多囊卵巢综合征诊疗中国专家共识（2025版）

多囊卵巢综合征诊疗中国专家共识（2025版）1前言与流行病学现状多囊卵巢综合征（PCOS）是一种育龄期妇女常见的内分泌代谢疾病。其临床表现为月经异常、排卵障碍、高雄激素血症、卵巢多囊样改变等，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。近年来，随着生活方式的改变和环境因素的影响，我国PCOS的发病率呈显著上升趋势，且呈现出年轻化、异质性强的特点。PCOS不仅影响女性的生殖健康，导致不孕不育，还增加妊娠期并发症、2型糖尿病、心血管疾病及子宫内膜癌等远期风险，严重影响患者的生活质量。2025版诊疗共识在既往版本的基础上，结合了国内外最新的循证医学证据，特别是针对PCOS的异质性、全生命周期管理以及代谢综合征的防治进行了深度的修订与完善。新版共识旨在进一步规范我国PCOS的诊疗行为，强调个体化、精准化及多学科协作（MDT）的治疗模式，以改善患者的近期预后及远期健康结局。流行病学数据显示，中国育龄女性PCOS的患病率约为5.6%至8.3%，但在高危人群（如肥胖、月经紊乱患者）中，患病率显著增高。此外，不同地域、种族及诊断标准的应用对患病率统计有显著影响，这要求临床医生在实际工作中应结合中国人群的生理特点进行综合评估。2诊断标准与临床分型PCOS的诊断应基于排除法，即排除其他可能导致类似临床表现的疾病（如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等）。目前国际上常用的诊断标准包括鹿特丹标准、美国国立卫生研究院（NIH）标准以及雄激素过多学会（AES）标准。结合我国国情及临床实践，2025版共识继续推荐采用鹿特丹标准作为诊断依据，但需严格把握稀发排卵或无排卵、高雄激素临床表现或高雄激素血症、卵巢多囊样改变这三大特征。在诊断过程中，强调“稀发排卵或无排卵”的判定不能仅依据月经周期，应结合基础体温测定、黄体中期孕酮水平或经阴道超声监测排卵进行综合判断。对于“高雄激素血症”，实验室检查应选择灵敏度高的检测方法，并避免在口服避孕药治疗期间进行测定，以免出现假阴性。关于“卵巢多囊样改变”的超声判定标准，新版共识维持了单侧卵巢内直径2-9mm的卵泡数≥12个和/或卵巢体积≥10ml的界定，但指出随着高分辨超声的普及，卵泡计数可能更多，建议结合临床其他指标灵活解读，避免过度诊断。为了更好地指导治疗，共识提出了PCOS的临床分型建议。根据有无肥胖及代谢紊乱，可分为肥胖型和非肥胖型；根据高雄激素表现轻重，可分为高雄激素血症明显型和不明显型；根据年龄阶段，可分为青春期PCOS、育龄期PCOS及围绝经期PCOS。特别是对于青春期PCOS的诊断，共识强调需格外谨慎，鉴于青春期下丘脑-垂体-卵巢轴发育尚不成熟，生理性激素波动较大，诊断应基于极其明确的临床症状（如严重多毛、持续闭经超过2年）和生化指标，并需长期随访确诊。3病理生理机制新进展PCOS的发病机制复杂，尚未完全阐明，目前公认是遗传因素与环境因素相互作用的结果。2025版共识重点更新了对神经内分泌失调、胰岛素抵抗、慢性低度炎症及肠道菌群失衡等发病机制的认识。下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴功能异常是核心环节之一。患者垂体对促性腺激素释放激素的敏感性增加，导致黄体生成素（LH）脉冲分泌频率和幅度增加，LH/卵泡刺激素（FSH）比值升高。这种高LH水平刺激卵巢卵泡膜细胞产生过量雄激素，而FSH分泌相对不足导致卵泡发育停滞及优势卵泡选择失败，形成卵巢多囊样改变。胰岛素抵抗（IR）及其代偿性高胰岛素血症在PCOS发病中起着关键作用，约50%-70%的PCOS患者存在胰岛素抵抗。胰岛素通过协同LH增强卵泡膜细胞雄激素合成，同时抑制肝脏合成性激素结合球蛋白（SHBG），导致游离睾酮水平升高。