压力性损伤高危人群的中医个案护理

中医护理专题压力性损伤高危人群的中医个案护理席疮溯源·高危辨识·辨证施护·疗效评价汇报人省院

刀客特万日期2026年09月课程导览01席疮溯源病例背景与疾病简介02个案全貌病例资料03四诊合参中医护理评估04分期施护辨证施护护理措施05防变截断并发症观察与护理06量化对照护理效果评价07困境反思护理难点与讨论08治未病宣教健康宣教（中医特色）09凝练升华小结病例背景与疾病简介久卧伤气，气滞血瘀，肌肤失养而成疮从席疮病名溯源到高危人群界定，奠定全课认知基础01席疮一词，藏着千年医理核心分野：中医视角与单纯"压力导致缺血"的细微分野——它不只看局部那一块肉，更看推动那一块肉生机的内在动力。病名溯源把压力性损伤叫做"席疮"，这个称谓浸透了古人观察临床的朴素智慧。席者，卧床之具也；疮者，溃烂之形也病名直接指向致病场景，而非病理结果。经典文献清代邹岳《外科真诠》之外，赵濂《医门补要》记有一例：患者卧床一月，尾闾穴已深烂。"肌肉先死，辞不可治"——《医门补要》寥寥数语，把该病由浅入深的凶险写得透骨。病因病机中医对席疮病机的推演，绕不开一个气字。久卧不动，气的推动先衰，气衰则血行迟缓，局部经络闭阻，肌肤筋骨不得温煦濡养。先红肿硬结，继而溃破成疮；若再感外邪、湿毒下注，便腐肉不去、脓水淋漓，重者可深及筋膜骨骼。4三力相逼，高下立辨现代医学视角：压力性损伤的致伤机制与高危人群现代医学把压力性损伤的成因讲得很直白——局部组织长时间受压，超过毛细血管灌注压约

32mmHg，血流被截断，细胞缺氧坏死。但临床远非"压坏了"三个字能概括，真正要紧的是三股力量叠加。三力叠加压垂直压力首当其冲骨突处皮肤夹在骨头与床面之间，压力无从分散。剪剪切力更为阴险床头抬高、身体下滑时，骨骼往下走，皮肤却被钉在原处，浅层与深层组织错动，血管被扭成麻花状。摩摩擦力一次次搬动拖拽，专攻表皮，把本就脆弱的角质层磨穿。高危者，从来不是单一因素瘫痪、昏迷者丧失自主翻身本能不能动高龄者皮肤菲薄、血供减退不经压低蛋白水肿者组织脆性大增不耐磨失禁者局部潮湿浸渍，屏障溃败屏障溃败※理解了三力，才懂得为何单纯换药难收全功：压力不除，疮口愈合了还会在原处再破。发病率高企，致死更隐晦三组场景，一组比一组沉重核心警示半数以上的长期卧床者并非死于原发病，而是死于压疮继发的严重感染。⚠压疮发生率·分场景从住院到居家，风险层层加码住院患者5%–15%重症监护室20%–30%脊髓损伤群体25%–85%居家护理老年人20%–50%一处不起眼的破损，循着败血症的通路蔓延开来，足以吞噬一条原本还能延续的生命。讲压力性损伤，讲的从来不是「皮肤上破了个口子」这么简单。压疮不是小伤，是被严重低估的致死推手。02病例资料一例一证，四诊合参方见全貌以具体病例为锚点，展开个体化中医护理路径八旬卧床，全身多处告急病例资料·入院背景89

岁护理对象高龄卧床患者脑梗死后遗症长期卧床入院主诉嗜睡6天右上肢活动减少1周余全身多处皮肤破溃1年余史基础病史脑梗死后遗症，长期卧床；家属居家碘伏换药效果不显，创面迁延不愈。神入院状态精神差，痴呆状态，查体不能配合、无法对答。养营养状况贫血貌，双下肢轻度凹陷性水肿。29.8

g/L白蛋白·已跌破35g/L安全线险风险评估7

分Braden·远低于18分高危阈值0

分ADL·完全失去自理能力“皮肤破损不会喊，压疼不会叫——护理评估的每一条线索，只能靠护士的双眼与双手去捕捉。女性关键化验，一一过筛感染征象·低蛋白·高凝状态入院关键化验指标检查项目结果临床关联白细胞11.05

