2026年慢性病综合防控政策题库及答案

2026年慢性病综合防控政策题库及答案一、单项选择题（共30题，每题1分）1.根据《健康中国行动（2019—2030年）》，到2030年，全面无烟法规保护的人口比例应达到多少以上？A.30%B.50%C.80%D.100%2.慢性病防治中长期规划（2017-2025年）提出，到2025年，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年下降多少？A.10%B.15%C.20%D.25%3.在国家基本公共卫生服务项目中，针对原发性高血压患者的管理服务要求是，每年至少提供多少次面对面随访？A.2次B.4次C.6次D.12次4.成年人正常的体质指数（BMI）范围是？A.18.5～23.9kg/m²B.18.5～24.9kg/m²C.24.0～27.9kg/m²D.<18.5kg/m²5.下列哪项不属于慢性病的主要共同危险因素？A.不合理膳食B.缺乏身体活动C.病原体感染D.吸烟6.根据《中国居民膳食指南（2022）》，推荐成年人每天摄入食盐量不超过多少克？A.5克B.6克C.8克D.10克7.慢性病的三级预防策略中，二级预防的主要措施是？A.健康促进B.早发现、早诊断、早治疗C.防止残疾D.康复治疗8.糖尿病诊断的标准中，空腹血糖水平是多少？A.≥6.1mmol/LB.≥7.0mmol/LC.≥11.1mmol/LD.≥5.6mmol/L9.在慢性病监测中，死因监测的根本目的是？A.计算发病率B.了解居民死亡水平及死因构成C.评价医疗质量D.统计出生率10.国家慢性病综合防控示范区建设要求，辖区范围内禁止发布什么广告？A.保健食品广告B.烟草广告C.医疗广告D.房地产广告11.高血压患者健康管理服务对象是？A.辖区内常住居民中诊断明确的原发性高血压患者B.辖区内所有高血压患者（包括继发性）C.辖区内35岁及以上原发性高血压患者D.辖区内户籍人口中的高血压患者12.计算BMI的公式是？A.BMI=B.BMI=C.BMI=D.BMI=13.慢阻肺（COPD）的最主要致病因素是？A.空气污染B.职业粉尘C.吸烟D.呼吸道感染14.肿瘤登记报告中，计算发病率的分子是？A.某年内新发生的病例数B.某年内现患病例数C.某年年初的病例数D.某年年末的病例数15.“三减三健”专项行动中的“三健”是指？A.健康心理、健康体重、健康骨骼B.健康口腔、健康体重、健康骨骼C.健康口腔、健康血压、健康血糖D.健康心理、健康血压、健康骨骼16.社区卫生服务机构在慢性病管理中的核心职能是？A.科研攻关B.治疗疑难杂症C.守门人和健康管理者D.药品研发17.根据《公共卫生服务规范》，对确诊的2型糖尿病患者，每年需提供几次免费空腹血糖检测？A.2次B.4次C.6次D.1次18.脑卒中最主要的独立危险因素是？A.糖尿病B.高血压C.高血脂D.吸烟19.WHO推荐的成人每日身体活动量是？A.中等强度运动至少30分钟，每周5天B.高强度运动至少60分钟，每周3天C.低强度运动至少60分钟，每周7天D.不做要求20.慢性病风险评估中，以下哪个指标常用于评估肥胖相关性心血管风险？A.舒张压B.腰围C.肺活量D.视力21.在慢性病防控中，“将健康融入所有政策”的含义是？A.仅由卫生部门制定健康政策B.所有政府部门在制定政策时都要考虑对健康的影响C.健康政策优先于经济政策D.取消所有非健康部门的政策制定权22.下列哪项属于慢性病的“第一级预防”？A.筛查高血压B.颈动脉斑块剥脱术C.接种乙肝疫苗（预防肝癌）D.脑卒中后的肢体康复23.慢性病综合防控示范区建设要求，社区卫生服务中心/乡镇卫生院设立什么科室，提供慢性病防控服务？A.专科病房B.全科医疗科或慢性病管理科C.急诊科D.检验科24.男性腰围超过多少厘米可判定为中心性肥胖？A.80cmB.85cmC.90cmD.95cm25.国家层面针对儿童青少年重点防控的慢性病相关危险因素主要是？A.饮酒B.吸烟C.近视、肥胖、脊柱侧弯D.熬夜26.下列关于肿瘤随访登记的描述，错误的是？