此外，胰岛素还直接作用于垂体，放大LH分泌效应。新版共识特别指出，肥胖尤其是腹型肥胖，通过分泌脂肪因子（如瘦素抵抗、脂联素降低）和促炎因子，加剧了胰岛素抵抗和慢性低度炎症状态，形成了“肥胖-IR-高雄激素”的恶性循环。近年来的研究还发现，肠道菌群紊乱可能通过调节能量摄取、肠道通透性及全身炎症反应参与PCOS的发生发展。肠道菌群产生的短链脂肪酸可能影响宿主代谢，而菌群失调导致的内毒素血症（代谢性内毒素血症）也是诱发慢性低度炎症的重要机制。虽然针对肠道菌群的治疗目前尚处于探索阶段，但这为未来的干预提供了新的靶点。4临床评估策略规范的评估是制定治疗方案的前提。共识要求对疑似PCOS患者进行详尽的病史采集、体格检查、实验室检查及影像学评估。病史采集应涵盖月经史（初潮年龄、周期规律性、经量）、婚育史、体重变化史、家族史（糖尿病、高血压、PCOS、早发心血管疾病）以及生活习惯（饮食、运动、吸烟饮酒）。特别需要关注的是毛发分布情况，应采用改良Ferriman-Gallwey（mF-G）评分法对多毛程度进行量化评分，中国人群mF-G评分≥2分即可考虑存在多毛。体格检查除常规检查外，必须精确测量身高、体重、腰围、臀围，计算体重指数（BMI）和腰臀比（WHR）。血压测量是评估代谢风险的重要环节。此外，还应检查黑棘皮病表现，这是严重胰岛素抵抗的皮肤标志。实验室检查推荐在自然月经周期或撤退性出血的第2-5天进行，包括生殖激素水平（LH、FSH、睾酮T、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮DHEAS、催乳素PRL、雌二醇E2）、SHBG、AMH（抗苗勒氏管激素）。AMH在PCOS患者中通常显著升高（>5ng/ml或>35pmol/L），可作为辅助诊断指标。代谢指标筛查包括口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛素释放试验、血脂谱、肝肾功能等。对于有高血压或肥胖的患者，建议筛查睡眠呼吸暂停综合征。影像学检查首选经阴道超声，对于无性生活的女性可选择经直肠超声。检查重点包括卵巢形态、卵泡计数、子宫内膜厚度及形态。子宫内膜过厚或回声不均提示内膜增生风险，需进一步处理。表1：PCOS患者基础实验室检查项目及临床意义检查项目临床意义注意事项总睾酮(TT)评估高雄激素血症的核心指标建议采用灵敏方法检测，需排除月经周期影响游离睾酮评估生物活性雄激素水平受SHBG水平影响较大，计算游离雄激素指数(FAI)更有价值性激素结合球蛋白(SHBG)SHBG降低提示游离睾酮升高，常与IR相关肥胖、甲减患者SHBG常降低LH/FSH比值反映下丘脑-垂体功能紊乱典型PCOS患者LH升高，LH/FSH>2-3，但非诊断必需空腹血糖及胰岛素、OGTT筛查糖代谢异常及胰岛素抵抗建议同步测定0、30、60、120分钟血糖和胰岛素血脂谱评估心血管疾病风险关注甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平AMH评估卵巢储备功能，辅助诊断PCOS水平过高提示卵巢多囊样改变5基础治疗：生活方式干预生活方式干预是PCOS患者的一线基础治疗，适用于所有类型的PCOS患者，尤其是超重和肥胖者。其核心目标是改善饮食习惯、增加运动量、纠正不良生活习惯，从而减轻体重、改善胰岛素抵抗、降低雄激素水平，恢复排卵功能并改善代谢指标。饮食调整应遵循个体化原则，推荐采用低糖（低血糖指数）、低饱和脂肪、高膳食纤维的饮食模式。限制含糖饮料和精制碳水化合物的摄入，适当增加不饱和脂肪酸（如深海鱼、坚果）和优质蛋白质（如鱼、禽、蛋、奶、豆制品）的摄入。对于肥胖患者，建议在营养师指导下进行适度的热量限制，一般建议每日减少500-750千卡的热量摄入。新版共识特别强调，极端的节食或单一的饮食结构（如生酮饮食）虽有短期效果，但长期依从性差且可能反弹，不推荐作为常规长期方案。