×10⁹/L轻度升高，提示感染中性粒细胞百分比81.9

%偏高，感染佐证C反应蛋白33.90

mg/L显著升高白蛋白29.8

g/L低蛋白血症血红蛋白104

g/L贫血D-二聚体4.57

mg/L血液高凝状态化验单背后的护理基调这张化验单几乎为后续护理定下了基调。C反应蛋白冲到

33.90mg/L，中性粒细胞占比逾八成，感染的存在毋庸置疑——多处破溃的创面，本身就是细菌的进出通道。低蛋白与贫血叠加，创面愈合需要的蛋白质与氧载体双双匮乏。D-二聚体显著升高，提示血液处于高凝状态，这与中医「气虚血瘀」的辨证判断暗暗吻合——卧床不动，气不帅血，瘀滞乃生。入院诊断代谢性脑病低钠低氯血症营养不良低蛋白血症压力性损伤冠心病脑梗死后遗症老年性痴呆护理的落点虽在体表，根基却深扎在这些全身问题之中。采血创面分布图多处压力性损伤分布示意患者的创面并非孤立一处，而是

骶尾部、双侧髋部、背部及踝关节

多处同时受损，且分期参差不齐——有的尚处于

Ⅰ期红斑

阶段，有的已破溃见腐肉，形成

潜行与隧道。三处重点部位骶尾部全身受力最集中的骨突点，本案例最重受损部位髋部长期侧卧交替受压，双侧对称破损踝部足跟外、距骨处，易被忽略的溃疡点分期处置逻辑多处不同分期的创面意味着护理策略不能"一刀切"——同一张病床上，要同时执行好几套不同的处置逻辑。Ⅰ期红斑重在减压Ⅱ期水疱重在防破Ⅲ期以上重在清创祛腐这恰恰是中医个案护理的价值所在：以四诊逐一辨证、以分期逐个施策，而非套用统一模板。中医护理评估望闻问切，辨高危于未溃之时四诊合参结合Braden量表，锁定高危与证型03危险分层，量表先行量表核心维度高危界值Braden感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦剪切力≤18分Norton身体状况、精神、活动、移动、失禁≤14分Waterlow在Braden基础增加BMI、皮肤类型≥18分Braden：成人首选首选六个维度总分6至23分，划在18分这条线上，低于即属高危。本例患者7分，每一项都在红色区域里。总分范围6–23