A.需要覆盖全部户籍人口B.ICD-10是常用的编码标准C.只需要收集恶性肿瘤病例，良性肿瘤不需要D.需要进行主动与被动报告相结合27.心血管事件风险预测模型（如China-PAR）主要用于？A.诊断冠心病B.预测个体未来10年发生心血管病的概率C.测量血脂水平D.评估心功能分级28.慢性病患者自我管理的核心要素不包括？A.监测症状和指标B.药物管理C.完全依赖医生决策D.情绪管理29.《健康中国行动》提出的“合理膳食行动”中，建议每日食用油摄入量不超过多少克？A.20-25克B.25-30克C.30-35克D.35-40克30.在慢性病流行病学调查中，若要调查某地糖尿病的患病情况，最常用的指标是？A.发病率B.患病率C.病死率D.生存率二、多项选择题（共20题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.慢性病的主要特点包括？A.病因复杂，潜伏期长B.起病隐匿，病程长C.预后差，常伴有严重并发症D.可以完全治愈，不再复发2.我国慢性病防控策略体系主要包括哪些层面？A.政府主导B.部门协作C.动员社会D.全民参与3.属于心脑血管疾病主要危险因素的有？A.高血压B.血脂异常C.糖尿病D.超重与肥胖E.吸烟与饮酒4.基本公共卫生服务项目中，慢性病患者健康管理的考核指标包括？A.规范管理率B.管理人群血压/血糖控制率C.居民满意度D.医生收入增长率5.创建慢性病综合防控示范区的主要意义在于？A.探索慢性病防控工作新模式B.总结推广有效经验C.降低区域医疗成本D.提高居民健康水平6.下列关于高血压患者生活方式指导正确的有？A.减少钠盐摄入B.增加钾摄入C.控制体重D.戒烟限酒7.糖尿病的慢性并发症主要包括哪些大类？A.大血管病变（如冠心病、脑卒中）B.微血管病变（如视网膜病变、肾病）C.神经病变D.足病8.慢性病监测系统主要包括哪些子系统？A.死因监测B.慢病及危险因素监测C.肿瘤登记D.脑卒中与冠心病事件报告9.有效的控烟政策干预措施包括？A.提高烟草税B.禁止烟草广告促销赞助C.图形健康警示D.创建无烟环境10.慢性病筛查的主要目的在于？A.发现早期患者B.及时开展干预C.降低病死率D.彻底消灭病原体11.社区诊断通常包含哪些内容？A.社区人口学特征B.社区环境状况C.居民健康状况与慢性病患病情况D.社区卫生资源与服务能力E.居民主要危险因素分布12.职业人群慢性病防控的干预策略应侧重于？A.创建健康促进企业B.推行工间操C.提供健康食堂D.开展职业健康体检与慢病筛查13.属于“三高”共管的是？A.高血压B.高血糖C.高血脂D.高尿酸14.慢性病健康教育的常用传播策略包括？A.大众媒体宣传B.人际传播（讲座、咨询）C.新媒体传播（微信公众号、短视频）D.环境干预（宣传栏）15.影响慢性病健康管理依从性的因素包括？A.患者对疾病的认知B.药物的副作用C.医患关系D.医疗费用与医保报销政策16.老年慢性病管理中，跌倒风险评估应包含哪些内容？A.肌力与平衡能力B.既往跌倒史C.居家环境D.服用药物情况17.慢性病防控中，公共卫生机构（如疾控中心）的职责包括？A.制定规划与规范B.业务指导与培训C.监测与评价D.直接治疗所有患者18.关于全民健康生活方式行动，下列说法正确的是？A.自2007年启动B.第一阶段为“健康一二一”行动C.第二阶段为“三减三健”行动D.目前已停止实施19.癌症预防的三级预防措施中，一级预防包括？A.控烟B.限制饮酒C.疫苗接种（如HPV疫苗）D.癌症筛查（如低剂量螺旋CT）20.慢性病患者心理支持的主要方法有？A.认知行为疗法B.同伴支持小组C.危机干预D.药物治疗（必要时）三、判断题（共20题，每题1分）1.慢性非传染性疾病主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等。（）2.只要血压高就是高血压病，不需要在不同日测量确认。（）3.国家基本公共卫生服务项目是免费的，服务对象是全体常住居民。（）4.BMI≥28kg/m²判定为肥胖。（）5.