甲状腺细针穿刺专家共识（2026版）

甲状腺细针穿刺专家共识（2026版）一、前言随着医学影像技术的进步，尤其是高频超声在健康体检和临床诊疗中的广泛应用，甲状腺结节的检出率呈现出显著上升的趋势。这一现象使得甲状腺结节的规范化管理成为临床医生面临的重大挑战。在这一背景下，细针穿刺细胞学检查作为术前鉴别甲状腺结节良恶性的“金标准”，其操作规范、诊断标准及后续处理策略的科学性直接决定了患者的治疗路径与预后。尽管国内外已有相关指南发布，但近年来分子生物学技术的突破、人工智能辅助诊断系统的介入以及穿刺器械的革新，均对传统的诊疗流程提出了新的要求。为了进一步规范我国甲状腺细针穿刺的临床实践，提高诊断的准确率，减少不必要的医疗资源浪费，并改善患者的就医体验，相关领域的专家组结合最新的循证医学证据与临床实践经验，经过多次深入研讨与反复修订，制定了本共识。本共识旨在为各级医疗机构从事甲状腺疾病诊疗的医师提供具有可操作性的指导建议，涵盖了从穿刺适应症的精准筛选、操作技术的标准化、样本质量的控制、分子病理的辅助应用到并发症防治的全过程，强调多学科协作（MDT）在疑难病例诊疗中的核心价值。二、穿刺适应症与禁忌症的精准界定1.超声影像特征的评估价值超声检查是评估甲状腺结节良恶性风险的首选影像学手段。在决定是否进行穿刺前，必须依据结节的超声征象进行风险评估。不应仅以结节的大小作为穿刺的唯一依据，而应综合考量结节的实性成分、回声水平（极低回声为高风险）、边界（不规则或微分叶）、纵横比（>1）、钙化类型（微钙化）以及颈部淋巴结异常情况。对于高度怀疑恶性的结节，即便体积较小，也应积极建议穿刺；而对于低风险结节，即便体积较大，在缺乏压迫症状或美观需求的前提下，可采取随访观察的策略。这种基于风险的分层筛选策略，能够有效避免对大量良性结节进行有创检查。2.明确的穿刺适应症本共识建议对符合下列任一情况的甲状腺结节实施细针穿刺：结节最大径≥1.0cm，且超声影像学表现提示具有恶性特征（如低回声、形态不规则、微钙化、纵横比>1等）。结节最大径<1.0cm，但超声检查发现伴有高危超声特征，或伴有颈部淋巴结异常影像学表现，或患者有甲状腺癌家族史、童年期颈部放射线照射史等高危因素。结节最大径≥1.5cm，虽超声表现为良性特征，但患者因心理压力过大强烈要求穿刺，或存在结节性甲状腺肿病史且结节短期内明显增大者。任何大小的甲状腺结节，若伴有不明原因的声音嘶哑、吞咽困难或呼吸困难等压迫症状，或伴有血清降钙素水平异常升高者。拟行消融治疗或放射性碘治疗的甲状腺结节，治疗前需明确细胞学诊断。甲状腺术后复发的结节。3.相对禁忌症与绝对禁忌症临床医师需严格把握禁忌症，确保医疗安全。绝对禁忌症包括：患者不配合且无法通过镇静等方式改善、有严重出血倾向且未纠正、穿刺路径无法避开重要血管或神经、以及穿刺部位存在活动性感染。相对禁忌症则需根据患者具体情况权衡利弊后决定：如正在服用抗凝药物或抗血小板药物（需评估停药风险）、严重高血压且未控制、剧烈咳嗽或频繁吞咽动作、以及极度衰弱的患者。对于服用抗凝药物的患者，目前专家意见倾向于若穿刺风险在可控范围内，无需常规停用阿司匹林，但对于华法林等强效抗凝药，建议请心内科或血液科会诊，调整用药方案并监测凝血功能后再行操作。下表总结了基于结节大小及超声特征的穿刺建议策略：结节最大径高危超声特征低危超声特征(海绵状或囊性为主)处理建议<0.5cm有或无无除非有高危家族史或淋巴结异常，否则随访0.5cm-0.9cm有无建议穿刺；若无特征且无高危因素，随访1.0cm-1.4cm有有建议穿刺；若无症状且稳定，可选随访≥1.5cm任意任意建议穿刺；若无症状且极低怀疑，可选随访三、术前准备与患者沟通1.