肺动脉高压和防治专家讲座

肺动脉高压治疗与护理胡大清肺动脉高压和防治第1页肺动脉高压定义(1)休息时：大于25mmHg（3.33kap)PASP/PADP30/15运动时：大于30mmHg（4.0kap)PASP>30或PADP>15肺动脉高压和防治第2页肺动脉高压定义(2)海拔1500米以下地域15-30/5-10mmHg(PAP2-4/0.6-1.3kPa)PAMP12-15mmHg（1.6-2kPa)海拔3000米正常人PAMP25mmHg(3.3kPa)肺动脉高压和防治第3页肺动脉高压定义(3)假如沿海、中等度体力劳动PAMP从休息时12mmHg上升到18-24mmHg海拔3000米PAMP从休息时25mmHg上升到55mmHg肺动脉高压和防治第4页病因分类原发性肺动脉高压：病因不明继发性肺动脉高压：1.阻塞性气道疾病：最常见为COPD;2.肺实质性疾病：分为肺泡或肺间质疾病;3.肺血管疾病：最常见为血栓栓塞性疾病;4.神经肌肉疾病：如胸廓畸形、麻痹性脊髓灰质炎等。5.心脏疾病：先心病，瓣膜病等肺动脉高压和防治第5页按肺动脉阻力、心排出量、PAWP增高分类毛细血管前性肺动脉高压：因肺动脉阻力增大引发，如原发性肺动脉高压、肺栓塞等;高动力性肺动脉高压：因心排出量增加引发，如：先心病、甲亢等;毛细血管后性肺动脉高压：由PAWP增高引发，如：二尖瓣狭窄、左心衰等。肺动脉高压和防治第6页按病理类型分类动力型肺动脉高压：肺血管本身未形成不可逆性病理改变，一旦分流去除，则肺动脉压力可恢复正常;阻力型肺动脉高压：已经产生了显著肺血管组织形态学方面改变。肺动脉高压和防治第7页肺动脉高压分类Ⅰ动力性肺动脉高压（左向右分流时对肺循环影响)Ⅱ阻力性肺动脉高压（血管有梗阻性病变右向左分流)Ⅲ被动性肺动脉高压Ⅳ原发性肺动脉高压肺小动脉楔压正常Ⅴ肺源性肺动脉高压肺动脉高压和防治第8页PH病理分型

不可逆血管病变→动脉细支已经有坏死性动脉炎血管丛样改变可恢复肺血病变→血管中膜增厚和收缩肺动脉高压和防治第9页Heath-Edwards病理分型可逆:Ⅰ中膜平滑肌增厚Ⅱ内膜有细胞增强Ⅲ内膜增厚和纤维化,使小动脉梗塞不可逆:Ⅳ血管扩张血管丛样改变,可为梗塞中有内皮细胞增生形成复通微血管Ⅴ血管病样,海绵样变,内膜纤维化透明变性Ⅵ有坏死性动脉炎肺动脉高压和防治第10页肺动脉高压临床分级PAMPPP/PS肺血管阻力

（mmHg)(肺、体循环阻力比值)(dyn.s/cm-5)正常<20<0.3<250轻度>21-350.3-0.45251-500中度36-650.45-0.75501-1000重度≥65>0.75>1000肺动脉高压和防治第11页肺总阻力（PVR)与肺小动脉阻力（PAR)分级(dyn.s/cm-5)

正常轻度↑中度↑重度↑PAR47-160160-300300-800>800RVR200-300300-450450-1000>1000肺动脉高压和防治第12页PH对心脏病人机体影响（1)右心后负荷显著加重易造成右心功效不全或心衰;肺血管病变造成病理改变，使肺换气功效发生改变，易发生低氧血症;肺动脉高压和防治第13页PH对心脏病人机体影响（2)气管内分泌物增多，易造成气道内分泌物储留，而发生肺通气功效障碍;因为血流动力学方面影响，易造成术后低心排综合症。肺动脉高压和防治第14页临床表现症状：劳力型晕厥

