慢性阻塞性肺疾病合并哮喘诊疗中国专家共识（2025版）

慢性阻塞性肺疾病合并哮喘诊疗中国专家共识（2025版）随着我国人口老龄化进程的加速以及环境与生活方式的改变，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）与哮喘这两种常见的慢性气道疾病在临床上的共存现象日益受到关注。长期以来，慢阻肺与哮喘被视为两种不同的临床实体，分别具有不同的病理生理机制、临床表现和治疗导向。然而，在实际临床工作中，我们发现相当一部分患者同时具备这两种疾病的特征，即慢阻肺合并哮喘，既往也被称为哮喘-慢阻肺重叠（ACO）。这类患者通常具有更频繁的急性加重、更快的肺功能下降速率、更高的医疗资源消耗以及更差的预后。为了进一步规范我国临床医生对慢阻肺合并哮喘的诊治行为，提高诊疗水平，改善患者生活质量，由国内呼吸病学领域的权威专家组经过深入研讨与循证医学证据的梳理，制定了本专家共识。本共识旨在更新对这一重叠综合征的认识，明确诊断标准，优化治疗策略，并为临床实践提供科学、可操作的指导依据。一、概述与流行病学特征慢阻肺合并哮喘是指患者同时具有慢阻肺和哮喘的临床特征及病理生理学表现。这种重叠状态并非简单的疾病叠加，而是一种具有独特临床表型和炎症机制的复杂综合征。从病理生理角度看，慢阻肺主要表现为中性粒细胞介导的气道炎症，伴有不可逆的气流受限和肺实质破坏；而哮喘则主要表现为嗜酸性粒细胞介导的气道炎症，伴有可逆的气流受限和气道高反应性。在慢阻肺合并哮喘患者中，气道炎症往往呈现出混合性特征，即既有嗜酸性粒细胞的浸润，也有中性粒细胞的参与，导致气道重塑更为严重，气流受限的可逆性介于典型哮喘和典型慢阻肺之间。流行病学数据显示，慢阻肺合并哮喘在人群中的患病率因诊断标准、研究人群和评估方法的不同而存在较大差异。在一般人群中，其患病率估计在1.5%至4.0%之间；而在慢阻肺患者中，约有10%至30%的人合并有哮喘特征；反之，在哮喘患者中，随着年龄增长和病程延长，部分患者会发展为具有不可逆气流受限特征的慢阻肺。我国作为烟草消费大国，且面临严峻的空气污染挑战，慢阻肺合并哮喘的实际患病人数可能十分庞大。流行病学研究还表明，与单纯的慢阻肺或哮喘患者相比，慢阻肺合并哮喘患者往往具有更早的发病年龄（通常在40岁以前），多有过敏性鼻炎或特应性病史，吸烟指数可能低于单纯慢阻肺患者，但肺功能受损程度却更为严重。二、病理生理与发病机制慢阻肺合并哮喘的发病机制涉及遗传易感性、环境暴露、气道炎症类型异常以及免疫调节失衡等多个维度的相互作用。1.气道炎症的异质性与重叠典型哮喘的气道炎症主要辅助性T细胞2（Th2）介导，涉及白细胞介素-4（IL-4）、IL-5和IL-13等细胞因子，导致嗜酸性粒细胞活化、肥大细胞脱颗粒和IgE介导的变态反应。而典型慢阻肺的气道炎症则主要由Th1细胞和中性粒细胞介导，涉及IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性介质，与吸烟或有毒颗粒物质暴露密切相关。在慢阻肺合并哮喘患者中，气道内存在明显的“混合炎症”模式。这种混合炎症不仅导致了气道平滑肌的增厚和痉挛，还加速了气道壁的结构重塑，包括基底膜增厚、胶原沉积和杯状细胞化生，从而使得气流受限呈现出部分可逆但总体持续进展的特点。2.气道高反应性与气流受限气道高反应性是哮喘的核心特征，而在部分慢阻肺患者，特别是吸烟者中，也存在一定程度的气道高反应性。慢阻肺合并哮喘患者的气道高反应性程度通常显著高于单纯慢阻肺患者。这种高反应性使得患者对吸入性刺激物（如冷空气、烟雾、粉尘）更为敏感，极易诱发支气管收缩。