分高危线≤18

分本例患者7

分并非万能局限对水肿患者、镇静状态下的ICU患者，Braden敏感度打折扣——皮肤弹性差的人，压之不易红，分却不低。水肿患者：敏感度下降ICU镇静患者：评分失真必上手触摸皮肤温度与组织硬度，用指腹补量表之不足三把尺子，各有刻度用哪一把，取决于面前站着的是怎样的病人。Norton偏重精神与失禁维度，适合老年病房Waterlow纳入BMI，对儿童与肥胖者更贴切工具终归是工具，落点还是在人。望闻问切，四诊合参中医护理评估不走量表那一套，它用眼睛、耳朵、鼻子、手指，把患者从头到脚巡一遍。四诊收拢，证候的轮廓便渐渐清晰望望诊看形色面色苍白、贫血貌，为气血亏虚之象；舌淡、苔白，亦指向虚证。创面腐肉黄白或灰黑，脓液稀薄或稠厚，渗出清稀或秽浊，皆透露邪正消长。闻闻诊听声嗅味嗜睡难语、语声低微，是气虚不充；创面腐臭，便是腐肉化毒、蕴热之兆。前文所述脓液有臭味，正是闻诊要捕捉的危险信号。问问诊虽受限患者痴呆不语，家属代述便成主要信息渠道。饮食多少、二便如何、疼痛有无、既往换药细节，桩桩件件都要向照护者刨根问底。切切诊按脉察肤脉象虚弱细数，肤温或凉或热，创周是否硬结、有无波动感——指下触感，往往比眼睛更早发现问题。气血两虚，兼夹血瘀证型判定·护理诊断·护理目标14证型判定虚为本，瘀为标证型四诊与化验依据气血两虚面色苍白、气短乏力、舌淡苔白、脉细弱、创面肉芽色淡难愈血瘀阻络创面皮肤青紫、疼痛拒按、D-二聚体升高两证互结，虚为本，瘀为标，护理须补虚化瘀并举。护理诊断1皮肤完整性受损—与局部长期受压、气血失养有关2营养失调—低于机体需要量，与高龄、痴呆、纳差有关3潜在并发症：感染—与多处破溃及低蛋白血症有关护理目标量化时限，措施才有抓手阶段量化目标短期Ⅰ期红斑

3至5天

消退；Ⅱ期水疱

1至2周

愈合；Ⅲ期以上创面

4至6周

内缩小至少

50%长期证候积分下降

三成以上；一年内复发率压到

一成以下目标立得越具体，措施才越有抓手。辨证立了纲，施护才有下手处。辨证施护护理措施分期施护，外治内调双管齐下以证型定治法，以分期选技术，构建个体化方案04虚瘀为纲，补消并举辨证施护·气滞血瘀型辨证施护总纲虚虚者补之瘀瘀者化之腐腐者祛之补不壅塞留邪，化不破气伤正——分寸全在护士对患者的拿捏之间。气滞血瘀型施护要点活血化瘀·第一要务辨证要点创周皮色紫暗，疼痛拒按，舌质紫暗或有瘀斑。此型施护以

活血化瘀

为第一要务。施护要义局部禁用重压按摩，可遵医嘱以红花酒精轻抹创周，借辛温之性推动血行；分散受压点，每

2小时

翻身一次，侧卧取

30度至45度

角，既减压又不过度牵拉皮肤。古法

"按摩压红处"

早已被现代指南定性为错——对已缺血压红的部位再施按摩，等于在瘀滞的血管上再添一脚。中医讲活血，也讲

"静养其阴、勿扰其络"，放在压疮护理里分外受用。由这一个证型便可看出，中医施护之精要，在

恰到好处

四字。16艾灸温通，生肌促愈适用证型气滞血瘀或气血两虚者，遵医嘱可施艾灸。艾叶味辛苦性温，《本草从新》称其"纯阳之性""能透诸经"，熏灼之下，温经通络、活血消肿。操作规范以创面为中心、半径

3厘米

为界，艾条悬于皮面

4至5厘米

处做回旋灸，每次约

20分钟，每日一次，取

三根艾条

为一治量。热力透过皮肤，局部血行加速，肉芽乃生。疗程要点1至4期压疮，一般需连续施治约

4周

方见分晓；不可分期与深部组织损伤者，务必在医护指导下规范操作，谨防烫伤。艾灸之妙，在于不直接触碰创面，却能从外围把气血暖活起来。补气养血，内调为基气血两虚型施护气血两虚型最棘手者不在创面而在全身——肉芽色淡、生长迟缓的根子，是体内气血已经告急；此型施护，内调的分量要压过外治。虚能补、瘀能化，创面才有回头之日。内服方药以