运动干预强调有氧运动与抗阻运动相结合。建议每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑行），每次运动不少于30分钟。同时，每周增加2-3次的抗阻训练（如器械、哑铃、弹力带训练），以增加肌肉量，提高基础代谢率。运动不仅能减轻体重，独立于减重效应外，运动本身也能改善胰岛素敏感性和内皮功能。行为干预主要通过心理疏导、认知行为疗法等手段，帮助患者建立长期健康生活方式的信心，提高依从性。对于吸烟和饮酒的患者，应强烈建议戒烟限酒。值得注意的是，对于体重正常的PCOS患者（非肥胖型），生活方式干预同样重要。虽然不需要减重，但通过饮食结构的优化和规律运动，同样可以改善体脂分布（减少内脏脂肪）和胰岛素敏感性。6药物治疗：月经紊乱与高雄激素血症针对月经紊乱和高雄激素血症的药物治疗是PCOS管理的核心部分，主要包括短效复方口服避孕药（COC）、孕激素、抗雄激素药物等。短效复方口服避孕药（COC）是调节月经周期和治疗高雄激素血症的首选药物，适用于有避孕要求的青春期及育龄期PCOS患者。COC通过抑制下丘脑-垂体轴，抑制LH分泌和卵巢雄激素产生，同时增加SHBG水平，从而降低游离睾酮。常用的COC包括含屈螺酮、炔雌醇环丙孕酮或诺孕酯等制剂。共识建议，对于肥胖或有代谢风险的患者，建议优先选择屈螺酮或第三代孕激素成分的COC，因其对糖脂代谢影响相对较小。使用COC前需排除禁忌症（如血栓高危因素、严重心血管疾病等），并在使用过程中定期监测体重、血压及血脂。对于无避孕需求或对COC有禁忌的患者，建议定期使用孕激素撤退性出血来保护子宫内膜。推荐使用天然孕激素（如地屈孕酮、微粒化黄体酮）或醋酸甲羟孕酮，每周期使用10-14天。这种方法能规律月经，防止子宫内膜过度增生，但对降低雄激素水平的作用有限。抗雄激素药物主要用于治疗COC效果不佳或症状严重的高雄激素血症，如重度痤疮或多毛。常用的药物包括螺内酯（醛固酮受体拮抗剂，兼有抗雄激素作用）、氟他胺和非那雄胺。螺内酯最为常用，推荐剂量为每日50-200mg。使用抗雄激素药物期间必须严格避孕，因其具有致畸风险，尤其在妊娠早期可能导致男性胎儿生殖器畸形。7代谢异常的纠正针对胰岛素抵抗和糖脂代谢异常的干预是PCOS全生命周期管理的关键。改善胰岛素抵抗不仅能恢复排卵，还能降低远期糖尿病和心血管疾病风险。二甲双胍是治疗PCOS胰岛素抵抗的首选药物。它通过激活AMPK信号通路，抑制肝糖原输出，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。二甲双胍适用于合并糖耐量受损（IGT）、2型糖尿病或代谢综合征的PCOS患者，对于肥胖且单纯生活方式干预无效的排卵障碍患者也可使用。推荐起始剂量为500mg/日，逐渐增加至1500-2000mg/日。常见副作用为胃肠道反应，建议餐中或餐后服用。胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）在2025版共识中的地位显著提升。对于BMI≥27.5kg/m²且合并代谢并发症，或BMI≥30kg/m²的PCOS患者，若生活方式干预和二甲双胍治疗效果不佳，推荐联合或换用GLP-1RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）。该类药物不仅能有效减轻体重，还能显著改善血糖和血脂，并可能通过中枢机制抑制食欲，对伴有暴饮暴食倾向的患者尤为有益。此外，对于血脂异常的患者，根据心血管疾病风险分层，可能需要使用他汀类药物。他汀类药物除调脂外，还具有一定的抗炎和改善血管内皮功能作用。8生育调节与助孕策略对于有生育需求的PCOS患者，治疗目标是恢复排卵、争取自然受孕或通过辅助生殖技术获得妊娠，同时降低母婴并发症风险。孕前咨询与评估至关重要。需评估夫妻双方生育力状况，纠正不良生活习惯，控制体重，调整血糖、血压及甲状腺功能至适宜范围。