糖尿病患者由于胰岛素分泌不足或作用缺陷，可以导致血糖升高，但不会引起蛋白质和脂肪代谢紊乱。（）6.慢性病防治单纯依靠医疗机构就能解决问题。（）7.所有的烟草制品（包括电子烟）都是有害健康的。（）8.脑卒中发病后，应立即将患者扶起喝水以缓解症状。（）9.肿瘤发病率的计算分母是当地年平均人口数。（）10.“健康中国2030”规划纲要提出，要构建公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系等八大体系。（）11.慢性病高危人群标准包括：血压高值、空腹血糖受损、血脂异常等。（）12.只有成年人才需要关注血脂水平，儿童不需要。（）13.医疗保险可以通过支付方式改革（如按人头付费）激励医疗机构开展慢性病管理。（）14.医疗卫生机构在开展诊疗服务时，必须执行首诊测血压制度。（）15.运动对于慢性病患者来说弊大于利，因为容易受伤。（）16.限盐勺是一种支持性环境工具，有助于居民控制盐摄入量。（）17.死因链的填写应遵循“根本死因”原则，即引起死亡的根本病理生理原因。（）18.慢阻肺是可以治愈的。（）19.心理健康是健康的重要组成部分，抑郁症属于精神疾病，不属于慢性病管理范畴。（）20.儿童肥胖会增加成年后患慢性病的风险。（）四、填空题（共20题，每空1分）1.慢性病全称是慢性___________，其特点是一旦发病即难以治愈。2.健康中国行动中，针对慢性病防控的重大专项行动有：老年健康促进行动、心脑血管疾病防治行动、癌症防治行动、慢性呼吸系统疾病防治行动和___________防治行动。3.高血压的分层管理依据包括血压水平和___________。4.18岁及以上成年人每日身体活动量至少应达到___________中等强度有氧运动。5.糖尿病典型的“三多一少”症状是指多饮、多食、多尿和___________。6.WHO建议的成人体质指数（BMI）正常范围是___________至24.9kg/m²。7.慢性病综合防控示范区建设评审中，要求辖区成年吸烟率逐年下降，并低于___________平均水平。8.死因登记报告卡中，I部分主要报告直接导致死亡的疾病或情况，以及___________。9.慢性病危险因素监测通常每___________年开展一次全国性大规模调查。10.脑卒中黄金救治时间窗通常在发病后___________小时内。11.肿瘤登记数据质量评价的重要指标包括MV%（病理诊断确诊比例）和DCO%（只有死亡医学证明书比例），DCO比例越___________（填高/低），质量越好。12.35岁及以上人群首诊测血压制度中，如果发现血压高于正常值，应建议患者在几日内复查___________次。13.2型糖尿病管理的血糖控制目标通常是：糖化血红蛋白（HbA1c）<___________%（一般人群）。14.慢性病防治坚持“___________”的策略，即以基层为重点。15.职业人群慢性病防控强调“___________”结合，将健康融入企业管理。16.计算某病患病率的公式是：某时点某病病例数÷同期观察人口数×___________。17.医疗机构-疾控中心-社区卫生服务机构的“___________”模式是慢性病管理的重要机制。18.我国针对35-64岁农村妇女开展的“两癌”筛查是指宫颈癌和___________筛查。19.高血压患者若伴有糖尿病，血压控制目标应更严格，一般应低于___________mmHg。20.在慢性病流行病学中，归因于某种危险因素的人群归因危险度百分比（PAR%）反映了如果消除该危险因素，发病率或死亡率可降低的___________。五、简答题（共10题，每题5分）1.简述《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》确定的到2025年的主要指标（至少列出4项）。2.简述高血压分级管理的内容。3.什么是慢性病的三级预防？请分别举例说明。4.在国家基本公共卫生服务中，对2型糖尿病患者的随访服务内容包括哪些？5.简述“将健康融入所有政策”在慢性病防控中的应用实例。