劳力性呼吸困难乏力，类似心绞痛，头晕等体征：皮肤苍白，紫绀，脉搏弱而颈静脉搏动增强，胸骨右缘抬举性冲动。胸骨右缘可扪及收缩期冲动。听诊：胸骨左缘第二肋高调喷射音，吸气时减弱;P2亢，第二心音分裂。肺动脉高压和防治第15页诊疗（1)胸片:1.右下肺动脉干扩张15mm2.其横径与气管之比1.073.肺动脉段显著突出或高度3mm4.右心室肥大5.周围肺叶缺血肺动脉高压和防治第16页肺动脉高压和防治第17页诊疗（2)心电图:1.电轴右偏，重度顺钟向转位2.Rv5-1.05mV及肺性P波。3.可有右束之阻滞或低电压图形肺动脉高压和防治第18页诊疗（3)超声:1.右心扩大，肺动脉干或右肺动脉扩张2.右室流出道大于30mm3.左右心室内径比值小于24.三尖瓣反流肺动脉高压和防治第19页主肺动脉及左肺动脉肺动脉高压和防治第20页诊疗（4)右心导管:直接侧肺动脉压肺动脉高压和防治第21页治疗标准（1)原发性肺动脉高压治疗主要针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成、心功效不全等方面进行,意在恢复肺血管张力、阻力和压力,改进心功效,增加心排出量,提升生活质量。早期药品治疗.晚期可行肺或心肺移植。肺动脉高压和防治第22页治疗标准（2)继发性肺动脉高压：1.治疗以治疗基础疾病为主，多数情况下肺动脉高压可随基础疾病改进而得到控制.2.晚期治疗：主动控制感染;通畅呼吸道，改进呼吸功效;纠正缺氧和CO2储留;控制呼吸和心力衰竭;主动处理并发症。肺动脉高压和防治第23页治疗治疗方案包含:血管扩张药、抗凝剂、强心药、利尿剂和氧疗。血管扩张剂,如钙拮抗剂和前列腺环素通常被用来降低肺动脉压力,提升心输出量。钙拮抗剂在成人中有效率仅为20%,在儿童中有效率最高可达40%,肺动脉高压和防治第24页治疗

吸氧：面罩20ˊ（O2浓度8-10)一氧化氮吸入：80ppmNO30ˊ同时吸O2妥拉唑林：1-2mg/kg前列腺E1：肺动脉高压和防治第25页治疗硝普钠:标准一氧化氮供体其结构中含有硝基基团可与体内各种巯基反应,在血管平滑肌细胞、内皮细胞和血浆中形成不稳定活性Ｓ亚硝酸基化合物,在谷胱甘肽Ｓ转换酶参加下释放一氧化氮,引发血管扩张。硝普钠50ｍｇ加入50ｍｌ生理盐水中,静脉滴注几乎马上起作用并达作用高峰

肺动脉高压和防治第26页内皮素受体拮抗剂益米乐和波生坦:,主要成份3甲氧基4-羟基苯丙烯酸钠(阿魏酸钠)。可拮抗内皮素引发血管收缩、升压及血管平滑肌细胞增殖作用,减轻血管内皮损伤;增加ＮＯ合成,松弛血管平滑肌;抑制血小板聚集、抗凝血、改进血液流变学特征。静脉给药每次0.1～0.3ｇ,每日1次,

肺动脉高压和防治第27页手术前护理（1)