实验室检查与风险评估在实施细针穿刺前，必须完善必要的实验室检查。常规检查包括血常规、凝血功能（PT、INR、APTT、TT、FIB）以及感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）。对于有心脏瓣膜置换史或感染性心内膜炎高危因素的患者，术前应预防性使用抗生素。虽然细针穿刺属于无菌操作，但经甲状腺进入血窦理论上有导致菌血症的风险。对于长期服用抗凝药物的患者，需详细记录用药史及停药史。若患者血小板计数低于50×10⁹/L，或国际标准化比值（INR）大于1.5，原则上应先纠正凝血功能异常。对于高血压患者，建议术前将血压控制在160/100mmHg以下，以降低穿刺部位出血的风险。2.知情同意书的签署充分的知情同意是医疗程序合法性的基础。医师应在穿刺前向患者及其家属详细解释穿刺的目的、意义、操作流程、可能存在的风险及并发症。告知内容应包括但不限于：局部疼痛、皮下瘀斑或血肿、迷走神经反应（晕厥）、感染风险、以及因样本量不足或细胞学特征不典型导致的“无法明确诊断”的可能性。同时，需向患者说明即使细胞学结果为良性，也不能100%排除恶性肿瘤的可能，仍需结合临床进行定期随访。特别应强调的是，细针穿刺可能导致“假阴性”或“假阳性”结果，必要时需重复穿刺或行粗针穿刺活检。签署知情同意书不仅是对患者权益的保障，也是对医护人员的自我保护。四、穿刺操作技术规范1.穿刺设备与针具选择高频线阵探头是甲状腺超声引导的首选设备，频率建议在7.5MHz至15MHz之间，以保证图像的分辨率。针具的选择通常为21G至27G的细针。目前国际主流趋势是使用外径更细的针（如25G或27G），因为在保证获取足够细胞样本的前提下，更细的针身能显著减轻患者的疼痛感，并降低出血风险。关于穿刺针的连接方式，传统手法是连接5ml或10ml注射器以产生负压。近年来，无负压手控技术（Capillarytechnique，毛细血管法）日益受到推崇。该技术不连接注射器，仅靠针腔内的毛细作用吸出细胞成分，能极大减少血液成分的混入，提高样本的纯度。对于富含血管的结节或质地较硬的纤维化结节，则可适当配合负压。2.体位与消毒铺巾患者取仰卧位，肩部下方垫枕，充分暴露颈部。头部应适度后仰，保持正中位，必要时嘱患者张口呼吸以放松颈部肌肉。对于不能平卧的患者，可采用半坐位，但需注意操作角度的调整。消毒范围应足够大，上至下颌骨下缘，下至锁骨上窝，两侧超过胸锁乳突肌后缘。建议使用碘伏或氯己定醇进行消毒。铺无菌洞巾，暴露穿刺部位，探头套无菌无菌手套或无菌探头套，涂抹无菌耦合剂。3.超声引导下的精准进针操作者应立于患者侧方或头侧，一手持探头，一手持针。建议采用“平行进针法”，即穿刺针与探头长轴平行，这样针尖在声像图上始终显示为一条高回声线，能够实时监控针尖的走向，确保针尖位于结节内部，避免误穿周围组织。进针路径的选择应遵循“最短距离、避开重要血管、经过正常甲状腺组织”的原则。若结节位置较深或靠近背侧，应特别注意避开气管、食管以及喉返神经。进针过程中，应嘱咐患者禁止吞咽动作。若患者需吞咽，应提前示意，将针退至甲状腺包膜外，待吞咽动作结束后再进针。4.穿刺过程中的手法与取样针尖进入结节后，对于实性成分较多的结节，应在不同方向、不同深度进行提插穿插动作（通常10-15次），利用针尖的锐利切割作用获取细胞。对于囊性为主的结节，应先抽吸囊液，囊液需离心后做沉渣涂片；随后需对囊壁或实性乳头状突起部位进行重点穿刺，因为这部分往往是病变所在。若采用负压法，在针尖进入结节实质后维持负压，见针座尾部有回血或细胞悬液出现后应立即解除负压，再拔针。持续负压拔针容易导致血液吸入针芯造成样本稀释，影响诊断。