对于肥胖患者，强烈建议减重5%-10%后再尝试妊娠，这能显著提高自然排卵率及活产率，降低妊娠期并发症。诱导排卵是PCOS不孕的一线治疗方法。首选药物为来曲唑（芳香化酶抑制剂），相比传统的克罗米芬（CC），来曲唑具有更高的排卵率和妊娠率，且不抑制雌激素受体，对子宫内膜影响小，单胎妊娠率更高。推荐起始剂量为2.5-5mg/日，共5天。若来曲唑无效或不耐受，可选用克罗米芬或促性腺激素。促性腺激素包括人绝经期促性腺激素和重组FSH，适用于对来曲唑/克罗米芬抵抗的患者。由于促性腺激素容易导致卵巢过度刺激综合征（OHSS）和多胎妊娠，建议采用低剂量递增方案，并严格进行超声监测卵泡发育。腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）主要用于因其他疾病需腹腔镜探查的PCOS患者，或对药物诱导排卵抵抗且无严重粘连的病例。该手术通过破坏部分卵巢间质，降低雄激素水平，恢复内源性FSH分泌，从而恢复排卵。手术需注意保护卵巢储备功能，避免损伤过多卵巢皮质。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）适用于诱导排卵治疗失败、合并输卵管因素或男性因素不育的患者。PCOS患者在进行IVF时，OHSS风险极高。共识强烈推荐采用温和刺激方案或拮抗剂方案，并全胚冷冻，待激素水平及身体状况恢复后再进行冻融胚胎移植，以彻底杜绝OHSS的发生。表2：PCOS诱导排卵药物方案对比药物名称作用机制适用人群优点缺点来曲唑(LE)芳香化酶抑制剂，阻断雄激素转化为雌激素，解除对垂体的负反馈一线首选单胎率高，对内膜影响小，OHSS风险低对卵泡发育监测要求较高克罗米芬(CC)雌激素受体拮抗剂，竞争性结合下丘脑雌激素受体，增加GnRH分泌二线（或LE不可得时）成本低，使用经验丰富抗雌激素效应致内膜变薄，未破裂卵泡黄素化风险高促性腺激素直接刺激卵巢卵泡发育对CC/LE抵抗者成功率高需频繁监测，OHSS及多胎妊娠风险极高二甲双胍胰岛素增敏剂，间接改善排卵合并IR的PCOS改善代谢，提高排卵药物敏感性单药诱导排卵效果较弱，起效慢9孕期管理与围产期保健PCOS患者妊娠后属于高危妊娠，需加强产前检查和管理。由于PCOS患者常合并肥胖、胰岛素抵抗，妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期高血压疾病（HDCP）、早产、流产及剖宫产的风险显著增加。孕期管理重点在于营养指导和体重控制。建议孕期体重增长控制在合理范围内，具体增幅需依据孕前BMI而定。定期监测血糖，孕24-28周常规行OGTT筛查，对于高危患者可提前至孕早期或孕中期进行筛查。一旦确诊GDM，应立即给予医学营养治疗和运动指导，必要时使用胰岛素治疗（首选门冬胰岛素、地特胰岛素等）。由于PCOS患者流产率较高，孕早期可酌情监测孕酮及HCG水平，对于有复发性流产史的患者，可考虑使用低剂量阿司匹林或低分子肝素进行抗凝治疗（需排除免疫禁忌）。孕期还应密切关注胎盘功能及胎儿生长情况，预防胎儿生长受限（FGR）或巨大儿的发生。10远期并发症的预防与随访PCOS是一种终身性疾病，绝经后症状可能有所缓解，但代谢紊乱往往持续存在，甚至加重。因此，2025版共识强调建立全生命周期随访管理体系。子宫内膜癌是PCOS患者重要的远期并发症。长期的排卵障碍导致子宫内膜持续受单一雌激素刺激而无孕激素拮抗，增加了子宫内膜增生和癌变的风险。对于月经稀发或闭经的患者，应至少每3-6个月通过孕激素撤退出血或使用COC来保护子宫内膜。对于年龄>40岁、有不规则阴道流血或内膜增厚的患者，建议行诊断性刮宫或宫腔镜检查以排除病变。心血管疾病风险是PCOS患者主要死亡原因之一。建议定期筛查血压、血脂、血糖及同型半胱氨酸水平。对于存在多重危险因素（如肥胖、吸烟、高血压、糖尿病）的患者，应作为心血管疾病高危人