八珍汤

为代表——人参、白术、茯苓、甘草四君子补气，当归、白芍、川芎、地黄四物汤养血，合而气血双补。若虚寒明显，十全大补汤

再添黄芪、肉桂，温补之力更厚。食疗补给讲究"血肉有情之品"：红枣、黄芪、当归炖汤煮粥，瘦肉、鸡蛋、鱼类补其蛋白质，务使生化有源。食欲不振时不可强塞，可予鼻饲或静脉营养作兜底——补给这条路，绝不能断。情志护理嗜睡痴呆者看似与世无争，但换药时的疼痛、长期卧床的束缚，仍会透过每一次皱眉流露。轻言细语、动作温缓，是给这类患者最实在的镇定。腐肉不去，新肌不生一个偏"腐"，一个偏"热"，用药方向截然不同。把清热药用在虚寒腐溃的创面上，只会雪上加霜。祛腐与清热，各归各的证——这便是辨证施护不可逾越的底线。腐蕴毒腐溃型腐肉黏着不去，脓液臭秽外治重在

拔毒祛腐：生肌散、玉红膏外敷重者遵医嘱以

红升丹、白降丹

拔毒排脓潜行窦道者，以

化腐生肌散、象皮生肌散

填塞，务使药力深入腐肉与正常组织交界处热湿热蕴结型创周红肿灼热，脓液黄稠渗出，口干口苦，舌红苔黄腻内服

萆薢渗湿汤

或

龙胆泻肝汤，以

清热利湿

为主外敷

金黄散、玉露散、碧雪散

清热解毒外治选药，分期而归1期皮肤完整未破，是外治干预的黄金窗口——贵在早治，中医外治优势无从辩驳1期压疮外治治愈率对比紫草油7天治愈率88.5

%熏洗72小时治愈率96

%外治两法，各擅其效紫草油外抹紫草入麻油，活血解毒、生肌抗炎；7天治愈率达

88.5%，高出泡沫贴对照组约17个百分点中药熏洗丹参、桃仁、连翘、地黄、白芨组方，先熏后淋；72小时治愈率攀至

96%，远超常规护理1期压疮贵在早治：紫草油与中药熏洗的治愈率均显著优于各自对照组，中医外治优势无从辩驳。窗口期稍纵即逝，辨得准、上得早，才是关键。体位与综合技术并用减压为本，外治为用，技术方才谈得上疗效。体位管理翻身是第一要务卧床患者每

2小时

翻身一次，必要时缩短至

1小时。侧卧取

30度

夹角，骶尾与髋部错开受力点；90度

侧卧反而将髋部顶成新的压点。半坐卧位床头抬高不逾

30度，防止身体下滑产生剪切力。综合技术熏洗之外，针灸协同体针取

阿是穴、足三里、三阴交，毫针刺之或温针灸，活血通络。耳针择

耳尖、肾上腺，埋针调节脏腑，助疮向愈。搬动、递送便盆，都须抬起而非拖拽——一个不经意的"拉"字，足以让几天的心血白费。并发症观察与护理防微杜渐，截断变证于萌芽紧盯感染与深部损伤信号，守住安全底线05感染信号，一处不漏感染，是压力性损伤最凶险的变证。它从不声张，常常由一处破损悄无声息地爬向全身。“痴呆、昏迷等无法自述的患者，护士是异常信号的唯一译码者。一班的疏忽，可能换来三天的高热。观察的密度，决定干预的速度。创面局部信号渗液由清稀转