每个结节通常建议穿刺2-3次，以获取足够的样本进行涂片及液基细胞学检查。若结节内存在不同的超声特征区域（如实性伴液化），应对不同区域分别取样。五、标本的处理与制片技术标本的质量直接决定了细胞病理学诊断的准确性。优质的涂片应细胞分布均匀、无重叠、无干涸、红细胞少、背景干净。1.传统涂片与液基制片传统涂片是将针管内的细胞液喷载在玻片上，迅速使用另一张玻片以合适的角度和力度推片，制成均匀的薄片。此法操作简便，能保留细胞形态，但对操作者技术要求高，且容易造成细胞堆积或人工假象。传统涂片通常分为两张，一张立即放入95%乙醇固定（用于巴氏染色或HE染色），另一张自然风干（用于瑞氏-吉姆萨染色）。液基细胞学检查（LBC）是将穿刺样本直接注入保存液中，经过系统化处理，去除红细胞、黏液等杂质，制成薄层细胞片。LBC具有细胞结构清晰、背景干净、利于阅片等优点，且剩余的保存液可用于后续的分子检测。目前，专家共识强烈推荐采用“传统涂片+液基制片”相结合的模式，以互补优势，提高诊断阳性率。2.现场快速评估（ROSE）现场快速评估由病理科医师在穿刺现场使用快速染色方法（如Diff-Quik染色）观察涂片，评估样本是否充足及是否有肿瘤细胞。ROSE技术能显著减少非诊断性样本的发生率，避免重复穿刺，降低患者痛苦及医疗费用。对于多结节穿刺、深部小结节穿刺或首次穿刺未确诊的患者，ROSE的应用价值尤为突出。下表对比了不同制片方法的优缺点及适用场景：制片方法优点缺点适用场景传统涂片(风干)细胞形态清晰，染色快，能观察背景成分易干燥，红细胞多，操作者依赖性高现场评估(ROSE)，观察淋巴细胞及胶体传统涂片(湿固定)核细节清晰，利于诊断乳头状癌需立即固定，细胞易重叠常规病理诊断，巴氏染色液基制片(LBC)背景干净，细胞单层分布，可存档做分子检测成本较高，部分细胞结构丢失，染色时间长常规诊断，需进行基因检测时细胞块(CB)可进行免疫组化，结构类似组织制备周期长细胞学分型困难，需免疫组化辅助时六、细胞学诊断报告系统（TBSRTC）的规范化应用甲状腺细胞病理报告应采用标准化的Bethesda报告系统（TBSRTC）。该系统将诊断结果分为六个类别，每类对应不同的恶性风险及临床处理建议。2026版共识进一步细化了各亚型的标准，特别是对于具有交界性特征的病变进行了更明确的界定。1.I类：标本无法诊断或不满意此类报告意味着样本中滤泡上皮细胞数量极少（通常少于6团），或仅见血液、黏液而无细胞。常见原因包括结节囊性变、穿刺技术不当、制片质量差等。对于此类结果，建议在超声引导下重复穿刺，且最好在首次穿刺后1至3个月内进行，必要时可结合ROSE技术。2.II类：良性包括结节性甲状腺肿、胶样结节、桥本甲状腺炎、格雷夫斯病等。此类结果的恶性风险极低（<3%）。临床建议主要以定期随访为主，通常不建议立即手术。除非结节引起压迫症状或影响美观，或患者有强烈手术意愿。3.III类：意义不明确的滤泡性病变或不典型病变（AUS/FLUS）此类细胞学改变既不足以诊断为良性，也不足以诊断为滤泡性肿瘤或恶性。其恶性风险约为5%-15%。对于此类结果，不建议立即手术。首选策略是重复穿刺；若重复穿刺仍为III类，则建议行分子检测（如AfirmaGEC、ThyroSeq等）或直接手术切除。分子检测结果若提示良性，可继续随访；若提示突变（如RAS,PAX8-PPARG等），则建议手术。4.IV类：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）此类病变主要指具有滤泡生长模式但无包膜/血管侵犯证据的病变。恶性风险约为15%-30%。其鉴别良恶性的金标准是观察是否有包膜或血管侵犯，而这在细胞学层面是无法实现的。