血液净化中心护理质控课件

科室培训血液净化中心护理质控体系制度·人员·设备·流程汇报时间：2026CONTENTS课程导览01质控体系与政策依据建立质控认知框架02护理敏感质量指标掌握指标标准与计算03透析全流程护理质控规范操作要点04感染防控与持续改进落实改进机制目录质控体系与政策依据质控有据可依01政策依据质控有据可依，政策持续更新四篇28章2021版血液净化标准操作规程2021年11月8日施行替代2010版国家肾脏病医疗质量控制中心修订修订要点01扩充章节，修订CRRT新增集中供液等

10

个章节；修订CRRT定义与适应症，热射病纳入非肾性适应症02明确慎用情形明确"难以纠正的低血压"等慎用情形03规范通路、抗凝与置换液血管通路推荐无隧道无涤纶套导管；抗凝优先枸橼酸；置换液须无菌无热原全国质控网络01质控中心全覆盖国家血液透析医疗质量控制中心覆盖

31

个省级质控中心02数据实时监测数据上报系统实时监测透析充分性、贫血控制率等指标03年度飞行检查每年飞行检查，重点核查水处理系统、透析器复用、传染病筛查血液净化中心护理质控体系04/30质控组织架构三级管理体系，责任到人三级架构，各司其职01护理部主任制定质量标准，监督执行02护士长实施质控，定期组织质量分析03责任护士落实护理措施，记录护理过程人员准入与培养执业资格+透析专业技术培训考核合格每半年技能复训，每年继续教育

≥20学时新入职护士须

≥3个月

岗位实践考核后方可独立上岗高素质团队，才能执行严标准血液净化中心护理质控体系05/30护理质控培训环境设备先行，筑牢质控基础环境管理地面、墙壁、设备表面每日消毒，每周彻底清洁一次空气消毒每小时不少于15分钟，温度

22-26℃，湿度

50%-60%地面用防滑材料，避免患者摔倒设备检查每次透析前查透析机：电导率、跨膜压、血路管路水处理系统每周检测一次电导率和硬度，水质须符合国家标准备齐备用透析机，确保应急可立即启用物料准备每台透析机配独立无菌透析液，开封后

4小时内

用完一次性耗材查生产日期与有效期，严禁使用过期产品备齐急救药品与设备：肾上腺素、硝酸甘油、除颤仪血液净化中心护理质控体系06/30护理质控培训基层血透新标，全链条有章可循2026年5月国家卫健委首次印发《基层血液透析室（中心）建设与服务指南（试行）》，基层血透室建设、人员、感控、服务流程全链条有章可循。建设标准设备与人员转诊保障与10公里内或半小时车程的二级及以上医院签订转诊协议急性并发症患者经绿色通道快速转诊血液净化中心护理质控体系07/30必备候诊区、治疗区、水处理间、污物间、医护办公室透析单元间距

≥1.2米，通道净距

≥1.3米水处理间面积为设备占地

1.5倍以上，二级反渗水直供乙肝、丙肝、梅毒、HIV患者

专机专区，物品专人专用至少

5台

透析机（含1台隔离机），建议配1台备用机每台透析机配

0.4名护士；医生10台配1名、20台配2名护士培训

≥3个月，组长需三级医院培训

≥6个月护理质控培训地方标准落地，规范持续细化标准概况

STANDARDOVERVIEW《血液透析护理服务规范》DB34/T5466-2026发布日期2026年4月30日实施日期2026年5月30日由皖南医学院第一附属医院提出，安徽省卫生健康委员会归口，多家省级医院共同起草。区域划分

ZONECLASSIFICATION01清洁区域治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、医护办公室及生活区02潜在感染区域透析治疗室、专用手术室或操作室、接诊室、患者更衣室03污染区域污物处理室、洁具间布局遵循环境卫生学和感染控制原则，按

WS/T854

要求设置普通透析治疗室与传染病隔离治疗室。血液净化中心护理质控体系08/30护理质控培训质控基本原则，数据驱动改进四项原则01科学性02系统性03规范性04动态性以患者为中心，以过程控制为重点，以数据监测为依据。责任分层护理部全中心质控负总责护士长本科室质控主体责任各级护士履行岗位质量职责覆盖范围透析前准备透析中监护透析后护理并延伸至环境、设备、物资管理血液净化中心护理质控体系09/30护理敏感质量指标指标量化质量02护理质控培训三维指标框架，闭环管理逻辑护理敏感质量指标（NSQI）直接受护理行为影响，对质量变化高度敏感，可科学、客观评价护理过程与结果。01结构指标护患比、血液净化专科护士构成比反映环境与资源基础02过程指标手卫生执行正确率、动静脉内瘘绳梯穿刺执行率反映护理实践执行情况03结果指标导管相关血流感染发生率、非计划拔针（管）率反映患者结局三类指标环环相扣，形成“资源保障→过程执行→结局改善”的闭环管理逻辑100