1吸氧疗法:吸氧疗法在术前应用可显著地提升病人血氧饱和度,降低肺动脉压,提升氧分压,降低死亡率。每日3次,每次半小时,共吸氧7－10天。普通观察吸氧后能使氧饱和度上升至95%以上均预后良好,低于90%预后不良。肺动脉高压和防治第28页手术前护理（2)2降肺动脉压药品应用:卡托普利片25ｍｇｔｉｄｐｏ,重者应用前列腺素Ｅ1,ｉｖｇｔｔｑｄ。3心肌极化液应用:主要目标是改进心肌功效,到达稳定心脏功效目标。肺动脉高压和防治第29页肺动脉高压和防治第30页PH术后监护与护理术后应格外注意降低肺动脉高压和维护右心功效治疗,治疗主要标准是应用扩张肺血管药品、保持呼吸性碱中毒状态可有效解除肺动脉痉挛、吸入高浓度氧、应用抗胆碱药品降低气道分泌物。也可依据患者情况应用钙通道阻滞剂、B受体阻滞剂等辅助治疗肺动脉高压。肺动脉高压和防治第31页手术后护理（1)严密呼吸系统管理:主要改进气体交换,预防呼吸衰竭。患者回ICU后马上给予,常规接呼吸机进行机械通气。肺动脉高压和防治第32页手术后护理（2)主要呼吸机技术参数:潮气量10ｍｌ/千克体重,呼吸频率小儿25～30次/分,吸氧浓度约40%,吸气压为10～15ｃｍＨ2Ｏ,呼吸比为1∶2,吸气时间1秒,必要时采取呼吸末正压通气,呼气末正压小于10ｃｍＨ2Ｏ。肺动脉高压和防治第33页手术后护理（3)加用ＰＥＥＰ使萎陷肺泡复张,提升氧气压,ＰＥＥＰ最正确值以不影响心排血量为宜,ＰＥＥＰ压力从4ｃｍＨ2Ｏ开始,每次可增加1ｃｍＨ2Ｏ～2ｃｍＨ2Ｏ,直到ＰａＯ2改进,不宜>8ｃｍＨ2肺动脉高压和防治第34页手术后护理（4)妥善固定好气管插管位置,用胶布和寸带双固定,防止移位和脱出"定时测量气管插管与门齿或鼻尖距离,并做好统计”术后依据患者详细情况决定呼吸机使用时间,在患者血液动力学稳定情况下,带呼吸机时间为12~24h，普通中度PH或动力型重度PH用呼吸机治疗24-48h，重度肺动脉高压，需用呼吸机治疗48-72h。肺动脉高压和防治第35页手术后护理（5)②主动排除呼吸道分泌物,不然可引发小呼吸道阻塞,通气分布不均,肺不张,肺炎,首先要勉励病人咳嗽,婴儿咳嗽困难,可采取刺激咳嗽方法,即用吸痰管刺激喉头引发咳嗽反射,每30分钟～2小时1次,,经常翻身,及时更换体位,减轻痰液坠积,便于各方引流。在翻身同时,用手卷呈舟状轻拍背部,掌内扣住空气越多,振动力越大,要求患者配合,边拍边咳。肺动脉高压和防治第36页手术后护理注意以下方面:呼吸机与呼吸反抗,或在吸痰中病人烦躁挣扎,主要办法是镇静剂和肌松剂利用。病人烦躁可造成肺动脉压力急剧上升,继尔诱发右心衰竭,出现急性肺高压危象,因而临床上适量地采取镇静药品。