因此，对于此类结果，处理方式通常是手术切除（通常为腺叶切除术），或者行分子检测辅助决策。若分子检测提示高危突变，建议直接行全甲状腺切除术。5.V类：可疑恶性肿瘤细胞学特征高度提示恶性，但定量或定性上不足以确诊为VI类。如仅见少数乳头状结构的细胞，或缺乏典型核特征的异型细胞。此类恶性风险约为60%-75%。临床建议通常采取手术治疗，手术方式参照甲状腺乳头状癌的处理原则。6.VI类：恶性肿瘤细胞学特征明确符合甲状腺癌的诊断标准，如乳头状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等转移癌等。恶性风险>97%。对于此类患者，应制定详细的手术方案，包括切除范围、颈部淋巴结清扫范围等。对于甲状腺髓样癌，术前还需评估血清降钙素及CEA水平，并进行影像学排除远处转移。七、辅助诊断技术的临床应用1.分子病理检测随着精准医学的发展，分子检测在甲状腺结节鉴别诊断中的作用日益凸显。对于细胞学诊断为III类、IV类的结节，分子检测可以作为重要的补充工具。BRAFV600E突变：这是甲状腺乳头状癌中最常见的突变。若在III类或IV类结节中检测出BRAFV600E突变，其恶性预测值接近100%，应直接按恶性处理。此外，BRAF突变还与肿瘤的侵袭性（如腺外侵犯、淋巴结转移）相关，有助于手术范围的决策。RAS突变：常见于滤泡性肿瘤。RAS突变的存在并不完全等同于恶性，但提示为滤泡性癌或具有恶性潜能的滤泡性腺瘤的可能性增加。TERT启动子突变：通常提示肿瘤具有高侵袭性和较差的预后。基因面板：如ThyroSeqv3等新一代测序技术，能够同时检测数百个基因突变、融合基因及表达异常，显著提高了诊断的准确性，能够将大部分III类、IV类结节明确归类为良性或恶性。2.人工智能辅助诊断2026版共识特别关注了人工智能（AI）在超声影像判读及细胞病理阅片中的应用。AI算法通过深度学习海量病例数据，能够提取肉眼难以察觉的影像特征，对结节的TI-RADS分类进行校正，提高筛选的特异性。在细胞病理方面，AI辅助系统能够自动识别视野中的异常细胞，标记可疑区域，辅助病理医师进行初筛，减少漏诊率，提高工作效率。然而，AI目前仍不能替代经验丰富的医师，其结果必须由专业人员进行复核。八、并发症的防治与术后管理甲状腺细针穿刺虽然是一种微创操作，但仍可能出现并发症。熟练的操作技术和规范的术后管理是减少并发症的关键。1.常见并发症及处理局部疼痛或血肿：最为常见。绝大多数疼痛轻微，无需特殊处理。术后应立即压迫穿刺部位至少15-20分钟，对于使用抗凝药物或凝血功能欠佳的患者，应适当延长压迫时间。若出现明显的血肿或进行性肿胀，应立即行超声检查，必要时进行加压包扎或冷敷。极少情况下需要手术止血。迷走神经反应：表现为面色苍白、出汗、头晕、心率下降、血压下降等。多因患者精神紧张、疼痛刺激或颈动脉窦受压引起。一旦发生，应立即停止操作，让患者平卧，保持呼吸道通畅。一般数分钟内可自行缓解，严重者可给予阿托品注射。针道种植：极其罕见。多见于重复穿刺或使用粗针活检时。遵循无菌操作、使用细针、准确的穿刺路径可将其风险降至最低。感染：罕见。严格的无菌操作是预防感染的唯一手段。一旦发生感染，需应用抗生素治疗，必要时切开引流。损伤周围组织：如误伤喉返神经导致声音嘶哑，误伤气管或食管。实时超声引导能有效避开重要结构。2.术后随访建议穿刺结束后，患者应在观察区留观30分钟，确认无局部出血、呼吸困难和声音嘶哑后方可离开。告知患者术后24小时内保持穿刺部位干燥，避免剧烈运动和颈部过度活动。若出现颈部肿胀、呼吸困难、疼痛加剧或发热，应立即回院就诊。对于确诊为良性的患