此外，这类患者的气流受限具有“双重”性质：一方面存在因气道结构改变导致的固定性气流受限（不可逆成分），另一方面存在因气道平滑肌收缩和炎症水肿导致的可逆性气流受限（可逆成分）。这种复杂的气流受限模式使得单纯使用支气管舒张剂的效果往往不如预期，必须联合抗炎治疗。3.遗传因素与表观遗传学全基因组关联研究（GWAS）提示，某些基因位点（如ADAM33、IL4R、CHRNA5/3等）可能与慢阻肺合并哮喘的易感性相关。此外，表观遗传学机制，如DNA甲基化和组蛋白修饰，在环境因素（如烟草烟雾）导致基因表达改变、进而诱导哮喘样炎症在慢阻肺病程中发挥作用方面扮演了重要角色。三、临床表现与特征慢阻肺合并哮喘患者的临床表现具有多样性和不典型性，通常比单纯的慢阻肺或哮喘症状更重，控制更差。1.症状特点患者主要表现为持续性呼吸困难、咳嗽、咳痰，这与慢阻肺相似。但与单纯慢阻肺不同的是，患者的症状波动性更大，夜间或清晨憋醒症状更为常见，且常伴有明显的胸闷和喘息。患者往往有明确的过敏史，如过敏性鼻炎、荨麻疹或特应性皮炎。在接触过敏原、冷空气或呼吸道感染后，症状会急剧加重。2.自然病程慢阻肺合并哮喘患者的肺功能下降速度（FEV1年下降率）显著快于单纯慢阻肺患者。研究显示，单纯慢阻肺患者的FEV1年下降率约为30-50毫升，而慢阻肺合并哮喘患者可能超过60-80毫升，甚至更高。这意味着此类患者会更早进入呼吸衰竭阶段，预后更差。3.急性加重急性加重是慢阻肺合并哮喘患者面临的主要临床挑战。这类患者经历的急性加重频率显著高于单纯慢阻肺患者，且急性加重往往更严重，需要住院治疗的风险更高。急性加重的诱因多为病毒感染或细菌感染，但也可能由过敏原诱发。四、诊断标准与评估方法鉴于慢阻肺合并哮喘缺乏单一的“金标准”诊断指标，本共识推荐采用基于病史、症状、肺功能检查和炎症生物标志物的综合诊断策略。诊断的核心在于识别出患者同时具备哮喘和慢阻肺的主要特征。1.病史采集详细询问病史是诊断的第一步。重点询问以下内容：幼年时期或青年时期是否有哮喘病史或反复咳嗽喘息史。是否有过敏性鼻炎、特应性皮炎等过敏性疾病史。吸烟史及职业暴露史。症状的变异性：是否有夜间症状、季节性加重特点。既往对支气管舒张剂或吸入性糖皮质激素（ICS）的治疗反应。2.肺功能检查肺功能检查是诊断气流受限及其可逆性的关键手段。支气管舒张试验（可逆性）：虽然慢阻肺患者也可能有一定程度的可逆性，但慢阻肺合并哮喘患者通常表现出更显著且更频繁的可逆性。共识建议，若吸入短效支气管舒张剂（如沙丁胺醇400μg）后，FEV1较基线改善率>12%且绝对值增加>200mL，提示存在显著的可逆性，支持哮喘特征。支气管激发试验：若患者基础肺功能正常或轻度异常，但乙酰甲胆碱激发试验阳性，提示存在气道高反应性，支持哮喘诊断。但对于已存在明显气流受限（FEV1<60%预计值）的患者，不建议进行激发试验。弥散功能：慢阻肺患者常伴有弥散功能下降（DLCO降低），而哮喘患者弥散功能通常正常。慢阻肺合并哮喘患者的DLCO水平可能介于两者之间，或根据肺气肿的程度表现为轻至中度下降。3.炎症生物标志物生物标志物有助于区分气道炎症表型，辅助诊断。呼出气一氧化氮：FeNO是Th2型炎症的标志物。慢阻肺合并哮喘患者FeNO水平通常高于单纯慢阻肺患者。若FeNO>25ppb（成人），提示存在嗜酸性粒细胞炎症，支持哮喘特征。痰诱导细胞学检查：痰液中嗜酸性粒细胞比例增加（>3%）提示哮喘表型；中性粒细胞比例增加（>61%）提示慢阻肺或感染。慢阻肺合并哮喘患者常表现为混合性粒细胞增多。外周血嗜酸性粒细胞：外周血EOS计数是评估激素治疗反应和急性加重风险的重要指标。血EOS>300/μL提示存在嗜酸性粒细胞炎症，支持合并哮喘的诊断。