万全国血液透析患者已突破100万，传统评价多依赖主观判断，缺乏系统化量化体系，指标应用日益迫切。血液净化中心护理质控体系11/30闭环管理持续循环资源保障过程执行结局改善护理质控培训消毒与水质指标，守住感控底线治疗室消毒合格率空气平均菌落数（5分钟）≤4.0CFU/皿物品表面平均菌落数≤10.0CFU/cm²透析用水生物污染检验合格率每月细菌菌落数≤100CFU/mL每3个月内毒素≤0.25EU/mL两项均达标方为合格依据Y口径反渗水细菌数

＜200CFU/mL、每3个月内毒素

＜2EU/mL水质监测结果实时公示并纳入护士绩效考评血液净化中心护理质控体系12/30透析充分性评估传染病标志物检验，覆盖新老患者新入患者首次透析或他中心转入者，须完成乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项检测。维持性患者在透、死亡、转出、失访等所有结局均计入总数，定时复检四项传染病标志物。每6个月复检一次配套定时检验血常规3

个月/次血液生化3

个月/次铁蛋白、转铁蛋白饱和度、PTH6

个月/次检验完成率直接反映中心对透析状态与并发症的评估能力。血液净化中心护理质控体系13/30护理质控培训透析充分性达标，质量核心指标Kt/V与URR

是透析充分性的核心衡量指标，达标控制线为

spKt/V＞1.2且URR＞65%。控制率指标达标标准Kt/V与URRspKt/V＞1.2且URR＞65%高血压控制率60岁以下＜140/90mmHg；60岁以上＜150/90mmHg肾性贫血控制率血红蛋白≥100g/L血钙控制率血钙2.10–2.375mmol/L同一患者多次检测算为一人，以平均水平评估Kt/V和URR记录完成率要求每6个月完成一次记录高血压控制率以每年年底存活患者为统计口径四项控制率共同构成透析患者长期管理质量的结果性评价血液净化中心护理质控体系14/30护理质控培训五项敏感指标，聚焦护理实践01身份核查正确率（身份核查正确例数

÷

同期核查总例数）×100%。患者随身携带透析卡，一卡一人，操作前、中、后均需核对。02内瘘穿刺血肿发生率（内瘘穿刺血肿例次数

÷

同期内瘘穿刺总例数）×100%。穿刺前执行"一听二看三摸"物理评估；新内瘘初期由血管通路小组负责穿刺。03导管相关血流感染发生率（导管相关血流感染例次数

÷

同期透析患者总床日数）×100%。04非计划拔针（管）率纳入常规监测，反映管路固定与巡视质量。05营养状况合格率以患者白蛋白为基本依据，低于

40g/L

即启动干预。血液净化中心护理质控体系15/30护理质控培训·结构指标护患比有底线，人力配置保安全护患比：结构指标中的安全底线计算公式统计周期内某班次护士人数

÷

患者总数干预值0.4名护士/台透析机干预值≤5台机器/名护士安全底线1:5护患比不高于护患比是结构指标中的安全底线，人力配置必须满足干预值要求，以兜住护理安全。专科护士构成比与负性结局负相关构成比反映专业化程度专科护士构成比反映护理团队的专业化程度，是人力质量的核心指标。比例越高，负性结局越低构成比越高，低血压发生率、体外循环凝血发生率越低。排班表患者上机记录人力资源档案专科护士资质证书血液净化中心护理质控体系16/30重症CRRT指标体系重症CRRT指标，权重揭示重点过程质量权重最大0.4905过程指标权重·一级指标中最高0.1976结构指标权重·最小一级指标中过程指标权重0.4905，结构指标最小0.1976——护理执行过程对重症CRRT结局影响最关键。二级指标前五1治疗期间监护2并发症3上机前准备4上机过程5治疗效果三级指标前五1耗材物品准备正确完整率2导管相关血流感染发生率3非计划下机发生率4具有血液净化资格的护士与床位比5导管固定合格率3个一级11个二级38个三级指标可为重症血液净化临床护理质量管理提供标准化参考。血液净化中心护理质控体系17/30透析全流程护理质控流程规范操作03护理质控培训透析前评估，掌握患者全貌01评估内容血管通路状况、透析史、过敏史、合并症、心理状态，评估结果记入病历。02评估工具使用统一量表；高危患者增加评估频次，制定个性化护理方案。03宣教与确认首次透析患者须宣教操作流程、注意事项、应急处理，并复述确认。04通路核查核查穿刺部位、血流量、凝固情况，为穿刺与参数设定提供依据。血液净化中心护理质控体系19/30护理质控培训通路与参数设定，规范从源头抓起通路管理01穿刺前碘伏消毒三遍，消毒范围直径≥5厘米02首次使用通路由经验丰富护士操作，并做影像学记录03定期评估通路功能，发现狭窄、血栓等异常立即报告医生参数设定01单次超滤不超过干体重的4%02首次透析血流量≤120毫升/分钟，循序渐进03温度36.5℃±0.5℃；电导率≤14毫西门子设备核查01检查电导率、跨膜压、血路管路等关键参数02确认水处理系统运行正常，备齐急救药品和设备血液净化中心护理质控体系20/30护理质控培训透析中监护，生命体征不放松监测频次每

