养受损、疾病严重程度、年龄基于RCT循证证据，兼顾疾病与营养，预测预后准确BMI在水肿患者中可能失准，需询问准确体重强推荐（A级）MNA-SF老年患者（≥65岁）BMI、体重下降、进食量、活动能力等包含认知与功能评估，适合老年综合征筛查对急性疾病严重程度评估较弱针对老年人强推荐（B级）MUST社区人群、门诊患者BMI、体重丢失、急性疾病影响简便易行，无需复杂询问对住院复杂病情的覆盖不足弱推荐（C级）营养风险筛查的标准化实施流程为了确保筛查工作的落地执行，医疗机构应建立标准化的操作流程（SOP）。该流程应涵盖从患者入院到干预决策的全链条管理。第一步：初步判定（预筛查）在患者办理入院手续时，接诊护士或医师应询问患者的基本信息，重点关注以下“红旗”指标：BMI是否低于18.5或高于24（结合腹围）？近1-3个月内是否有非自愿的体重下降？近期是否有明显的进食量减少（如低于平时的一半）？是否存在影响消化吸收的疾病（如吞咽困难、呕吐、腹泻）？如果以上任何一项为“是”，则直接进入正式筛查；如果全为“否”，虽风险较低，仍建议在24小时内完成NRS2002筛查以确证。第二步：正式筛查与评分由经过培训的护士或住院医师使用NRS2002量表进行逐项评分。体重测量：建议在清晨、空腹、排空大小便、着轻薄衣物的情况下测量。对于无法站立的患者，可使用床磅秤，或测量膝高、上臂围（MAC）利用公式推算，或询问患者既往1个月或3个月前的体重进行估算。身高测量：对于无法站立的患者，可测量膝高或臂展来推算身高。进食量评估：应具体询问患者“这一周您吃了平时饭量的多少？”，尽量避免模糊的“食欲不好”等描述。第三步：风险判定与分级根据NRS2002总分进行判定：低风险（<3分）：无需特殊的营养支持治疗，建议提供膳食指导，维持均衡饮食，并在每周同一时间进行复筛。高风险（≥3分）：确认为存在营养风险，需启动后续机制。第四步：启动营养评估与干预对于筛查阳性的患者，主管医师应在24小时内开具“营养评估会诊”医嘱，由临床营养科专业人员对患者进行详细的营养评估。评估内容包括：详细的膳食调查、人体成分分析、握力测定、生化指标（如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、维生素D等）及代谢状态分析。基于评估结果，营养师与医师共同制定营养支持计划（包括营养支持途径、能量目标、配方选择等）。第五步：动态监测与反馈在营养支持实施期间，需每日监测耐受性（如有无腹胀、腹泻、反流），每周监测营养指标变化（体重、摄入量等）。若患者病情发生重大变化，需随时重新筛查。特殊临床情境下的筛查策略标准化的NRS2002在普通病房应用广泛，但在某些特殊科室或特定病理生理状态下，需要结合临床特点进行调整和补充。1.重症监护室（ICU）患者ICU患者常因意识障碍、镇静、机械通气无法配合询问，且常伴有严重的液体潴留、水肿，导致体重和BMI无法真实反映营养状况。策略：对于无法获得准确BMI和近期体重变化的患者，可参考血清白蛋白水平（<30g/L通常提示严重营养不足）和IL-6等炎症因子水平作为辅助参考。疾病严重程度评分部分，ICU患者通常直接记为3分。替代指标：强调对肌肉量的评估，如超声测量股四头肌厚度，或使用ICU特定的营养风险评分工具（如NUTRIC评分）辅助判断。NUTRIC评分包含年龄、APACHEII评分、SOFA评分、合并症、入院至ICU时间、IL-6水平，对于预测ICU患者是否能够从营养支持中获益具有极高价值。2.