肺动脉高压和防治第37页镇静患者带呼吸机期间,要充分镇静!止痛,保持患者绝对平静选择半寿期短异丙酚1mg/kg或咪唑安定0.1~0.2和芬太尼0.02~0.04mg/kg联合应用,微泵连续输入,依据情况调整剂量,也可间歇使用地西泮5~10mg以及吗啡5mg静脉推注,必要时给肌松剂地西泮(安定)等半寿期长药品尽可能在前午夜使用,以免影响第2天早上撤机和拔管肺动脉高压和防治第38页降低肺渗出（1)术后尽可能降低肺渗出,可采取使用PEEP!限制晶体液静脉入量!维持胶体渗透压正常!降低肺动脉压等方法术后第1天晶体液入量控制在500ml以内,若容量不足,按医嘱补充胶体(血浆!全血!白蛋白等),第1天总入量成人在1000~1200ml/24h,小儿在1000ml/24h以内拔管后勉励患者经口进食,降低输液量肺动脉高压和防治第39页降低肺渗出（2)遵医嘱选择降低肺动脉压力药品,首选前列腺素E0.02~0.1ug/kg/min或硝普钠0.5~8ug/kg/min泵入,以到达扩张肺血管目标"使用硝普钠时要注意现配现用,避光”。肺动脉高压和防治第40页减轻气道阻力（1)肺高压患者因肺动脉压力增高和阻力增大,往往使呼吸道分泌物量增多,而且肺渗出麻醉和气管插管,使呼吸道分泌物轻易蓄积,从而增加气管阻力,使肺动脉压力升高"所以保持呼吸道通畅,及时去除分泌物,也能够减轻肺动脉高压。肺动脉高压和防治第41页减轻气道阻力（2)每2~4h听诊两肺呼吸音1次,定时拍胸片,以了解肺部情况和插管深浅度。肺动脉高压和防治第42页减轻气道阻力（3)带呼吸机期间,可间隔2~3h,或在患者咳嗽较频繁时吸痰"吸痰前要让患者充分镇静,先予纯氧吸入,然后注入1~2ml湿化液(生理盐水20ml+糜蛋白酶4000U)湿化,气囊膨肺2~3min后吸痰,注意无菌操作”吸痰时动作要轻柔!快速,降低吸痰管在气管内停留时间和次数,肺动脉高压和防治第43页减轻气道阻力（4)在吸痰前后呼吸机给纯氧1ｍｉｎ～2ｍｉｎ,每次吸痰时间不超出15ｓ,防止气管痉挛"因该类患者对缺氧极度敏感,所以吸痰后要再给予1~2min纯氧,在吸痰前!中!后要严密监测生命体征,尤其注意观察血氧饱和度改变.使用一次性吸痰管,吸痰动作要轻柔。肺动脉高压和防治第44页减轻气道阻力（5)病情稳定后给予撤离呼吸机,拔管后改用连续雾化面罩给氧(5~10L/min)雾化液用生理盐水10ml+糜蛋白酶4000U+地塞米松2mg,必要时再加沐舒坦15mg加强体疗,经常帮助翻身拍背,及时更换体位,1次/30min~2h,每次不少于15min,降低痰液坠积。肺动脉高压和防治第45页减轻气道阻力（6)定时送检痰培养,依据药敏试验结果选择敏感抗生素,并注意这些抗生素过敏反应和不良反应。肺动脉高压和防治第46页维持循环系统稳定（1)维护心功效正常,能够降低肺动脉压力,所以要亲密注意血液动力学改变①多巴胺和硝普钠入量严格要求,护士必须依据血液动力学改变,调整输液泵各项参数,随时汇报医生,并依据医嘱给予调整入量肺动脉高压和防治第47页维持循环系统稳定（2)升压药!血管扩张药等特殊用药,应用微泵控制,从小剂量开始逐步加量,不可静推,不与中心静脉测压!输液使用同一通路,以免血压波动,若患者对该类药品敏感,则换注射器时要泵对泵换,以降低对患者刺激。肺动脉高压和防治第48页维持循环系统稳定（3)每小时观察并统计尿量和引流液,保持尿量>1ml/(kg#h),若尿少,排除容量不足等原因后,可按医嘱给予小剂量利尿剂如呋塞米(速尿)3~5mg,使用利尿剂后注意尿量改变,并监测电解质,依据化验值及尿量合理补钾肺动脉高压和防治第49页维持循环系统稳定（4)给予连续低负压吸引,保持通畅"每小时观察引流液量!颜色及性质,术后第1天引流液<2ml/kg,如有异常,及时汇报医生主动处理。肺动脉高压和防治第50页维持循环系统稳定（5)患者四肢末梢注意保暖,术后当日睡温控毯,定时检验末梢温度

给患者提供一个舒适环境,以解患者恐惧感和危险感，同时注意观察患者心理需求和反应,尽可能满足他们需要"拔除气管插管后,血液动力学稳定者,勉励其多做床上运动,预防并发症发生,促进患者早日康复。肺动脉高压和防治第51页肺动脉高压危象定义:肺动脉高压危象是在肺动脉高压基础上缺血诱发肺血管痉挛性收缩，肺循环阻力升高，右心血排出受阻，膨胀压迫左心室，使其舒张末压高于左心室，室间隔向左移位，左室形状改变，顺应性降低，造成突发性肺高压和低心排临床危象状态。肺动脉高压和防治第52页肺动脉高压危象预防1.对大型左向右分流伴重度肺高压婴儿术后3日内常规用肺血管扩张药。2.手术后吸痰无须过分要求彻底去除分泌物而延长操作时间,成人〈15秒以内,小儿〈5秒,给氧后,再重复操作。3.术后使用镇静剂,保持小孩平静。肺动脉高压和防治第53页肺动脉高压危象抢救1.危象发生血流动力学改变是右心系统压力突然升高造成左心低心排，治疗用:酚妥拉明或前列腺素E，降低肺动脉压2.肾上腺素维持高血压，提升心排量3.