6.列举至少5种常见的慢性病筛查技术方法。7.简述死因监测中“根本死因”的定义及判定原则。8.慢性病高危人群的界定标准是什么？9.社区在慢性病防控中的主要职能有哪些？10.简述控烟对降低慢性病负担的意义。六、论述题（共2题，每题10分）1.请结合实际，论述我国当前慢性病防控面临的挑战与机遇，并提出加强慢性病防控的政策建议。2.试述“医防融合”在慢性病管理中的重要性、实现路径及面临的困难。七、案例分析题（共3题，每题15分）案例一：某社区卫生服务中心负责辖区内5万居民的基本公共卫生服务。最近，中心对辖区内35岁以上居民进行了免费体检，筛查出1000名高血压患者和300名糖尿病患者。其中，部分患者同时患有高血压和糖尿病。目前中心只有5名全科医生，日常工作繁重，且居民对慢性病管理的依从性不高，很多人不规律服药，不改变生活习惯。问题：1.针对该社区筛查出的慢性病患者，应如何进行建档与分类管理？（5分）2.面对人力资源紧张的情况，社区卫生服务中心应采取哪些措施提高管理效率？（5分）3.如何提高患者的依从性？请设计具体的干预方案。（5分）案例二：某县（区）正在积极创建国家级慢性病综合防控示范区。在自查过程中发现，虽然医院和社区开展了慢病诊疗和随访，但政府各部门间的协作不够紧密，例如，城市规划部门很少考虑步行道和自行车道的建设；市场监管部门对学校周边的小食品店监管不力；体育局组织的体育活动很少邀请慢病患者参与。此外，该地区居民人均每日食盐摄入量为12克，远高于推荐标准。问题：1.根据创建示范区的标准，该县（区）在“支持性环境建设”方面存在哪些问题？（6分）2.作为卫生部门的技术指导单位（疾控中心），应如何协调多部门协作以解决上述问题？（4分）3.针对“高盐饮食”这一问题，请制定一套综合干预策略。（5分）案例三：张某，男，55岁，公司职员，身高175cm，体重90kg（BMI=29.4）。近日在单位组织的体检中，发现血压150/95mmHg，空腹血糖7.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L。张某有吸烟史20年，每天1包；饮食口味重，喜食油炸食品；平时工作压力大，极少运动。他有高血压家族史（父亲死于脑卒中）。问题：1.请对张某进行心血管疾病风险评估，并列出他存在的危险因素。（5分）2.根据现有信息，给出张某的健康管理处方（包括膳食、运动、控烟等方面）。（5分）3.简述对该类患者的随访监测频率和重点监测指标。（5分）答案及解析一、单项选择题1.C（解析：健康中国行动要求2030年全面无烟法规保护人口比例达到80%以上。）2.C（解析：规划提出2025年过早死亡率较2015年下降20%。）3.B（解析：国家基本公卫规范要求每年至少4次面对面随访。）4.A（解析：中国成年人BMI正常范围为18.5～23.9kg/m²。）5.C（解析：病原体感染主要导致传染病，慢性病主要是不良生活方式等引起。）6.A（解析：中国居民膳食指南2022建议每日食盐摄入不超过5克。）7.B（解析：二级预防即“三早”预防。）8.B（解析：空腹血糖≥7.0mmol/L为糖尿病诊断标准之一。）9.B（解析：死因监测直接目的是了解死因构成和水平。）10.B（解析：示范区建设要求全面禁止烟草广告。）11.A（解析：管理服务对象是辖区内常住确诊的原发性高血压患者。）12.C（解析：BMI=体重13.C（解析：吸烟是慢阻肺最主要致病因素。）14.A（解析：发病率计算分母是暴露人口，分子是新发病例。）15.B（解析：“三减三健”指减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼。）16.C（解析：社区是健康守门人。）17.B（解析：规范要求每年提供4次免费空腹血糖检测。）18.B（解析：高血压是脑卒中最重要的独立危险因素。）19.A（解析：WHO推荐中等强度运动至少30分钟，每周5天。）20.B（解析：腰围是评估中心性肥胖和心血管风险的指标。）21.B（解析：指所有政策制定都要考虑健康影响。）