肌层浸润性膀胱癌管理中国专家共识（2026版）

肌层浸润性膀胱癌管理中国专家共识（2026版）1.流行病学与疾病概述膀胱癌是我国常见的泌尿系统恶性肿瘤，其发病率和死亡率均呈上升趋势。根据最新的流行病学数据统计，非肌层浸润性膀胱癌约占初次发病患者的75%至80%，而肌层浸润性膀胱癌则约占20%至25%。尽管MIBC在初诊患者中占比相对较低，但其生物学行为更具侵袭性，若未得到及时有效的治疗，预后往往较差。MIBC的病理分期主要指T2期及以上（肿瘤侵犯肌层）的膀胱尿路上皮癌，其中T2期分为T2a（侵犯浅肌层）和T2b（侵犯深肌层），T3期及T4期则表示肿瘤穿透膀胱壁或侵犯邻近器官。随着医学技术的不断进步，特别是免疫治疗、靶向治疗以及微创手术技术的飞速发展，MIBC的治疗格局在过去十年间发生了翻天覆地的变化。传统的根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术仍是治疗的金标准，但在此基础上，基于精准医学的保膀胱综合治疗、围手术期全身治疗的优化以及手术技术的精细化，为患者提供了更多的生存获益机会和生活质量保障。本共识旨在基于当前最新的循证医学证据，结合中国临床实践的具体国情，对肌层浸润性膀胱癌的诊断、治疗及随访管理提供规范化的指导建议。2.诊断与临床评估准确的诊断和分期是制定合理治疗方案的前提。对于疑似MIBC的患者，全面的评估应包括病史采集、体格检查、影像学检查、病理学诊断以及功能状态评估。2.1影像学检查策略影像学检查在判断肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况及远处转移方面起着决定性作用。多参数磁共振成像（mpMRI）是目前评估肌层浸润深度最准确的影像学手段，其对于T分期的准确性显著高于计算机断层扫描（CT）。推荐采用VI-RADS（VesicalImaging-ReportingandDataSystem）评分系统对膀胱肿瘤进行标准化评估，VI-RADS评分≥4分通常提示高度怀疑肌层浸润。表：多参数磁共振成像（mpMRI）VI-RADS评分解读VI-RADS评分肌层浸润概率影像学特征描述1分极低（<3%）肿瘤在T2WI上呈低信号，无明显增强或仅轻微增强，DWI无扩散受限。2分低（3%-49%）肿瘤在T2WI上呈等或稍低信号，增强可见轻度强化，DWI轻度扩散受限。3分不确定（50%）影像学表现介于低风险和高风险之间，难以明确判断肌层浸润情况。4分高（51%-90%）肿瘤在T2WI上侵犯肌层（等信号中断），增强明显早期强化，DWI明显高信号。5分极高（>91%）肿瘤明显浸润深肌层或邻近器官，伴有显著的强化和扩散受限，可见壁外侵犯。对于上尿路的评估，CT尿路造影（CTU）是首选方法，可同时评估肾脏、输尿管有无合并肿瘤。胸腹部CT则是评估淋巴结转移及远处转移（如肺、肝、骨）的基础检查。对于有骨痛症状或碱性磷酸酶升高的患者，推荐进行全身骨显像或PET-CT检查，以排除骨转移。2.2病理学诊断与二次电切经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）不仅是诊断手段，也是治疗的重要组成部分。对于初诊为MIBC的患者，首次TURBT往往难以获取足够的肌层组织或存在病理分期的低估。因此，共识建议对于T1期高级别肿瘤或首次TURBT标本中无肌层组织的患者，应在首次术后2至6周内进行二次TURBT，以明确病理分期并切除残留肿瘤，这直接关系到后续是否需要行根治性手术。病理报告应详细描述肿瘤的病理类型、分级、侵犯深度（T分期）、是否有淋巴血管侵犯（LVI）以及切缘情况。对于尿路上皮癌变异体（如微乳头状、浆细胞样、鳞状分化等），应在报告中明确标注，因为这些亚型通常具有更强的侵袭性，可能需要更积极的治疗策略。3.多学科诊疗模式（MDT）肌层浸润性膀胱癌的治疗极其复杂，涉及泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等多个学科。建立标准化的多学科诊疗团队（MDT）是提高诊疗质量、改善患者预后的关键。MDT讨论应贯穿于治疗决策的全过程，特别是对于以下情况：1.临床分期为T3/T4期或淋巴结阳性；2.