肿瘤患者肿瘤患者是营养不良的高危人群，其代谢特点表现为异常的高代谢和炎症反应。策略：在NRS2002基础上，必须关注肿瘤患者的“恶病质”筛查。若患者出现厌食、进行性体重丢失、肌肉萎缩且常规营养支持难以逆转，应警惕恶病质。评估重点：不仅要看总分，更要关注“体重丢失”这一单项。对于正在进行放化疗的患者，建议每次治疗前均进行快速筛查，因为治疗副作用（如口腔黏膜炎、恶心呕吐）可能导致营养状态急剧恶化。3.围手术期患者营养风险与术后并发症（如吻合口瘘、感染）密切相关。策略：对于择期手术患者，应在术前门诊或入院即刻进行筛查。对于NRS2002≥3分的患者，即使仅有7-10天的术前等待期，也建议进行术前营养支持（口服营养补充ONS），这属于“免疫营养”的重要环节。加速康复外科（ERAS）视角：筛查结果直接决定了术后饮食恢复的进度。高风险患者术后应更早启动肠内营养。4.老年共病患者老年患者常伴有肌少症，其BMI可能在正常范围，但肌肉量已严重流失。策略：联合使用NRS2002与MNA-SF。对于MNA-SF提示风险的患者，无论NRS2002总分是否达到3分，都建议进行握力测试和步速测试。若男性握力<28kg，女性<18kg，或步速<1m/s，应诊断为肌少症，并按照高风险进行管理。营养风险筛查中的常见问题与解决方案在实际临床推广过程中，营养风险筛查面临着诸多挑战，以下针对常见问题提出专家建议。问题一：患者无法准确回忆既往体重解决方案：1.查阅患者既往在社区卫生服务中心或本医院的病历记录。2.询问家属或照护者。3.询问患者衣物宽度的变化（如“裤腰是否变松”）。4.若实在无法获得，可暂按“无体重下降”评分，但在备注栏注明，并在后续评估中通过人体成分分析予以补救。问题二：关于BMI临界值的争议亚洲人群的BMI切点与欧美人群不同。中国成人BMI<18.5为体重过低，24≤BMI<28为超重，BMI≥28为肥胖。专家建议：在应用NRS2002时，营养受损评分中“BMI<18.5+一般情况差”可评为3分；但对于BMI>28的肥胖患者，若因疾病导致严重进食受限，同样存在营养风险（表现为肌肉分解代谢），不可仅因肥胖高分而忽略筛查。事实上，肥胖患者往往存在隐性营养不良（肌少性肥胖）。问题三：筛查工作流于形式，为了填表而填表解决方案：医院层面应将营养风险筛查纳入医疗质量管理体系，与绩效考核挂钩。电子病历（EMR）系统应设置强制弹窗和逻辑校验功能（例如，当体重下降勾选“>5%”时，系统自动计算分值），减少人工计算错误。问题四：筛而不查，查而不干解决方案：建立多学科诊疗团队（MDT）。营养科应设专人负责对接临床科室，对高风险患者进行主动追踪。临床科室交班内容中应纳入营养风险状态。筛查与质量控制为了确保营养风险筛查的准确性和一致性，必须建立严格的质量控制体系。人员培训所有参与筛查的医护人员（包括医生、护士、规培生、实习生）在上岗前必须接受标准化的营养风险筛查培训。培训内容应包括：营养风险与营养不良的基础理论。NRS2002等量表的逐项解读。身高、体重、握力的规范测量方法。病例模拟演练。考核合格后方可独立开展筛查工作。医院应每年组织一次复训和考核。数据核查与反馈医院营养管理委员会或医务部应定期（如每季度）抽查运行病历，重点核查：1.筛查率：目标科室住院患者筛查率是否达到95%以上。2.准确率：筛查结果与患者实际病情（如进食量、化验指标）是否相符。3.干预率：筛查阳性患者中，实际落实营养评估或营养支持的比例。核查结果应形成质控报告，在院周会或科室质量分析会上通报，并针对存在问题进行整改。信息