脓稠，量骤然增多腐肉气味由淡转

臭创周由红润转为

紫暗

或肿胀发热均为菌毒壅盛的表现每日换药：俯身细看、近鼻轻嗅、以手背探温，三个动作缺一不可。全身表现信号白细胞与C反应蛋白

双双升高体温曲线

上扬神志更趋

嗜睡、食欲急转直下尿量

减少散落的记录拼起来，就是一张感染蔓延的路线图。比局部感染更致命的是全身失控——两类变证，处置逻辑截然相反，却都指向同一个字。败血症·全身失控细菌入血，齿轮一旦转动便进展迅猛当创面细菌突破防线进入血流，败血症的齿轮一旦转动，高热、寒战、感染性休克会接踵而至。前文所述「半数长期卧床者死于压疮继发感染」，deadline往往就在这里。深部组织损伤·隐蔽杀手皮肤完好之下，潜行「地下的塌方」皮肤表面完好，皮下却已缺血坏死，呈现紫红或栗色斑块，触之温度偏低或偏高、质地变硬。超声与红外成像能提前发现这种「地下的塌方」，让护士在下雨之前就看见乌云。早怀疑深部损伤立即解除压力，用无黏连敷料保护，严禁按摩。感染失控迹象及时上报，遵医嘱抗感染，必要时配合清创引流。压疮护理的成败，一半写在创面愈合的进度表上，另一半，写在那些被提前扑灭的变证里。败血症与深层陷落防变截断，三道关口防变之道，与其等危险露头再扑，不如把三道关口前移。守关口守得住，变证便无机可乘。这才是护理「治未病」的火候。一减压源头防线卸压于未溃之时。翻身、软枕、气垫床、30度侧卧，把压力从根源上卸掉，感染与深部损伤便失去滋生土壤。核心措施30

度侧卧二清创2025指南腐肉与焦痂是细菌的保护膜。先刮除生物膜再行消毒，如铲掉顽固污垢再喷清洁剂。老年体弱者取蚕食式、渐进式，不贪一次之功。操作次序先除生物膜·再行消毒三营养修复基石蛋白质、维生素C与锌是创面修复的三块基石。让机体自己有底气去愈合、去御邪。白蛋白目标35

g/L每日能量供给30~35

千卡/kg护理效果评价以数据说话，以疗效证道创面转归、证候积分、自理能力三维对照06创面由腐转新，肉眼可辨疗效评价·局部疗效最直接的证据在创面。经中西医结合换药与中药湿敷处理，21天创面已明显缩小，局部变化轨迹清晰浮现。局部向好只是答案的一半，另一半要回到全身去找。27肉芽变化气血两虚时，肉芽色淡如洗、缺乏木质补益后新生肉芽由苍白转向红活，颗粒细密、触之易出血是气血重新涌上创面的生动注脚苍白→红活01渗出转归渗出物由稀薄转稠厚、由量多转量少创周红肿消退、硬结软化均为炎症收敛的信号稀薄量多→稠厚量少02边界推进面积逐周缩小、潜行窦道逐渐闭合探针受阻于新生肉芽「堵上了」的手感，是任何量表都给不了的踏实窦道渐闭·边界内收03三组指标，交叉印证评价疗效最忌一叶障目，只看创面缩小便宣布大捷。本案至少得搬出

三组指标

交叉印证。指标维度干预前目标转归创面面积多处溃烂Ⅲ期以上缩小≥50%21天明显缩小Braden评分7分稳步回升随营养改善趋升证候积分气血两虚显下降≥30%疲乏面色渐缓三线齐动，疗效才算坐实1局部创面最直观的一组21天「明显缩小」这四个字背后，是肉芽、渗出、边界三条线索的同步转好。2Braden评分「治愈」之外的隐性胜利干预前

7分

的极值，随营养补充与体位管理到位，理当缓步爬升——评分回升，意味着再发风险在下降。3证候积分最中医的一组面色的渐进、气短的减轻、舌脉向和——看似与创面无涉的变化，恰恰是「扶正」见效的底层证据。三维一体的评价尺度个案护理的评价，本质上是一个