22.C（解析：接种乙肝疫苗属于病因预防，即一级预防。）23.B（解析：需设立全科医疗科或慢病科。）24.C（解析：男性腰围≥90cm为中心性肥胖。）25.C（解析：青少年重点防控近视、肥胖和脊柱侧弯。）26.C（解析：肿瘤登记通常也关注部分中枢神经系统良性肿瘤，且部分良性也有登记意义，选项C表述过于绝对，但一般题库中指恶性肿瘤为主，此处选C相对最符合常规题库干扰项设计，但需注意实际工作中良性脑瘤也需登记，但在基础考试中通常强调恶性。若按常规理解，选C。）27.B（解析：China-PAR用于预测10年风险。）28.C（解析：自我管理强调患者主动参与，而非完全依赖。）29.B（解析：建议每日油摄入25-30克。）30.B（解析：调查时点患病情况用患病率。）二、多项选择题1.ABC（解析：慢性病通常难以治愈，需长期管理。）2.ABCD（解析：慢性病防控体系包含四个层面。）3.ABCDE（解析：均为主要危险因素。）4.ABC（解析：医生收入增长率不是考核指标。）5.ABD（解析：示范区的意义在于探索、推广和提高健康水平。）6.ABCD（解析：均为高血压生活方式干预措施。）7.ABCD（解析：涵盖了糖尿病的主要并发症类型。）8.ABCD（解析：四大监测系统共同构成慢病监测网络。）9.ABCD（解析：均为MPOWER策略中的控烟措施。）10.ABC（解析：筛查旨在早发现、早干预，不能彻底消灭病原体（针对慢病无病原体）。）11.ABCDE（解析：社区诊断涵盖全方位内容。）12.ABCD（解析：针对职业人群的综合干预。）13.ABC（解析：通常指高血压、高血糖、高血脂。高尿酸也常被纳入，但经典三高为ABC。）14.ABCD（解析：均为常用的健康教育策略。）15.ABCD（解析：多重因素影响依从性。）16.ABCD（解析：跌倒风险评估需综合考量。）17.ABC（解析：疾控不负责直接治疗所有患者，主要负责公卫职能。）18.ABC（解析：D错误，目前仍在持续深化。）19.ABC（解析：筛查属于二级预防。）20.ABCD（解析：综合的心理支持方法。）三、判断题1.√2.×（需非同日三次测量。）3.√4.√（中国标准BMI≥28为肥胖。）5.×（也会引起代谢紊乱。）6.×（需要多部门协作。）7.√8.×（应平卧，避免移动喂水，防误吸。）9.√10.√11.√12.×（儿童期血脂异常同样需要关注。）13.√14.√15.×（科学运动有益。）16.√17.√18.×（慢阻肺不可治愈，可治疗。）19.×（心理健康在慢病管理中非常重要，且抑郁症是慢病的一种。）20.√四、填空题1.非传染性疾病2.糖尿病3.心血管风险水平（或伴随疾病/靶器官损害）4.150分钟5.体重减少（或消瘦）6.18.57.全国8.导致这一死亡的疾病或情况（或中介原因）9.3-510.4.5（或3-6）11.低12.213.7.014.预防为主、重心下沉15.健康与企业16.100%(或K)17.医防融合18.乳腺癌19.130/8020.比例（或程度）五、简答题1.答：（1）心脑血管疾病死亡率下降10%；（2）总体癌症5年生存率提高10%；（3）70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率下降10%；（4）40岁以上居民肺功能检测率不低于25%；（5）高血压患者管理人数稳步提高，规范管理率达到70%以上；（6）糖尿病患者管理人数稳步提高，规范管理率达到70%以上；（7）居民健康素养水平达到25%以上；（8）经常参加体育锻炼的人数达到4亿以上等。（任选4项）2.答：根据血压分级（1级、2级、3级）和心血管风险水平（低危、中危、高危、很高危）进行管理。（1）一级高血压（低危/中危）：定期随访，进行生活方式干预为主，必要时药物治疗。（2）二级及以上高血压或高危/很高危患者：立即开始药物治疗，并加强随访频率。（3）随访频率：低危/中危者每3个月随访1次，高危/很高危者每月随访1次（根据具体规范）。3.答：（1）一级预防：病因预防，防止发病。例如：控烟、限盐、推广健康生活方式。