30分钟

记录血压、心率、呼吸、体温；患者不适时立即加测。设备校验袖带尺寸须合适，读数与手动测量误差≤5mmHg。血流与穿刺首次透析血流量≥200ml/min；密切观察穿刺部位渗血、肿胀、感染迹象。异常处置发热查明原因并降温意识异常及时报告医生心律失常立即通知医生，备好抢救药品床旁监护全程在位，禁止离岗血液净化中心护理质控体系21/30护理质控培训并发症预防，处置流程记心间低血压充分水化、监测血糖、调整超滤速率；首次透析前口服补液，透析中按血压调整超滤率。肌肉痉挛立即减慢血流量，抬高下肢，指导主动活动肢体，必要时遵医嘱用钙剂。空气栓塞立即减慢血流量，取

头低脚高位

，通知医生紧急处理。透析后高血压记录血压变化，必要时调整降压方案。皮肤瘙痒指导止痒技巧，严重者遵医嘱用药。寒战发热立即抗感染治疗，加强体温监测。识别要快，处置要准血液净化中心护理质控体系22/30血液透析护理规范通路护理与患者安全，双线并重通路护理操作规范·双线之一每

2小时检查穿刺点，渗血立即无菌纱布按压

15分钟血路管路保持垂直，禁扭曲打折；跨膜压每

2小时记录一次透析结束用肝素盐水封管，记录封管液用量与穿刺部位情况患者安全管理要求·双线之二床旁监护全程在位，禁止离岗；意识障碍患者专人看护防坠床药品执行“三查七对”，高危药品双人核对主动沟通评估心理状态；焦虑患者可播放轻音乐，长期透析患者必要时转介心理科会诊血液净化中心护理质控体系23/30护理质控培训透析后护理，穿刺点与并发症并管01/HEMOSTASIS止血与敷料按压穿刺点时间不少于15分钟02/MANAGEMENT并发症处置高血压记录血压变化，必要时调整降压方案皮肤瘙痒指导止痒技巧，严重者遵医嘱用药寒战发热立即抗感染治疗，加强体温监测03/CONFIRMATION离院前确认离院前患者平卧10-20

分钟止血与观察是安全离院的双重前提血液净化中心护理质控体系24/30使用无菌透明敷料，并注明更换时间糖尿病足患者使用专用敷料，加强换药频次规范回血、精准止血，确认无出血、通路正常方可离院复诊患者评估教育效果，必要时加强指导护理质控培训健康教育与病历记录，闭环管理01

宣教闭环告知饮食、活动、用药注意事项，指导记录尿量、体重；复诊时评估教育效果，必要时加强指导。02

结果指标患者自我管理能力——内瘘维护、饮食依从性、体重控制——是护理质控的重要结果指标。03

记录规范透析记录必含超滤量、并发症及处理措施；电子病历实时上传，纸质病历当日归档，特殊病例加注说明。04

数据基础责任护士按时登记透析次数、时间、复用情况，确保质量指标数据完整率与分析及时率达到

100%。血液净化中心护理质控体系25/30感染防控与持续改进改进驱动质量04护理质控培训感控目标量化，分区管理先行血源性感染新发率02026年感控底线CRBSI≤0.3例/千导管日环境微生物监测合格率100%监测全覆盖手卫生依从性≥98%依从性要求分区管理清洁区治疗室、复用间半清洁区候诊区污染区透析治疗区每日终末消毒每日透析结束后，用

500mg/L含氯消毒液

擦拭透析机表面、治疗车、地面，作用

30分钟

后清水擦拭。每月微生物检测对象标准治疗室空气≤4CFU/皿物体表面≤5CFU/cm²透析用水细菌≤100CFU/ml透析用水内毒素≤0.25EU/ml结果