三维坐标系标创面维度量病之标面积、深度、渗出、腐肉占比，可测可记，是评价的

硬指标。本功能维度量人之本Braden评分、ADL评分、营养指标，回答的是"这具身体还有没有

自愈的余力"。根证候维度量病之根舌脉形色、气血虚实，是中医个案护理

独有的观察语言。三维并观·不被局部蒙蔽三维并观，才不会被局部的"看似好转"所蒙蔽。创面小了一圈，可白蛋白仍在

35g/L

之下、证候仍虚，这样的"好转"根基不稳，停药便可能反复。评价不能止于出院。延续护理中的创面复评、居家随访的评分复测，都是三维坐标的

延长线。评价的尽头评价的尽头，是下一次精准干预的

起点。护理难点与讨论直面困境，于反思中精进剖析护理瓶颈，沉淀一线临床经验07高龄与低蛋白的死结89

岁高龄29.8

g/L白蛋白贫血痴呆最难解开的扣，在创面之下的身体高龄意味着组织修复的生物学引擎已经降速：细胞分裂慢、胶原合成弱，创面愈合本就磕磕绊绊。低蛋白与贫血又釜底抽薪——修复所需的氨基酸与氧载体双双短缺，新生肉芽自然色淡而迟滞。痴呆再添一重：患者无法配合翻身，连进食量都难以稳定保障。死结的本质修复需求与修复能力之间的根本性错位——创面越深、需求越大，而身体越衰、供给越少。松动死结：营养优先1补足蛋白质，把修复原料先备齐2跟上能量，必要时行肠内营养支持3先办妥"有原料可修复"，外治药物才有用武之地“补得住本的个案，才谈得上收口。依从性缺失，延续断层院内端：依从性缺失会哭的患者还好办，难办的是不会哭、不配合的。痴呆状态下，患者对翻身、换药的抗拒常表现为

肢体僵硬与躁动，每一次体位变换都像一场小小的拉锯。依从性这一关，卡得护士与家属同时焦灼。居家端：延续断层更深的断层出现在院门之外。原案例中，患者居家自行以

碘伏换药一年余，创面不愈方来求治——这一细节本身就是一堂课。院内的翻身卡、气垫床、专科技能，换了居家场景便大打折扣，家属既缺专业手法，也缺持续照护的心气。个案护理的延长线个案护理的边界早已不限于病房。否则，院内的成果再漂亮，也难逃"回家即破功"的结局。出院前·手把手教学居家随访·创面复评门诊延续·换药衔接中西并用，边界与分寸这例个案走到深处，绕不开一个追问：中医到底做了什么，西医又做了什么，两者的边界在哪里。界这不是挑边站队，而是各归其位——西医管好「去腐」的框架，中医填实「生肌」的根基。边界清晰，方能相济而不相犯。个案护理的智慧，一半在技术的熟练，一半在这份边界感的清醒。西医之所长彻底清创、有效减压、抗感染、营养支持，这套现代护理的骨架，中医替代不了。把坏死的组织切掉、把压力卸掉，是压疮处理的硬道理——谁越过了这条线，谁就是拿患者的愈合开玩笑。彻底清创有效减压抗感染营养支持中医之所长辨证施护指向体质的调理，艾灸、外敷、熏洗、食疗，攻的是慢性难愈创面最让人头疼的「愈合缓慢」这一环。气血补起来了，清创后的创面才有肉芽可生。艾灸外敷熏洗食疗健康宣教（中医特色）治未病者，防患于未然饮食、起居、情志、功法四维宣教，延续居家照护08食为元气之基，辨证而食饮食调摄宣教饮食宣教最怕一句话打发——「多吃高蛋白」。话不错，却等于没说，须随证型而变、因人而调。吃进去的每一口，都是创面愈合的原料。原料对路，肉芽才长得出样子。调食之要，在于合证——吃对，才叫补气血两虚宜红枣、黄芪、当归炖汤，配瘦肉、蛋类、鲜蔬，以血肉有情之品扶正。湿热蕴结忌宜生冷油腻、辛辣发物一概忌口；宜

薏米、冬瓜、山药

健脾渗湿。肝肾阴虚宜润忌燥口干肤燥，宜润勿燥，忌辛温助火之物。进食方式，因人制宜食欲不振者

少量多餐，不强塞。吞咽有碍者调成糊状或行管饲，保证总热量不落空。蛋白质每日摄入目标依肾功能调整。1.5

克/每公斤·日肾功能正常者，蛋白质每日摄入可给到此目标上下。35治未病，把功夫做在前面宣教真正的