存在保膀胱治疗意愿的筛选与评估；3.身体状况较差，无法耐受标准治疗的患者；4.复发或难治性膀胱癌的治疗方案制定。通过MDT讨论，可以整合各方意见，为患者量身定制个体化的综合治疗方案，平衡肿瘤控制与生活质量之间的关系。4.围手术期治疗围手术期治疗包括新辅助治疗和辅助治疗，其目的在于消灭微转移灶、降低复发风险、提高生存率。4.1新辅助治疗新辅助化疗联合根治性膀胱切除术是目前临床分期T2-T4aN0M0肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案。多项大规模随机对照试验（RCT）和荟萃分析证实，以顺铂为基础的新辅助化疗可将5年生存率提高5%至10%。推荐方案为DD-MVAC（剂量密集型甲氨蝶呤、长春新碱、阿霉素、顺铂）或GC方案（吉西他滨联合顺铂）。DD-MVAC方案在疗效和耐受性上优于传统MVAC方案，目前已成为首选。对于不适合顺铂化疗的患者（如肌酐清除率<60ml/min、听力受损、周围神经病变或心功能不全），是否接受非顺铂方案的新辅助化疗目前仍存在争议。共识建议，对于此类患者，可考虑进入免疫检查点抑制剂（ICI）的临床试验，或根据具体情况决定是否直接行根治性手术。近年来，免疫治疗（如帕博利珠单抗）联合化疗在新辅助治疗中的应用显示出良好的病理完全缓解率，2026版共识对此持鼓励态度，建议在临床研究中探索其长期获益。表：新辅助治疗方案推荐与适用人群方案名称药物构成与周期适用人群注意事项DD-MVAC甲氨蝶呤+长春新碱+阿霉素+顺铂（每2周一次，共4周期）适合顺铂、体能状态好（PS0-1）需常规使用G-CSF预防粒细胞缺乏，心脏毒性需监测。GC吉西他滨+顺铂（每3周一次，共4周期）适合顺铂、老年或体质较弱者骨髓抑制相对较轻，需注意血小板减少风险。免疫单药帕博利珠单抗等（每3-4周一次，共4周期）不适合顺铂化疗、PD-L1高表达病理完全缓解率相对化疗较低，需密切随访。免疫联合化疗ICI+GC/DD-MVAC适合顺铂、高肿瘤负荷目前多作为临床试验或超适应症应用，需关注免疫相关不良反应。4.2辅助治疗辅助治疗主要针对术后病理提示高危因素的患者，如淋巴结阳性（pN+）、切缘阳性（pT4b）或未接受新辅助化疗的pT3/T4期患者。对于术后病理显示pT2及以下且无淋巴结转移的患者，常规辅助化疗的生存获益尚不明确，不建议常规使用，但需进行严密随访。对于接受了顺铂为基础的新辅助治疗，术后病理仍残存肌肉浸润病灶的患者，辅助免疫治疗（如纳武利尤单抗）已被证实能显著延长无病生存期（DFS），已成为此类患者的标准治疗选择。此外，针对特定基因突变（如FGFR3突变）的靶向药物在辅助治疗中的研究也在进行中，未来可能为精准辅助治疗提供新方向。5.根治性膀胱切除术与尿流改道根治性膀胱切除术（RC）是肌层浸润性膀胱癌治愈性治疗的基石。标准的手术范围包括：切除膀胱及周围脂肪组织、男性切除前列腺和精囊（女性切除子宫、附件及部分阴道前壁）、尿道切除术（视情况而定）以及标准的盆腔淋巴结清扫术。5.1手术技术规范随着微创技术的发展，机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术（RARC）在国内外已广泛开展。与开放手术相比，RARC具有出血量少、术后恢复快等优势，且在肿瘤控制效果上不劣于开放手术。共识认为，在大型医疗中心，由经验丰富的外科医生实施RARC是安全可行的，可作为标准选择。淋巴结清扫的范围直接影响肿瘤控制效果。标准淋巴结清扫范围包括髂总、髂内、髂外、闭孔淋巴结。对于肿瘤位于膀胱三角区或侧壁的患者，建议进行扩大淋巴结清扫，范围向上延伸至腹主动脉分叉处甚至肠系膜下动脉水平，以清除可能存在的微转移灶，提高分期的准确性和生存率。5.2尿流改道方式的选择尿流改道是RC手术的重要组成部分，严重影响患者术后的生活质量。医生应根据患者的年龄、身体状况、肿瘤部位、肾功能以及患者意愿等因素综合考虑。主要包括不可控尿流改道（回肠膀胱术）、可控性尿流改道（Indiana膀胱等）以及原位新膀胱术。原位新膀胱术是男性患者的首选术式，对于无尿道侵犯、手部功能正常、能自行导尿的女性患者亦是理想选择。该术式保留了正常的排尿功能，避免了腹壁造口，极大地提高了患者的生活尊严。