（2）二级预防：早发现、早诊断、早治疗。例如：35岁以上首诊测血压、癌症筛查。（3）三级预防：防残疾、防复发、提高生活质量。例如：脑卒中康复治疗、糖尿病并发症管理。4.答：（1）测量空腹血糖和血压；（2）询问症状（多饮、多食、多尿、视力模糊等）；（3）询问生活方式（吸烟、饮酒、运动、饮食）；（4）询问服药情况及依从性；（5）进行体格检查（足背动脉搏动、BMI等）；（6）进行分类干预（调整药物、转诊等）；（7）进行有针对性的健康教育。5.答：例如：城市规划部门在建设社区时，规划建设足够的运动场所和步行道（营造支持性环境）；农业部门推广低钠盐和健康农产品；教育部门保证学生体育活动时间；税务部门提高烟草和含糖饮料税收。6.答：（1）测量血压（筛查高血压）；（2）测量空腹血糖/糖化血红蛋白（筛查糖尿病）；（3）测量血脂（筛查血脂异常）；（4）低剂量螺旋CT（筛查肺癌）；（5）乳腺超声/钼靶（筛查乳腺癌）；（6）宫颈涂片/HPV检测（筛查宫颈癌）；（7）肺功能检测（筛查慢阻肺）。7.答：根本死因是指“（a）直接导致死亡的一系列病态情况中最早的那个疾病或损伤，或者（b）造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”。判定原则：应用ICD规则，寻找最早的原发原因，避免死因链中断或错误描述。8.答：满足以下任一项者：（1）收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；（2）空腹血糖受损（6.1≤FBG<7.0mmol/L）或糖耐量受损（2小时血糖7.8≤OGTT<11.1mmol/L）；（3）血清总胆固醇边缘升高（5.2≤TC<6.2mmol/L）或甘油三酯边缘升高（1.7≤TG<2.3mmol/L）；（4）中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）；（5）现在吸烟者。9.答：（1）建立居民健康档案，开展慢病筛查；（2）对确诊慢病患者进行规范化随访管理；（3）开展健康教育和健康促进；（4）实施高危人群干预；（5）开展死因监测和慢病报告；（6）提供康复指导。10.答：吸烟是导致肺癌、慢阻肺、心脑血管疾病等多种慢性病的独立危险因素。控烟能显著降低这些疾病的发病率和死亡率，减少医疗费用支出，提高人群期望寿命和生活质量，是实现健康中国目标的重要干预手段。六、论述题1.答：挑战：（1）人口老龄化加剧，慢性病患病人数持续增加；（2）吸烟、肥胖、不合理膳食等危险因素流行水平仍较高；（3）医疗资源分布不均，基层服务能力薄弱；（4）医保支付方式尚不完全支持慢病长期管理；（5）居民健康素养有待提高，自我管理能力不足。机遇：（1）“健康中国”上升为国家战略，政府高度重视；（2）互联网+医疗、大数据技术为慢病管理提供新手段；（3）分级诊疗制度逐步完善，基层作用凸显；（4）居民健康需求日益增长。建议：（1）强化政府主导，健全多部门协作机制；（2）加大财政投入，加强基层医疗卫生机构能力建设；（3）推进“医防融合”，优化防治服务流程；（4）利用信息化手段，发展智慧健康管理；（5）深入开展健康教育和健康促进，提升全民健康素养。2.答：重要性：医防融合解决了临床医疗与公共卫生脱节的问题。单纯临床治疗只关注疾病本身，忽视预防；单纯公卫缺乏治疗手段。二者融合能实现全链条健康管理，提高防控效果，降低医疗成本。实现路径：（1）机构融合：鼓励医疗机构设立公卫科，或全科医生与公卫医师共同组建团队。（2）服务融合：在诊疗过程中嵌入公卫服务（如首诊测压、慢病随访）；在公卫服务中发现患者及时转诊。（3）信息融合：打通医院HIS与公卫系统，实现数据共享。（4）考核融合：将慢病管理效果纳入医生绩效考核。困难：（1）医生分工明确，跨学科协作机制不健全；（2）医疗系统重治轻防，激励机制导向不足；（3）信息壁垒依然存在，数据互通困难；（4）复合型人才缺乏。七、案例分析题案例一答案：1.建档与分类：为所有确诊患者建立健康档案。根据血压/血糖控制水平、并发