4.影像学检查胸部HRCT（高分辨率CT）主要用于评估是否存在肺气肿、气道壁增厚等结构改变。慢阻肺合并哮喘患者CT上常可见到“气体陷闭”征象，同时伴有明显的支气管壁增厚，这与单纯慢阻肺以肺气肿为主的影像学表现有所不同。五、诊断流程与鉴别诊断为了提高诊断的准确性，本共识提出了如下的临床诊断路径：1.疑似病例筛查对于所有表现为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难的患者，若存在以下任一情况，应高度怀疑慢阻肺合并哮喘：既往有哮喘病史，特别是在儿童或青少年时期。虽有长期吸烟史，但症状发作具有明显的季节性或变异性。肺功能检查证实存在持续气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70），但同时伴有显著的可逆性（FEV1改善率>15%且>200mL）。未使用ICS的情况下，频繁出现急性加重。2.确诊标准当患者同时满足以下条件时，可诊断为慢阻肺合并哮喘：条件A（慢阻肺特征）：存在持续气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70），且多为40岁以上发病，有显著吸烟史或有害物质暴露史。条件B（哮喘特征）：满足以下至少一项：1.确诊的哮喘病史。2.支气管舒张试验阳性（FEV1改善率>12%且>200mL）。3.支气管激发试验阳性。4.变应原阳性（皮试或血清特异性IgE）伴至少一种呼吸道过敏症状。5.FeNO或痰/血嗜酸性粒细胞水平升高提示Th2炎症。3.鉴别诊断单纯慢阻肺：多见于老年吸烟者，症状持续性，无明显变异性，肺功能以不可逆气流受限为主，对激素治疗反应差，影像学以肺气肿为主。单纯哮喘：多见于青少年，症状发作性，肺功能正常或可逆性气流受限，无固定性气流受限。心力衰竭：左心衰竭也可引起呼吸困难，常伴有心脏杂音、奔马律、下肢水肿，BNP升高，肺功能检查无特异性气流受限。支气管扩张：常伴有大量脓痰，反复咯血，胸部CT可见柱状或囊状支气管扩张改变。六、治疗与管理策略慢阻肺合并哮喘的治疗目标是：控制症状、减少急性加重风险、改善肺功能下降速率、提高生活质量和降低死亡率。由于此类患者兼具两种疾病的病理特征，治疗策略需要兼顾支气管舒张和抗炎治疗，通常比单纯疾病需要更积极、更综合的干预措施。1.药物治疗原则药物治疗的核心是吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA），必要时联合长效抗胆碱能药物（LAMA）。ICS（吸入性糖皮质激素）：ICS是治疗慢阻肺合并哮喘的基石药物。与单纯慢阻肺不同，此类患者存在明显的Th2炎症和气道高反应性，对激素反应较好。ICS能有效减轻气道炎症，降低气道高反应性，减少急性加重频率。对于血嗜酸性粒细胞升高（≥300/μL）或FeNO升高的患者，ICS治疗尤为重要。然而，需注意ICS可能增加肺炎风险，尤其是对于老年重度患者，因此在治疗过程中需权衡利弊，并监测不良反应。支气管舒张剂（LABA/LAMA）：支气管舒张剂用于缓解气流受限症状。LABA不仅能舒张支气管，还能增强ICS的抗炎作用。LAMA通过阻断迷走神经张力舒张气道，对于慢阻肺成分明显的患者效果显著。初始治疗：推荐首选ICS/LABA联合治疗。升级治疗：若患者在ICS/LABA治疗下仍症状控制不佳、频繁急性加重或肺功能持续下降，应升级为三联疗法（ICS/LABA/LAMA）。三联疗法是当前控制慢阻肺合并哮喘最有效的药物方案。