但在术前需确保患者尿道切缘阴性，且术后需进行严格的排尿训练（如定时排尿、腹压排尿等）。回肠膀胱术操作相对简单，并发症较少，适用于高龄、合并症多、无法耐受复杂手术或预期寿命较短的患者。尽管需要佩戴集尿袋，但其安全性和可靠性经过了长期验证。表：常见尿流改道术式优缺点比较术式类型代表手术优点缺点适用人群原位新膀胱术Studer膀胱、Hautmann膀胱接近生理排尿，无需腹壁造口，生活质量高手术复杂，可能出现尿失禁、夜间遗尿，需学习间歇导尿年轻、肾功能正常、无尿道受侵、依从性好不可控尿流改道Bricker回肠膀胱术手术相对简单，并发症少，安全可靠需终身佩戴尿袋，自我形象受损，尿液对皮肤有刺激高龄、合并症多、预期寿命短、手部功能障碍可控性尿流改道Indiana膀胱无需佩戴尿袋，可控性好需间歇性自我导尿，操作复杂，容量相对较小因各种原因不适合原位新膀胱但拒绝佩戴尿袋者6.保留膀胱的综合治疗对于部分不适合或拒绝接受根治性膀胱切除术的患者，保留膀胱的综合治疗是一个可行的选择。但必须严格遵循以下原则：1.仅有意愿是不够的，必须筛选出肿瘤负荷小、无肌层外浸润、无原位癌、肾功能良好的患者；2.必须包含最大限度的TURBT联合以顺铂为基础的化疗和同步放疗；3.必须进行严密的随访，一旦发现复发应立即行挽救性膀胱切除术。目前，三联模式治疗（TMT）是保留膀胱治疗的主要手段。研究显示，在严格筛选的患者中，TMT的5年生存率可达50%-70%，且约40%-50%的患者能够长期保留有功能的膀胱。近年来，免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂）作为放疗增敏剂加入TMT中，显示出良好的安全性和初步疗效，有望进一步提高保留膀胱率。共识强调，保留膀胱治疗不应被视为妥协性治疗，而应作为一种主动的、系统性的治疗策略，必须在有经验的中心由MDT团队实施。7.特殊人群的管理7.1老年及虚弱患者随着老龄化社会的到来，高龄MIBC患者日益增多。对于此类患者，单纯依据生理年龄决定治疗方案是不科学的。应引入老年综合评估（CGA）体系，全面评估患者的合并症、营养状况、认知功能、社会支持及日常生活活动能力。对于CGA评估为“健康”或“脆弱”的患者，应积极推荐标准的根治性治疗或新辅助治疗；对于“衰弱”患者，则建议采用非根治性的减瘤手术、单纯放疗或最佳支持治疗，以改善生活质量为主要目标。7.2非尿路上皮癌非尿路上皮癌（如鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌等）在膀胱癌中较少见，但恶性程度高，预后差。鳞状细胞癌与长期慢性炎症和血吸虫感染有关，对化疗和放疗不敏感，根治性膀胱切除术是唯一可能治愈的手段。小细胞癌具有高度侵袭性，易发生早期转移，治疗策略应参照小细胞肺癌，以化疗（EP方案）联合手术或放疗为主。8.随访与监测根治性膀胱切除术后的随访至关重要，旨在早期发现复发（包括局部复发和远处转移）以及并发症。8.1随访时间表术后2年内，复发风险最高，建议每3-6个月进行一次随访；术后3-5年，每6个月一次；5年后，每年一次。随访内容包括病史询问、体格检查、血常规、生化全项、胸腹部CT及尿流改道相关检查。对于接受原位新膀胱术的患者，还需定期监测尿动力学、剩余尿量及上尿路形态（如泌尿系彩超或IVU），以防止肾功能受损。8.2复发的处理局部复发多见于尿道残端或盆腔软组织。对于盆腔局部孤立性复发，若无远处转移，可考虑行挽救性放疗或手术切除。远处转移最常见于肺、肝、骨和淋巴结。一旦发生转移，治疗转为以全身治疗为主，包括化疗、免疫治疗、靶向治疗（如Enfortumabvedotin,Sacituzumabgovitecan等）及支持治疗。9.生活质量与支持治疗关注患者的生活质量是现代肿瘤管理的重要组成部分。膀胱癌患者常面临身体形象改变（造口）、性功能障碍（勃起功能障碍、阴道干缩）、心理困扰（焦虑、抑郁）等挑战。医护人员应提供专业的造口护理指导、性健康咨询及心理支持。鼓励患者加入患者互助组织，通过同伴教育增强战胜疾病的信心。此外，营养支持贯穿治疗始终。术后早期恢复肠内营养可促进康复，对于晚期恶病质患者，应给予个性化的营养干预方案，维持机体功能状态。10.未来展望与总结肌层浸润性膀胱癌的管理正处于快速变革时期。