白三烯受体拮抗剂（LTRA）：对于伴有过敏性鼻炎或阿司匹林不耐受的患者，可联合使用LTRA（如孟鲁司特钠），有助于改善上呼吸道症状和辅助控制下呼吸道炎症。其他药物：祛痰药：对于痰液黏稠不易咳出的患者，可使用祛痰药（如乙酰半胱氨酸、氨溴索）。茶碱类药物：由于治疗窗窄，副作用大，不作为一线治疗，仅在一线药物无法获取且症状严重时考虑低剂量使用。2.急性加重的管理慢阻肺合并哮喘患者的急性加重往往比单纯慢阻肺更严重，处理原则如下：控制氧疗：给予低流量吸氧，目标维持血氧饱和度88%-92%。支气管舒张剂：增加短效β2受体激动剂（SABA）联合短效抗胆碱能药物（SAMA）的剂量和给药频率（如雾化吸入）。全身糖皮质激素：全身使用激素是治疗哮喘急性加重的重要措施。对于慢阻肺合并哮喘急性加重，推荐使用全身激素（如泼尼松40-50mg/日，疗程5-7天）。与单纯慢阻肺不同，此类患者更需要足量、足疗程的激素治疗以逆转嗜酸性粒细胞炎症。抗生素：仅在合并细菌感染证据（如脓性痰增加、影像学提示肺炎）时使用。对于血嗜酸性粒细胞显著升高的患者，抗生素需谨慎使用。无创正压通气（NPPV）：对于中重度呼吸衰竭患者，无创通气是首选的呼吸支持方式。3.非药物治疗戒烟与避免暴露：戒烟是延缓肺功能下降最有效的干预措施。同时，应避免接触过敏原、职业粉尘和室内外空气污染。疫苗接种：强烈建议接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，以减少呼吸道感染诱发的急性加重。肺康复：包括运动训练、呼吸肌训练、营养支持等，能显著改善运动耐力和生活质量。患者教育：提高患者对疾病的认知，掌握吸入装置的正确使用方法（这是治疗成功的关键），建立自我管理计划，学会识别急性加重征兆并及时干预。七、预后与长期随访慢阻肺合并哮喘患者的预后显著差于单纯慢阻肺或哮喘患者。研究数据显示，其全因死亡率和呼吸系统相关死亡率均较高。影响预后的主要因素包括：肺功能下降速度、急性加重频率、合并症（如心血管疾病、骨质疏松、糖尿病）的存在以及治疗的依从性。长期随访管理应包括：1.定期评估肺功能：建议每年至少进行1次肺功能检查，评估气流受限的进展情况。2.症状控制评估：使用CAT（慢阻肺评估测试）或ACT（哮喘控制测试）量表评估症状控制水平。3.炎症生物标志物监测：定期复查血嗜酸性粒细胞和FeNO，以评估激素治疗的反应性和调整ICS剂量。4.吸入技术评估：每次随访时核查患者吸入装置的使用方法，错误率高达30%-70%，需及时纠正。5.合并症管理：积极处理心血管疾病、焦虑抑郁、胃食管反流等合并症。八、总结与展望慢阻肺合并哮喘是一种临床常见但面临巨大挑战的慢性气道疾病。本共识基于最新的循证医学证据，结合中国临床实践，提出了明确的诊断标准和综合治疗策略。核心观点在于识别出具有“混合炎症”特征和“部分可逆”气流受限的人群，并给予以ICS为基础的联合治疗，必要时升级为三联疗法。未来，随着精准医学的发展，基于表型（如嗜酸性粒细胞表型、Th2高表达表型）和内型的生物靶向治疗（如抗IL-5、抗IL-4R、抗IgE单抗）有望在重度慢阻肺合并哮喘患者中发挥重要作用。此外，开发更敏感的生物标志物和诊断工具，实现疾病的早期诊断和干预，将是改善此类患者预后的关键所在。临床医生应提高对本病的警惕性，摒弃哮喘与慢阻肺截然二分的传统观念，实施个体化的综合管理策略，以期最大程度地改善患者的临床结局。附录：常用药物选择与治疗方案推荐表治疗阶段推荐治疗方案适用人群目标与注意事项初始治疗ICS/LABA（单一吸入装置）确诊慢阻肺合并哮喘的所有患者基础治疗方案。旨在抗炎并舒张气道。需注意口腔念珠菌风险，用药后漱口。升级治疗ICS/LABA/LAMA（三联疗法）ICS/L